氣流阻塞性疾病的機械通氣

1、氣流阻塞性疾病的機械通氣治療,岳陽市二人民醫(yī)院,常見疾?。?哮喘 COPD腫瘤（肺內(nèi)/肺外）異物阻塞、窒息特點：呼吸道狹窄或阻塞，使氣道阻力增加所致的通氣障礙。,呼吸機=電子打氣筒,正壓通氣（帶電腦的簡易呼吸器）主要改善肺通氣，本質(zhì)上“通氣機”暫時的支持手段不能替代原發(fā)病的治療不能解決所有的呼吸問題使用不當造成相關危害,病例,男性，中青年，農(nóng)民工。 突發(fā)喘憋2小時。2小時前聞異味氣體誘發(fā)，自噴萬托林3次

2、無效。呼叫救護車送院。 既往有哮喘病史。平時偶有發(fā)作。初步判斷： 端坐位，淡漠，極度喘憋，大汗，吐字困難。 BP200/110mmHg，HR156bpm，SpO2 80% 雙肺滿布哮鳴音，呼氣明顯延長，呼吸音偏低。 考慮：重癥哮喘,處理：,按急診緊急氣道處理流程面罩給氧快速誘導經(jīng)口氣道插管機械通氣FiO2 100% R 12bpm PEEP 4c

3、mH2O Vt400ml,急診氣道管理,插管前血氣：PH7.01 PCO2 82mmHg PO2 73mmHg通氣20分鐘后：PH7.26 PCO2 56.4mmHg PO2 186mmHg生命體征：BP 95/65mmHg HR 126bpm SpO2 100%調(diào)FiO2為70%，NS擴容后：BP 115/60mmHg HR 110bpm SpO2 98%,患者病情符合轉(zhuǎn)運條件,予簡易呼吸器轉(zhuǎn)運至RICU路途約10分鐘轉(zhuǎn)運途

4、中出現(xiàn)血壓下降，并血氧下降BP 70/50mmHg HR 170bpm SpO2 79%,急劇惡化,加強簡易呼吸器給氧病情無好轉(zhuǎn)患者出現(xiàn)心臟驟停，予CPR！放棄回家，死亡。 Why?,重癥哮喘的病理特點,支氣管平滑肌痙攣支氣管粘膜腫脹氣道粘膜分泌物增多 共同導致了：氣道狹窄！,病理生理學改變,肺過度通氣V/Q失調(diào)氣道高反應性,氣管插管指征,呼吸減慢

5、或停止進行性衰竭意識變差靜寂肺純氧面罩下SpO2＜90%或PH＜7.2PaCO2每小時上升5mmHgNIPPV無效或配合不佳,宜早不宜遲猶豫不決時，正確的抉擇是“插”根據(jù)血氣分析判斷上機常常是滯后的,途徑,經(jīng)口大口徑氣管導管 7.5 8.0 8.5按困難氣道處理,插管前預處理,鎮(zhèn)靜：丙泊酚，咪達唑侖鎮(zhèn)痛：芬太尼，嗎啡肌松：氯化琥珀酰膽堿，羅庫溴銨擴容，預氧合,通氣模式,VCPS 輕患者，很少使用PC A/C

6、 SIMV？,參數(shù)設置原則,減少肺過度通氣保護性肺通氣避免氣道高壓（平臺壓）,參數(shù)設置策略,低潮氣量（低分鐘通氣量）低呼吸頻率零或低PEEP（0-5mmH2O）高吸氣流速縮短吸氣時間延長呼氣時間（I：E=1：3-5）容許一定量的高碳酸血證,初始設定,其他綜合治療,激素：吸入/口服/靜脈茶堿β2激動劑膽堿能阻斷劑白三烯拮抗劑鎮(zhèn)靜/肌松/抗感染/補液/祛痰等,COPD和哮喘的相同點,氣道慢性炎癥氣道高反應性氣道重

7、塑 都導致了“氣流阻塞”的共同后果,病理生理學區(qū)別,兩者總結(jié),相同點：阻塞性肺過度通氣不同點,機械通氣差別,最佳PEEP選擇方法,經(jīng)驗值：6-10mmH2O測量PEEPi：取80%VC模式下逐步提高PEEP，觀察Pplat變化，開始出現(xiàn)明顯升高前的PEEP即為最佳最合理辦法：PC模式下逐步提高PEEP，觀察Vt變化，開始出現(xiàn)Vt減少前的PEEP即為最佳,哮喘慢阻肺重疊綜合癥（

8、ACOS）,占氣道阻塞性疾病的20%各項特征居兩者之間缺乏循證醫(yī)學證據(jù)機械通氣參數(shù)設置應根據(jù)具體病理生理學偏向來靈活掌握,為什么突然出現(xiàn)致死性的低血壓？,氣胸？誘發(fā)心梗？鎮(zhèn)靜/低血容量？胸腔高負壓的突然消失？,肺過度通氣產(chǎn)生PEEPi（最常見！）,處理：1.快速補液2.脫離呼吸機30-60s，血壓會立即上升，嚴密監(jiān)測SpO23.當?shù)脱獕簩嚅_呼吸機無反應時應考慮張力性氣胸的存在4.監(jiān)測：胸廓/肺部查體，Pplat動態(tài)