氣道管理與vap預(yù)防

1、山東省千佛山醫(yī)院 張淑香,氣道管理與VAP預(yù)防,意外停電怎么辦？,應(yīng)用呼吸機過程中，若突然停電，護士應(yīng)如何處理？應(yīng)急預(yù)案演練先看呼吸機是否正常運行？BPS電源黑屏，迅速將人工氣道與呼吸機分離。無自主呼吸者，立即給予簡易呼吸器輔助通氣。床邊一機一個，有自主呼吸者，應(yīng)立即給予吸氧。夜間，應(yīng)急燈緊急呼叫醫(yī)生。護士不能離開病人,BPS電源30分-2h只供電給主機和圖形用戶界面不給壓縮機和濕化器供電，吸純氧盡快恢復(fù)供電

2、,突然停氧怎么辦？,檢查氧氣壓力，0.3－0.4MPa，氧氣筒要用減壓表，保護呼吸機壓力傳感器簡易呼吸器接氧氣筒加壓呼吸,空氣,氧氣,,負壓,突然停氧怎么辦？,2024/3/14,6,呼吸環(huán)路的管理,呼吸機管路可每周更換一次,若有污染應(yīng)即刻更換。管路中冷凝水應(yīng)及時清除(B級推薦)集水杯應(yīng)垂直向下，位于管路最低處呼吸回路低于氣管插管口，防止冷凝水倒流至氣管插管或呼吸機內(nèi)。冷凝水細菌濃度高達2*105cFu/ml翻身注意什么？

3、,呼吸機及附件的消毒,呼出閥（外置) 一定終末高壓消毒,呼末端安裝細菌過濾器則不需消毒。壓縮機和主機的外露空氣過濾網(wǎng)24～72h清洗除塵。封閉的一月清洗一次，空壓機每5000-10000h維護保養(yǎng)。空壓機的過濾器每250小時清洗，干燥后應(yīng)用，或吸塵器、吹風(fēng)機吹塵機身與臺面清水或酒精軟布每日去除污物與塵埃,,,,,呼末端安裝細菌過濾器則不需消毒,呼出閥,→,,,送氣口呼出氣口安裝細菌過濾器保護病人＆醫(yī)務(wù)人員,,,封閉的空氣過濾網(wǎng)

4、,開放的空氣過濾網(wǎng),機械通氣的分類,無創(chuàng)通氣：面罩或鼻罩  適用于神志清楚、有咳痰能力、能合作的患者，如COPD，打鼾（呼吸睡眠暫停綜合征）有創(chuàng)通氣：建立人工氣道氣管插管（經(jīng)口插管，急救首選 ；經(jīng)鼻插管）與經(jīng)鼻插管相比,經(jīng)口插管VAP發(fā)生率較低氣管切開短期內(nèi)不能撤機者盡早氣管切開(C級推薦,人工氣道管理,人工氣道的建立人工氣道的維護人工氣道的撤離,固定,VAP預(yù)防,溫濕化,凈化,氣囊

5、管理,氣管插管雙固定，膠布“X”形先和牙墊或口咽通氣道固定，再用繃帶固定耳后，或用固定支架記錄插入的深度，經(jīng)口插管距門齒22～26cm，兒童=年齡/2+12；鼻插管距外鼻孔測量；比口插管增加2～3cm；嚴格交接班，末端隆突上2～3cm每日沖洗口腔更換膠布或在膠布松動時更換，并時時檢查導(dǎo)管有無移位；病人雙手約束，以防自行拔管。,氣管插管固定,經(jīng)口氣管插管固定,無牙的老人或小兒，可不放牙墊，固定于一側(cè)口角，左右更換,2024/3/

6、14,18,危重病人床前有三寶：面罩氣囊通氣道,氣道切開固定,氣管切開，固定套管的布帶應(yīng)打外科結(jié)，松緊以容一指為宜；布帶不宜太細以免勒傷頸部皮膚，墊紗布，每日檢查松緊度并及時更換污帶。太松患者劇烈咳嗽、活動時,極易使導(dǎo)管脫出氣管。搬動病人或變換病人體位時尤應(yīng)防止導(dǎo)管移位。翻身應(yīng)先將使呼吸機管路脫開支撐臂以免導(dǎo)管被牽拉脫出。 頭略后仰位,氣道切開固定適當(dāng)約束，鎮(zhèn)靜防止意外拔管,氣道管理與鎮(zhèn)靜,2006鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指南鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)

7、靜治療應(yīng)為ICU治療的重要組成部分。力月西50mg+NS50ml,3-5mgiv,根據(jù)評分3-5mg/h持續(xù)泵入。注意有人工氣道對接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實施每日喚醒制度（A級）,避免鎮(zhèn)靜過深或過淺Q2～4h評分：SAS評分3～4分每日喚醒,意外脫管怎么辦？緊急?。?！,準確判斷，迅速處理；要鎮(zhèn)靜表現(xiàn)為SO2下降、呼吸機氣道峰壓報警，紫紺，呼吸困難，雙肺呼吸音減弱或消失。如導(dǎo)管滑至氣管切開處皮下組織，頸面部迅速皮下氣腫。氣

8、管插管立即將導(dǎo)管拔除，無自主呼吸者，面罩加壓人工呼吸，緊急口腔氣管再插管，有自主呼吸者給氧氣吸入，密切觀察病情變化。氣管切開患者，如局部已形成竇道，重新置管。若竇道未形成，先面罩加壓人工呼吸，緊急口腔氣管插管，插管深度應(yīng)超過氣管切開切口處。,人工氣道管理,人工氣道的建立人工氣道的維護人工氣道的撤離,固定,VAP預(yù)防,溫濕化,凈化,氣囊管理,人工氣道的溫濕化,為什么需要,呼吸機氣體或氧氣，干燥

9、 4%,2024/3/14,25,人工氣道濕化方法,主動加溫濕化：呼吸機加溫濕化器被動濕化：人工鼻霧化加濕：氧氣霧化，超聲霧化氣道內(nèi)推注或滴注？指南不建議,2024/3/14,26,,主動濕化,2024/3/14,28,呼吸機主動濕化裝置,加熱裝置與濕化罐和為一體，水容器內(nèi)放入加熱桿。濕化罐與加熱盤分開，燈芯式濕化器，去掉鋁芯 罐內(nèi)溫度達到60-80℃才能保證送入氣道的溫度在37℃，在吸氣或呼氣回路里放置一條加熱絲，在濕化

10、罐出口和氣道開口處各放置一個溫度傳感器。,呼吸機主動加溫濕化,濕化效果受吸入氣量、氣水接觸面積 、蒸餾水位線與滴注速度、呼吸回路長短、室溫的影響。濕化罐內(nèi)滅菌蒸餾水位適宜,持續(xù)滴注添加，減少污染。開關(guān)勿忘打開。蒸發(fā)器刻度盤上的數(shù)字1~9并非溫度，而是加溫程度。3~5檔（1燈）可使吸入氣口溫度30~32 ℃ ，相對濕度達75% ，5~7 （2燈）檔約 32～35℃，7~9檔（3燈） 35 ~37℃ ，冷凝水相當(dāng)多， 影響氣道順應(yīng)性

11、加熱導(dǎo)線型濕化器：吸入氣口溫度37℃ ，相對濕度100%指南要求：37℃，相對濕度100%，含水量44mg/L。,2024/3/14,30,被動濕化(人工鼻）,利用呼出氣的熱量與水份來加溫加濕吸入氣體，代替呼吸機加溫濕化裝置。溫度35 ℃，濕度95%，可保持遠端呼吸機管路的清潔不需傾倒冷凝水和消毒濕化罐，減少污染24-48小時更換.污染及時更換，適用于短期通氣患者或由呼吸道傳染病的患者，,2024/3/14,32,霧化加濕,

12、呼吸機霧化和霧化器霧化原理:利用超聲或壓縮機將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮于吸入氣流中一起進入氣道達到濕化目的,沒有氣道加溫功能。2-5um直徑的霧滴大部分沉積在小氣道內(nèi)，引起病人氧和下降，低溫引起氣道痙攣用小霧量、短時間、間歇霧化法, 每2～4h霧化5 ～ 10min。主要用于藥物治療,2024/3/14,33,氧氣霧化,利用射流原理將藥液撞擊成微小霧粒，1~3um，流速0.2~0.3 ml/min，氧氣流率5－6升/分。藥液直接

13、霧化，一人一用，減少交叉感染。應(yīng)用于脫機未拔出人工氣道的濕化,2024/3/14,34,脫機未拔出人工氣道的濕化,2024/3/14,35,脫機未拔出人工氣道的濕化,2024/3/14,36,濕化與霧化的比較,2024/3/14,37,呼吸機濕化效果的判斷,Richard 建議通過觀察Y管與氣管插管之間軟管的冷凝水情況來判斷，可分為6級：1.干燥、2.潮濕、3.潮濕并有很少液滴、4.潮濕有液滴、5.潮濕較多液滴、6.有水流間接

14、指標評估:如管路堵塞的次數(shù)，吸痰的次數(shù)、分泌物的稀稠、氣管內(nèi)滴液的量，濕化罐內(nèi)蒸餾水的消耗量等。,2024/3/14,38,濕化適度標準,痰液的粘稠程度 Ⅲ度分法Ⅰ度：如米湯或泡沫樣,吸痰后,玻璃接頭壁上無痰液滯留。提示要適當(dāng)減少氣道濕化Ⅱ度：吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁易被水沖洗干凈。此表示氣道濕化較滿意Ⅲ度：痰液外觀明顯黏稠,常呈黃色,吸痰管常因負壓過大而塌陷,玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液,且不易被水沖凈，提示氣道濕化嚴

15、重不足,或伴有機體脫水，需加強氣道濕化,必要時加大輸液量。,2024/3/14,39,氣管內(nèi)直接滴注,缺點6個RCT表明吸痰前滴入生理鹽水濕化，可使病人血氧吸痰后短期內(nèi)明顯下降 ，推薦肺部感染患者不用）建議機械通氣時應(yīng)在管路中應(yīng)用氣道濕化裝置,不推薦在吸痰前常規(guī)進行生理鹽水濕化,2024/3/14,40,人工氣道管理,人工氣道的建立人工氣道的維護人工氣道的撤離,固定,VAP預(yù)防,溫濕化,凈化,氣囊管

16、理,2024/3/14,42,氣道的凈化,“動員”分泌物松解分泌物并將之移動到上氣道“清除”分泌物把移動到上氣道的分泌物清除出肺部 輔助咳嗽技術(shù)和吸引技術(shù),2024/3/14,43,分泌物“動員”技術(shù),包括咳嗽、拍背、震顫、體位引流、吸引、縮唇腹式呼吸練習(xí)等方法.叩拍法 (percussion)原理：一般認為叩拍力可通過胸壁傳到氣道，將支氣管壁上的分泌物松解，然后隨病人咳嗽排出體外或吸出?；颊邆?cè)臥,護士手呈空心掌,從肺

17、底由外向內(nèi)、由下向上拍背,左右側(cè)臥位各1次肋緣下雙手交替扣擊操作,每側(cè)5-10分鐘左右,頻率1-2次每秒,2-3次/日.,2024/3/14,44,分泌物“動員”技術(shù),震動排痰機機理:”抖開”肺泡患者半臥、側(cè)臥或仰臥位, 每側(cè)叩擊時間5-10min/次,3-4次/ｄ，頻率10-30圈/s（CPS）。,2024/3/14,45,手動輔助咳嗽,2024/3/14,46,機械性吸-呼氣技術(shù) (MI-E),模仿咳嗽，向氣道內(nèi)正壓送氣（吸氣

18、）后，使患者肺部充分膨脹快速切換至負壓（呼氣），產(chǎn)生替代正常咳嗽的峰流速能連接面罩、氣管插管/氣切套管,Cough Assist,2024/3/14,47,清除分泌物--氣道吸引技術(shù),吸痰前評估 ：定時聽診,按需吸痰安全吸痰，吸痰前后給純氧密閉吸痰：不要斷開呼吸機無菌吸痰：“待氣管如血管”淺度吸引代替深度吸引吸引時間小于15s吸痰管內(nèi)徑少于氣管套管內(nèi)徑1/2,2024/3/14,48,吸痰時機,患者咳嗽或有呼吸窘迫時

19、容控氣道高壓報警，壓控潮氣量低報警氧分壓或氧飽和度突然降低時清醒病人自訴有痰時肺部聽診有痰鳴音胸肺物理治療翻身扣背后霧化吸入后,清除分泌物---氣道吸引技術(shù),? AARC 2010氣道吸引指南最新推薦10項操作標準–發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)分泌物時按需吸引，而不是按時吸引。(1C)– 吸引過程影響氧合狀況時，建議預(yù)給氧。(2B)– 建議機械通氣患者避免斷開呼吸機連接進行吸引操作。(2B)– 建議淺度吸引代替深度吸引，尤其在給嬰幼兒患

20、者做吸引操作時。(2B)– 建議吸引操作前不要進行氣道內(nèi)滴注生理鹽水。(2C)– 建議在高吸氧濃度或高PEEP，有肺泡萎陷風(fēng)險的成人或嬰兒患者采用密閉吸引方式。 (2C)– 嬰兒采用密閉式吸引。 (2B)– 急性肺損傷患者如果氣道吸引導(dǎo)致肺萎陷，建議避免斷開呼吸機，使 用肺復(fù)張手法。（2B)– 兒童和成人患者使用小于氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑50%的吸引管，而嬰兒患者 應(yīng)使用小于氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑70%的吸引管。 (2C)–

21、 建議氣道內(nèi)吸引時間小于15s。 (2C),開放式吸引-無菌操作,2024/3/14,51,,,,呼吸機,人工氣道,,,負壓吸引,,吸引開關(guān),,鹽水沖洗,封閉式吸引技術(shù),2024/3/14,52,密閉吸引技術(shù)，尤其適用于ARDS應(yīng)用髙PEEP病人＆嚴重感染患者SARS,甲流,24－72小時更換保護病人，保護環(huán)境，避免斷開呼吸機,人工氣道管理,人工氣道的建立人工氣道的維護人工氣道的撤離,固定,VAP預(yù)防,溫濕化

22、,凈化,氣囊管理,氣囊作用,氣囊分類,,,,,防止漏氣,高容低壓,低容高壓,減少吸入,人工氣道氣囊管理,高容低壓氣囊不需間斷放氣，但應(yīng)常規(guī)進行氣囊壓力監(jiān)測，q6～8h。（2006中華醫(yī)學(xué)會重癥分會指南，C級推薦）,BMJ 1984; 288:965-968 Am J Respir Crit Care Med 1996, 154:111-115.Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388

23、-416,氣囊管理,壓力＜20cmH2O是發(fā)生VAP的獨立危險因素壓力＞33cmH2O 引起支氣管粘膜缺血甚至壞死氣管插管后即刻監(jiān)測氣囊壓力,建議：25cmH2O<氣囊壓<30cmH2O,氣囊充氣技術(shù),應(yīng)用氣囊測壓表最小閉合技術(shù)MOV注射器注入氣體的容量 6-8ml手指感覺氣囊充盈度：口唇，鼻尖，額頭，不準確,MOV ：即氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，邊向氣管內(nèi)注氣邊

24、聽漏氣聲，直到聽不到漏氣聲時為止。,聲門下吸引技術(shù)與VAP,,氣管插管聲門下間隙平均容量為3.6ml。氣管切開聲門下間隙平均容量為10.5ml?？诒茄是环置谖铮盗鞯奈竷?nèi)容物在聲門下間隙潴留，細菌繁殖0.01ml的誤吸，可有多達10億個微生物進入到下呼吸道，造成VAP。,聲門下吸引技術(shù),可沖洗氣管導(dǎo)管Q2-4h注射器間斷聲門下沖洗,2024/3/14,59,持續(xù)聲門下吸引壓力100-150mmHg,持續(xù)15秒，間歇8秒，氣切：6

25、0-80mmHg,氣囊上滯留物清除,普通氣管導(dǎo)管清除氣囊上滯留物的方法,需2人配合操作。患者取平臥或頭低腳高位。充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物。將簡易呼吸器與氣管插管連接，在患者吸氣時，輕輕擠壓簡易呼吸器，以充分換氣。在患者吸氣末呼氣初，用力擠壓簡易呼吸器，同時助手放氣囊，并在患者呼氣末時迅速充氣囊。再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，如此反復(fù)操作2～3次，直到完全清除氣囊上的分泌物為止。,擠壓 放氣 充氣

26、 吸出 2-3次,,,,,2024/3/14,61,口腔護理,生理鹽水或 2%蘇打水或益口等，2-4次/日霉菌感染病人，用制霉菌素10片研沫加入甘油100ｍl溶解,3次/d涂抹口腔,氣管插管兩人操作，先用3%雙氧水30ml再用清水30ml口腔沖洗邊沖邊吸，qd, 更換或沖洗牙墊,膠布繃帶重新固定。注意氣管導(dǎo)管刻度，防止導(dǎo)管移位，氣囊封閉好，免誤吸。,體位,機械通氣的病人置于半臥位，可以減少誤吸、減少胃食管返流若無

27、禁忌癥，機械通氣和腸內(nèi)營養(yǎng)的病人均應(yīng)保持半臥位，床頭抬高 30～45°,床頭抬高—你做到了嗎？,2024/3/14,防止胃內(nèi)容物的返流,鼻飼時，頭部應(yīng)抬高30~45°。鼻空腸喂養(yǎng)，可減少胃內(nèi)容物的反流PEG和PEJ（內(nèi)鏡下胃造瘺下空腸喂養(yǎng)）,復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管,鼻腸管置入90-110cm,,,,,,集束干預(yù)策略預(yù)防VAPVAP Bundle,68%,2024/3/14,67,概 念,機械通氣48小時以后

28、出現(xiàn)的肺炎稱為呼吸機相關(guān)肺炎(Ventilator associated pneumonia,VAP),是院內(nèi)獲得性肺炎HAP的重要組成部分，包括： 上機前沒有肺炎； 上機前有肺炎，上機后肺炎加重，或痰培養(yǎng)中出新的致病菌。,VAP分類,早發(fā)性VAP 建立人工氣道（機械通氣）后5天內(nèi)發(fā)生的肺炎晚發(fā)性VAP 建立人工氣道（機械通氣）5天后發(fā)生的肺炎,2024/3/14,69,VAP發(fā)病率,VAP發(fā)病率在7%~

29、70%，病死率24%~76%，混合感染率48%。 VAP的高發(fā)病率、高混合感染率、高耐藥率、高費用等特點給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān) 有了呼吸機，就有了VAP；有了ICU,更多的VAP 。,2024/3/14,70,VAP診斷標準,美國胸科學(xué)會（ATS）推薦的診斷方法有3種：臨床肺部感染積分（CPIS 積分）、Johanson標準、美國疾控中心（CDC）標準。建議各種標準混合使用。 國內(nèi)診斷標準：①體溫 >38.

30、5℃； ②血WBC>10×109/L或增加25%或<4×109/L； ③X線胸片示肺部出現(xiàn)新的浸潤性病變； ④呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物； ⑤支氣管深部痰培養(yǎng)至少有1種致病菌生長。 滿足以上5個條件中的4個即可診斷為VAP。 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》2006,危險因素,Chastre J and Fagon JY. Am J R

31、espir Crit Care Med 2002, 165: 867-903,VAP的危險因素,醫(yī)源性因素有創(chuàng)操作胃液PH值升高鎮(zhèn)靜肌松過度MV高危時間平臥位重復(fù)插管,宿主因素創(chuàng)傷患者存在基礎(chǔ)疾病的老年患者高SOFA患者APACHEⅡ評分≥15分白蛋白﹤22g/L,不恰當(dāng)?shù)闹委熀筒僮?機體抗感染能力低下,VAP Bundle,,Bundle：集合采用一系列被循證醫(yī)學(xué)證明行之有效的治療及護理措施，來處理某種難治的臨

32、床疾患。涉及診斷、治療和預(yù)防研究顯示，施行VAP Bundle明顯提高機械通氣患者的臨床預(yù)后,床頭抬高>30°口咽部護理2次/d（洗必泰）選用可沖洗套管以利于持續(xù)聲門下吸引每日喚醒及評估脫機、拔管手衛(wèi)生:依從性95%，正確率100%每周更換呼吸機管路，污染隨時更換,7.及時傾倒管路冷凝水8.選擇經(jīng)口（非經(jīng)鼻）氣管插管9. 早期EN，鼻腸管EN10.避免應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑11.環(huán)境管理,VAP bun

33、dle（集束化管理方案）,VAP bundle（集束化管理方案）,IHI方案 1.抬高床頭 2.每天喚醒計劃和 評估是否脫機拔管 3.預(yù)防消化道潰瘍 4.預(yù)防深靜脈血栓 5.口腔護理,北美加拿大方案 （2004） 1.抬高床頭30～40° 2.每天喚醒計劃和 評估是否脫機拔管 3.選擇經(jīng)口（非經(jīng)鼻） 氣管插管或者留置胃管 4.選用可沖洗套管以利于 持續(xù)聲門下吸引 5.口腔護理,

34、歐洲方案 1.半坐臥位（抬高床 頭30～45°） 2.口腔以洗必泰護理 3.聲門下吸引 4.每日喚醒 5.脫機拔管評估 6.管道護理,2024/3/14,76,VAP Bundle,C (Cuff) 氣囊壓25－30cmH2OH (HOB) 床頭抬高30-45度O (Oral Care) 軟牙刷每天2-3次口腔護理O (Order Enteral Feedings) 早期空腸內(nèi)營養(yǎng)S (Su

35、ction)氣囊上聲門下分泌物吸引E(ETT with Dorsal Lumen)背側(cè)開口的氣管插管N(NO Saline Lavage) 吸痰時不要用生理鹽水灌洗V (Ventilator Circuits)需要時才更換呼吸機環(huán)路A (Ambu Bag)新病人使用消毒過的呼吸皮囊P (Please Wash Hands)請洗手,Critical Care 2006,Critical Care 2006,Wash Hand

36、s,Prevent Spread of Microorganisms,手部有明顯污漬，應(yīng)洗手，否則可采用手消。接觸患者前＆后、接觸患者物品后、接觸患者血液及體液后、進行有創(chuàng)操作前。即便佩戴手套,也應(yīng)注意手部清潔。洗手依從性 ：95%,2024/3/14,78,VAP診斷標準,感染前48h用過呼吸機有呼吸道感染的全身及局部癥狀體溫 >38.5℃；血WBC>10×109/L或增加25%或<4×