妊娠期甲狀腺疾病的診治

1、妊娠期甲狀腺疾病的診治——常見臨床問題的解答及案例分析北京大學(xué)人民醫(yī)院產(chǎn)科 王雁 2018.5.22,指南的更新,胎兒甲狀腺的發(fā)育,甲狀腺相關(guān)物質(zhì)的胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)---甲狀腺素,鈉-碘轉(zhuǎn)運(yùn)體（NIS）介導(dǎo)的主動轉(zhuǎn)運(yùn)過程依賴Na+-K+-ATP酶產(chǎn)生的Na+電化學(xué)梯度做為驅(qū)動轉(zhuǎn)運(yùn)溶質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)基因位于19號染色體，含15個外顯子和14個內(nèi)含子如果母體碘攝入過多，會導(dǎo)致胎兒體內(nèi)碘過多，從而抑制胎兒甲狀腺的發(fā)育,甲狀腺相關(guān)

2、物質(zhì)的胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)---碘,孕中期開始，母體的IgG類抗體通過胎盤Fc受體完成胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)TPOAb TgAb TRAb---IgGTPOAb TgAb通常不會影響胎兒或新生兒的甲狀腺功能TRAb可能是混合型抗體（刺激性+抑制性），對胎兒的影響更復(fù)雜，可能導(dǎo)致胎兒及新生兒發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減低,甲狀腺相關(guān)物質(zhì)的胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)---免疫球蛋白,丙硫氧嘧啶（PTU，嚴(yán)重肝損傷風(fēng)險，包括肝衰竭和死亡） 甲巰咪唑（MMI，致畸風(fēng)險）

3、都可以通過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)量與藥物濃度有關(guān)孕晚期二者的胎盤通過率相近孕早期胎盤通過率尚不清楚T1優(yōu)先選擇PTU，MMI為二線選擇T2/3優(yōu)先選擇MMI哺乳期優(yōu)先選擇MMI，PTU為二線選擇，20~30mg/d是安全的，哺乳后服用,甲狀腺相關(guān)物質(zhì)的胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)---抗甲狀腺藥物,母體甲狀腺疾病對胎兒的影響和治療,MMI和PTU均可引起出生缺陷，缺陷譜不同MMI導(dǎo)致的出生缺陷更嚴(yán)重PTU7.98%，MMI9.

4、12%，無ATD暴露者5.7%皮膚發(fā)育不全、臍膨出、腹裂、食道閉鎖、膽道閉鎖、面部畸形、腎發(fā)育不全等時間窗主要在孕6周~10周，因此，為減少M(fèi)MI的致畸作用，建議在孕6周前停用該藥,母體甲狀腺疾病對胎兒的影響及治療---ATD,大多數(shù)是有母體的TRAb轉(zhuǎn)運(yùn)到胎兒引起的，見于1%~2%的Graves病孕婦因受TRAb和ATD的雙重影響，新生兒是否發(fā)生甲亢和甲亢發(fā)生的時間有所不同通常新生兒Graves病要到生后第1周末才會出

5、現(xiàn)（ATD已經(jīng)從新生兒循環(huán)中清除，而TRAb尚未清除），也可能會延遲出現(xiàn)，有必要對高風(fēng)險嬰兒進(jìn)行嚴(yán)密隨訪，通常持續(xù)時間為1~3個月，也可能更長。常規(guī)治療方法是PTU5~10mg/kg.d，許多兒科內(nèi)分泌專家改用MMI0.5~1mg/kg.d,母體甲狀腺疾病對新生兒的影響及治療---新生兒甲亢,分為持續(xù)性甲低 暫時性甲低母體甲狀腺疾病導(dǎo)致的新生兒甲低往往是暫時性的主要由ATD和抑制性TRAb引起，后者誘導(dǎo)的新生兒甲低較為少見

6、TRAb半衰期1~2周，抗體誘導(dǎo)的甲低通常持續(xù)3個月一經(jīng)診斷應(yīng)立即治療，左旋甲狀腺素,母體甲狀腺疾病對新生兒的影響及治療---新生兒甲低,減少母體甲狀腺疾病對胎兒及新生兒的影響,易混淆的幾個臨床問題,一、妊娠期特異血清甲狀腺功能指標(biāo)參考值,要充分考慮不同種族、人群妊娠期TSH和FT4參考值范圍的差異，以及不同藥盒的檢測結(jié)果變異性較大,有研究發(fā)現(xiàn)，TSH在中國妊娠早期婦女中的上限為4~5mU/L，妊娠中晚期還有一定的升高目前未能

7、提供絕對唯一的參考值可以明確的是中國人在正常妊娠期TSH水平比西方人高，不能將TSH2.5~3mU/L做為正常上限值切點(diǎn),Yan Y,Dong Z,Dong L,et al.Trimester and method specific reference intervals for thyroid tests in pregnant Chinese women:methodology,euthyroid definition and

8、iodine status can influence the setting of reference intervals.Clin Endocrinol(Oxf),2011,74(2)262~269.,二、妊娠期補(bǔ)碘,2018.5.15由中華醫(yī)學(xué)會地方病學(xué)分會、中國營養(yǎng)學(xué)會和中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會共同制定并頒布了首部《中國居民補(bǔ)碘指南》,2005年調(diào)查結(jié)果分布在天津、河北、山東、江蘇、安徽、河南、山西等省市的110個縣、市、區(qū)

9、供應(yīng)未加碘食鹽，改水,水源性高碘地區(qū),甲狀腺疾病患者補(bǔ)碘,特需人群,妊娠期婦女尿碘適宜界限值的研究,來自CDC的研究,研究背景WHO推薦使用孕婦尿碘中位數(shù)評估一個地區(qū)孕婦碘營養(yǎng)狀況標(biāo)準(zhǔn)為150~250ug/L我國超過50%的省份孕婦尿碘中位數(shù)未達(dá)標(biāo)孕婦尿碘中位數(shù)≥150ug/L的國際標(biāo)準(zhǔn)是否符合我國實(shí)際情況，值得探討研究對象尿碘濃度低于150ug/L，TSH低于2.5，TgAb、TPOAb陰性的健康孕婦孕期全程食用碘鹽

10、,研究結(jié)果膳食總碘攝入量中位數(shù)231.17ug/d，達(dá)到中國居民膳食碘攝入量的推薦值230ug/d該孕婦群體在整個孕期基本處于碘代謝正平衡狀態(tài)新生兒甲狀腺功能均正常研究結(jié)論WHO推薦的孕婦尿碘中位數(shù)≥150ug/L的標(biāo)準(zhǔn)可能并不適合我國實(shí)際情況做為孕婦碘營養(yǎng)狀況評價的指標(biāo)，我國妊娠期婦女尿碘適宜中位數(shù)可能為110~130ug/L范圍內(nèi)具體范圍還有待進(jìn)一步驗(yàn)證,碘鹽20~30ug/g推薦6g/day，實(shí)際20g/day

11、實(shí)際由食鹽中碘攝入量120~180ug/day或400~600ug/day中國居民膳食碘攝入量的推薦值230ug/d,,多種維生素中碘含量,病例分析,30歲女性，妊娠26周，因心慌就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，EKG 提示竇性心動過速，甲功結(jié)果如下：,既往史和家族史無特殊查體：P 104次/分，無突眼，無手顫，甲狀腺 I 度大，質(zhì)軟，無觸痛診斷：甲亢，建議服用抗甲狀腺藥物治療,甲亢 Yes or No？Why？,病例1,妊娠期甲狀腺功能的

12、生理變化應(yīng)使用妊娠特異性甲狀腺功能指標(biāo)評估目前妊娠期間甲功的推薦衡量指標(biāo)是TSH和FT4妊娠期甲亢綜合癥和妊娠Graves病鑒別：TRAb亞臨床甲亢(TRAb無明顯升高) 通常不需治療臨床甲亢的治療以FT4為目標(biāo)調(diào)整,甲亢 No！檢查TRAb &FT4,病例2,29歲女性，甲減優(yōu)甲樂替代治療中，妊娠期間甲功檢測結(jié)果如下：,34周時胎兒心動過速，超聲提示胎兒甲狀腺腫大，發(fā)生胎死宮內(nèi),Why？,母親甲減的原因：Graves