胡必杰醫(yī)院內(nèi)肺炎重點(diǎn)為vap的預(yù)防與控制

1、2024/3/9,Dr.HU Bijie,1,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP的預(yù)防與控制,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胡必杰,CDC/NHSN 關(guān)于HAI的分類(lèi)與代碼,依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷的肺炎（PNU1）,有常規(guī)細(xì)菌或絲狀真菌以及特異的實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)的肺炎（PNU2）,有病毒、軍團(tuán)菌、衣原體、支原體和其他不常見(jiàn)病原體以及特異實(shí)驗(yàn)室證據(jù)的肺炎（PNU2）,免疫功能低下患者的肺炎（PNU3）,“肺炎”報(bào)告說(shuō)明,在主要部位肺炎內(nèi)有特定部位分類(lèi)的級(jí)別，即使患者

2、符合多個(gè)特定部位的標(biāo)準(zhǔn)，只報(bào)告一個(gè)：1、如果患者符合PNU1和PNU2，報(bào)告PNU2；2、如果患者符合PNU2和PNU3，報(bào)告PNU3；3、如果患者符合PNU1和PNU3，報(bào)告PNU3。,2024/3/9,Dr.HU Bijie,7,2024/3/9,Dr.HU Bijie,8,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP定義,NNIS對(duì)VAP的定義進(jìn)行了嚴(yán)格的限定，即病人必須是經(jīng)氣管切開(kāi)或氣管插管接受支持或控制呼吸,啟動(dòng)MV≥24h后發(fā)生的感染性肺炎，

3、包括撤停呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAP,New VAE Protocol,Replaces prior VAP event definitions (PNEU) – those are now for patients <18 yrsVAE protocol for adult patients in acute care, long-term ac

4、ute care, or inpatient rehabThree tiers of VAE definitions - hierarchicalVentilator-Associated Condition (VAC)Infection-related Ventilator-Associated Complications (IVAC)Possible and Probable Ventilator-Associated Pn

5、eumonia (VAP),2024/3/9,Dr.HU Bijie,11,IVAC: Infection-related Ventilator-Associated Complication,Patient meets criteria for VAC andon or after calendar day 3 of mechanical ventilation and within 2 calendar days before o

6、r after the onset of worsening oxygenation, the patient meets both of the following criteria: Temperature >38°C or <36°C OR white blood cell count ≥12,000 cells/mm3 or ≤ 4,000 cells/mm3 and A new antimi

7、crobial agent is started and continued for ≥ 4 calendar days,2024/3/9,Dr.HU Bijie,13,2024/3/9,Dr.HU Bijie,14,Epidemiology of VAP,VAP is the 2nd most common healthcare associated infection = 15% of all HAIsIncidence = 9%

8、 to 70% of patients on ventilatorsIncreased ICU stay by 4 daysIncreased ventilator days by 4Increased hospital stay by 9 daysMortality = 20% to 41%Added costs of $40,000 - $50,000 per stayCDC, 2003 AACN, 2008,我

9、國(guó)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP發(fā)病率是美國(guó)的5～10倍！,2024/3/9,Dr.HU Bijie,16,Lili Tao, Bijie Hu, Victor D. Rosenthal, et al. International Journal of Infectious Diseases 15 (2011) e774–e780,,,,17,2008年10月開(kāi)始，上海市推行3項(xiàng)預(yù)防措施，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP發(fā)病率減少50％（從25.2降至

10、12.5/1000VD）,,重癥病人床頭抬高加強(qiáng)口腔衛(wèi)生手衛(wèi)生,,NHSN: VAP per 1000 ventilator-days by types of ICU in 2009 & 2010,Am J Infect Control 2011;39:349-67,2024/3/9,Dr.HU Bijie,19,2004年美國(guó)推行的預(yù)防VAP bundle,床頭抬高至少30度Head of bed - ≥ 30 °

11、; 每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)Sedation Holiday/weaning用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每2～6小時(shí)Oral care 深靜脈血栓預(yù)防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP預(yù)防指南,A. General measures 一般措施B. Preventi

12、on of aspiration 預(yù)防吸入C. Prevention of contamination of equipment 防止設(shè)備污染D. Prevention of colonisation of the aerodigestive tract 預(yù)防呼吸道和消化道定植E. Implementation of VAP care bundle 執(zhí)行組合預(yù)防措施F. Surveillance of VAP 監(jiān)測(cè)G. Imp

13、lementation of recommendations 執(zhí)行建議,2024/3/9,Dr.HU Bijie,20,Guidelines for the prevention of VAP in adults in Ireland（SARI Working Group，F(xiàn)ebruary 2011）,VAP預(yù)防措施：重要指南一致推薦,2024/3/9,Dr.HU Bijie,21,VAP預(yù)防措施：部分指南推薦,2024/3/9,Dr.

14、HU Bijie,22,VAP預(yù)防措施：個(gè)別指南推薦或指南不推薦,2024/3/9,Dr.HU Bijie,23,手衛(wèi)生減少VAP的證據(jù)（1）,方法：通過(guò)新型多模式系統(tǒng)提高ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。整合教育、每季反饋和便攜式手衛(wèi)生裝置（速干手消毒劑）等促進(jìn)方式。結(jié)果：12個(gè)月觀察2593名患者。通過(guò)多模式系統(tǒng)干預(yù)后，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性從53%提高至75%（p＜0.05），VAP感染率顯著下降（每千個(gè)通氣日從6.9降至3.7例

15、，p< 0.01），但VAP患者平均住院時(shí)間和病死率無(wú)顯著變化。,2024/3/9,Dr.HU Bijie,24,Koff. Reduction in ventilator associated pneumonia in a mixed intensive care unit after initiation of a novel hand hygiene program. J Crit Care. 2011; 26(5):489

16、-95.,醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生,手衛(wèi)生減少VAP的證據(jù)（2）,各3個(gè)月的研究階段第1階段將患者隔離，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（戴手套+穿隔離衣）第2階段不對(duì)患者隔離，醫(yī)務(wù)人員佩戴手套預(yù)防HAI結(jié)果接觸患者前手衛(wèi)生依從性從18.7%降至11.4%（p＜0.001），接觸患者后手衛(wèi)生依從性從57.7%降至52.5%（P=0.011）穿隔離衣則從27.4%降至1.7%（p＜0.001）戴手套的依從性大幅提高，從31.7%上升至87.0%（p＜0.0

17、01）兩個(gè)階段的機(jī)械通氣使用率無(wú)差異（p＜0.47）僅佩戴手套而未實(shí)施隔離預(yù)防措施的第2階段：VAP發(fā)生率顯著提高（0‰ VS 2.3‰，p＜0.001）結(jié)論：戴手套、手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)隔離措施，可降低VAP發(fā)生。,2024/3/9,Dr.HU Bijie,25,Gonzalo. A controlled trial of universal gloving versus contact precautions for preventi

18、ng the transmission of multidrug-resistant organisms[J]. Am J Infect Control, 2007; 35(10):650-55.,2024/3/9,Dr.HU Bijie,26,仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥23％半臥5％,VAP預(yù)防措施的證據(jù),Lancet 1999; 354:1851-58,預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無(wú)反指征，將頭部的床搖高形成30～

19、45度角（IB）,半臥位/床頭抬高,仰臥位及仰臥時(shí)間是胃內(nèi)容物誤吸的危險(xiǎn)因素,隨機(jī)、兩階段交叉研究：19例RICU氣管導(dǎo)管+MV，研究前12h隨機(jī)分至仰臥或平臥位組，48h后互換結(jié)果氣管內(nèi)分泌物的平均放射性計(jì)數(shù)，仰臥位組明顯高于半臥位組（4154cpm VS 954cpm，P=0.036）分泌物的放射性計(jì)數(shù)呈時(shí)間-依賴(lài)性，仰臥位組：30分鐘為298cpm，300分鐘為2592cpm，P=0.013；半臥位組：30分鐘為103cp

20、m，300分鐘為216cpm，P=0.04。胃、咽和氣管內(nèi)分泌物中分離出相同微生物：半臥位組32%，仰臥位組68%。,2024/3/9,Dr.HU Bijie,27,Torres. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: the effect of body position. Ann Intern M

21、ed 1992; 116(7): 540-3.,Meta分析對(duì)支持半臥位預(yù)防VAP,對(duì)2007年12月以前符合納入標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)Meta分析顯示，3項(xiàng)RCTs/337例患者，臨床診斷VAP發(fā)病率，半臥位45° 明顯低于仰臥位，OR=0.47（95%CI，0.27-0.82）病原學(xué)診斷VAP發(fā)病率、ICU停留時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間分層分析顯示，半臥位45°有中度優(yōu)化臨床結(jié)果的趨勢(shì)。機(jī)械通氣患者床頭抬高15-30

22、度，對(duì)VAP沒(méi)有預(yù)防效果。,2024/3/9,Dr.HU Bijie,28,Alexiou. Impact of patient position on the incidence of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Crit Care. 2009;24:515-522.,床頭抬高的依從性與VAP的發(fā)

23、病率,三所大學(xué)醫(yī)院的4個(gè)ICU，多中心RCT半臥位組112例（要求靠背抬高45度）仰臥位組109例（靠背抬高10度的常規(guī)護(hù)理)結(jié)果D1和D7靠背抬高的平均角度，仰臥位組分別為9.8°和16.1°，半臥位組分別為28.1°和22.6°，p<0.001。85%半臥位組沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)抬高度數(shù)45°。兩組MV時(shí)間中位分別為6天(3~9)和7天(3~12)以后，仰臥位組發(fā)生8例VA

24、P (6.5%)，半臥位組發(fā)生13例VAP(10.7%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,2024/3/9,Dr.HU Bijie,29,Van Nieuwenhoven.Feasibility and effects of the semirecumbent position to prevent ventilator-associated pneumonia: a randomized study. Crit Care Med 2006; 34

25、: 396-402.,采用醫(yī)囑和教育培訓(xùn)可以提高半臥位的依從性,調(diào)查93位ICU臨床醫(yī)務(wù)人員，包括ICU床旁護(hù)士、呼吸治療師、理療師、營(yíng)養(yǎng)師、住院醫(yī)師、研究生和重癥專(zhuān)科醫(yī)師。結(jié)果顯示，重癥專(zhuān)科醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師均熟悉半臥位是肺炎預(yù)防策略，其他醫(yī)務(wù)人員不熟悉。進(jìn)行證據(jù)認(rèn)知度調(diào)查時(shí)，所有人員都支持半臥位。被調(diào)查者認(rèn)為不能進(jìn)行半臥位的因素：可選擇的有益體位(如，側(cè)臥位)、禁忌癥(如，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定)，傷害風(fēng)險(xiǎn)(如，褥瘡)，安全性(如，從床

26、上滑落)和資源(如，方便半臥位的床不夠)；提倡通過(guò)教育、指南、提醒、督查和反饋、繪圖和質(zhì)量改善倡議促進(jìn)半臥位。,2024/3/9,Dr.HU Bijie,30,增加標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑和教育培訓(xùn)對(duì)半臥位依從性的影響,第一項(xiàng)干預(yù)：在ICU醫(yī)囑單中增加半臥位的醫(yī)囑第二項(xiàng)干預(yù)：向護(hù)士和醫(yī)生進(jìn)行半臥位重要性教育培訓(xùn)干預(yù)前，收集100例患者的床頭抬高度數(shù)數(shù)據(jù)。執(zhí)行每項(xiàng)干預(yù)后1個(gè)月和2個(gè)月再收集100例的床頭抬高數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示：標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑后2個(gè)月，

27、平均床頭抬高度數(shù)從24±9度升至35±9度，p 45度從3%上升至16%。教育培訓(xùn)后2個(gè)月，平均床頭抬高的度數(shù)為34±11度，床頭抬高>45度占29% (p=NS，與第一項(xiàng)干預(yù)后比較)。培訓(xùn)計(jì)劃結(jié)束后6個(gè)月收集數(shù)據(jù)，改進(jìn)持續(xù)保持。,2024/3/9,Dr.HU Bijie,31,Helman. Effect of standardized orders and provider education

28、 on head-of bed positioning in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2003; 31:2285-2290.,ICU轉(zhuǎn)運(yùn)或改變體位時(shí)，應(yīng)先抽吸氣囊周?chē)姆置谖?前瞻性對(duì)列研究：521例患者有273例(52.4%)至少有1次ICU轉(zhuǎn)運(yùn)，248例(47.6%)沒(méi)有ICU轉(zhuǎn)運(yùn)。有ICU轉(zhuǎn)運(yùn)66例(24.2%)發(fā)生VAP，沒(méi)有ICU轉(zhuǎn)運(yùn)11例(4.4%)

29、 VAP (RR=5.5，95%CI=2.9-10.1，p<0.001)。多因素Logistic回歸分析：ICU轉(zhuǎn)運(yùn)與VAP發(fā)病獨(dú)立相關(guān)(OR=3.8，95%CI=2.6-5.5，p<0.001)。結(jié)論：ICU轉(zhuǎn)運(yùn)導(dǎo)致VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高，可能與體位改變導(dǎo)致氣囊上方分泌物誤吸有關(guān)。在降低患者床頭前，如ICU轉(zhuǎn)運(yùn)或改變體位時(shí)，應(yīng)抽吸氣囊周?chē)姆置谖?，并盡可能盡快恢復(fù)床頭抬高位。,2024/3/9,Dr.HU Bijie,32

30、,Kollef. Patient transport from intensive care increases the risk of developing ventilator-associated pneumonia. Chest. 1997;112:765-773.,俯臥位可降低VAP發(fā)病率，但不能改善患者的死亡率,非盲法多中心對(duì)照試驗(yàn)：急性呼吸衰竭，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、有機(jī)械通氣插管、PaO2/FIO2＜300和俯臥位沒(méi)有禁忌癥的

31、成人患者。共791例，俯臥位組413例，仰臥位組378例。結(jié)果顯示，俯臥位組和仰臥位組比較，除VAP發(fā)病率較低以外（1.66 VS 2.14/百插管日，P=0.045），28d死亡率（32.4% VS 31.5%(RR,0.97,95%CI, 0.79-1.19, P=0.77)、90d死亡率（43.3% VS 42.2%(RR,0.98,95%CI,0.84-1.13,P=0.74)和平均機(jī)械通氣時(shí)間（13.7(SD=7.8) V

32、S 14.1(SD=8.6)，P=0.93）均沒(méi)有明顯差異。,2024/3/9,Dr.HU Bijie,33,Guerin. Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure: a randomized controlled trial. JAMA 2004;292:2379-87,口腔護(hù)理的意義,ICU重癥病人唾液分泌量減少，

33、口腔黏膜容易干燥唾液中含有蛋白質(zhì)，如果不清潔，易引起口臭口腔內(nèi)的分泌物易流入氣管引起吸入性肺炎口腔自潔作用低下，容易引起口腔感染插管后食物對(duì)牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化,口腔衛(wèi)生與實(shí)施,口腔衛(wèi)生方法：刷牙、擦拭、沖洗、噴霧、藥物涂抹,臨床上常見(jiàn)的口腔衛(wèi)生方法包括刷牙、擦拭、沖洗、噴霧、藥物涂抹等。擦拭法是應(yīng)用止血鉗夾取生理鹽水棉球按一定順序擦拭口腔。然而，在對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生時(shí)，由于患者病情危重，口咽部分泌物

34、較多，口腔安置氣管插管，患者容易躁動(dòng)，導(dǎo)致口腔衛(wèi)生質(zhì)量不高。有人研究使用沖洗法代替擦拭法進(jìn)行口腔衛(wèi)生，沖洗液能不斷循環(huán)流動(dòng)、振蕩、沖擊，使附著于咽部、口腔黏膜、舌、齒縫中的微生物脫落并隨著沖洗液被吸出，再給予常規(guī)口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔。,2024/3/9,Dr.HU Bijie,35,口腔衛(wèi)生用具,2024/3/9,Dr.HU Bijie,36,2024/3/9,Dr.HU Bijie,37,Oral Care,,Preinterve

35、ntion Mean 3.8,Post Intervention Mean 0.9,NNIS 5.1,p<0.01,11項(xiàng)RCT口腔衛(wèi)生預(yù)防VAP的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（1966年-2006年）,4項(xiàng)研究共1098名患者結(jié)果顯示，使用抗生素進(jìn)行口腔衛(wèi)生不能顯著降低VAP的發(fā)病率(RR=0.69, 95%CI=0.41~1.18)；7項(xiàng)研究共2144名患者顯示，使用消毒劑進(jìn)行口腔衛(wèi)生能顯著降低VAP發(fā)病率(RR=0.56, 95%CI=0.

36、39~0.81)。綜合11項(xiàng)研究結(jié)果（3242名患者）顯示，不管使用何種口腔衛(wèi)生方式，相比不進(jìn)行口腔衛(wèi)生，VAP發(fā)病率均有所降低(RR=0.61, 95%CI=0.45~0.82)。,2024/3/9,Dr.HU Bijie,38,Chan. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanical

37、ly ventilated adults: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2007, 334: 889‐899.,Forest plot showing effect of oral decontamination prophylaxis compared with no prophylaxis on risk of VAP,Forest plot showing effe

38、ct of oral decontamination prophylaxis compared with no prophylaxis on overall mortality,氯己定：0.12% 還是 2%？,美國(guó)CDC推薦心臟手術(shù)成人患者使用0.12%氯己定進(jìn)行口腔衛(wèi)生，而近年來(lái)有meta分析指出2%的氯己定效果更為顯著。氯己定刺激性小，具有相當(dāng)強(qiáng)的廣譜抑菌殺菌作用，對(duì)革蘭氏陰性菌和陽(yáng)性菌都有效果，而且?guī)в嘘?yáng)性電荷，在沖洗時(shí)可吸附

39、帶有陰性電荷的牙菌斑和口腔黏膜表面，逐漸釋放，可產(chǎn)生持續(xù)抑菌效果。臨床上，使用棉球或海綿棒蘸氯己定為患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生能明顯減少牙菌斑上細(xì)菌的定植，使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率大大降低。,2024/3/9,Dr.HU Bijie,41,最佳口腔衛(wèi)生頻率？,Labeau于2011發(fā)表的meta分析顯示，臨床上使用氯己定進(jìn)行口腔衛(wèi)生的頻率為每天1~4次，碘伏口腔衛(wèi)生頻率稍高，為每天6次，但是并未對(duì)不同護(hù)理頻率預(yù)防VAP的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。200

40、9年APIC呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防治指南推薦使用消毒劑每2~4個(gè)小時(shí)進(jìn)行一次口腔衛(wèi)生，每6小時(shí)刷牙一次。目前，尚缺乏評(píng)估氣管插管患者口腔衛(wèi)生狀況簡(jiǎn)單且有效的工具。,2024/3/9,Dr.HU Bijie,42,成人患者使用氯己定或碘伏進(jìn)行口腔衛(wèi)生預(yù)防VAP的效果,meta分析：1975年-2011年14項(xiàng)RCT，2481例消毒劑的使用可降低VAP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.77, 95%CI=0.58~1.02)。分層分析：與綜合ICU患者

41、(RR=0.67, 95%CI=0.50~0.88, P=0.004)相比較，心外科ICU降低VAP的發(fā)病率更顯著(RR=0.41, 95%CI=0.17~0.98)。,2024/3/9,Dr.HU Bijie,43,Labeau. Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analy

42、sis. Lancet Infect Dis, 2011, 11(11): 845–854.,2011年巴西：雙盲RCT，評(píng)價(jià)0.12%葡萄糖酸氯己定口腔衛(wèi)生對(duì)預(yù)防VAP的作用,先天性心臟手術(shù)的160名兒童：實(shí)驗(yàn)組(87人)和安慰劑組(73人)，試驗(yàn)組患者采用含有無(wú)菌水，甘油，薄荷，糖精鈉，7.4％的酒精的0.12%濃度的氯己定溶液，安慰劑組除了不含氯己定之外，其余相同。手術(shù)后使用氯己定或安慰劑進(jìn)行口腔衛(wèi)生，每天兩次，觀察重點(diǎn)為患者轉(zhuǎn)

43、出兒科ICU病房或是死亡。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組VAP發(fā)病率沒(méi)有顯著差異（18.3% VS 15.0%, P=0.57）。解釋?zhuān)嚎赡茉蚴窃撗芯康幕颊咂骄挲g為12個(gè)月，牙菌斑并不常見(jiàn)，因此，洗必泰的效果并沒(méi)有體現(xiàn)出來(lái)。,2024/3/9,Dr.HU Bijie,44,Jácomo. Effect of oral hygiene with 0.12% chlorhexidine gluconate on the incide

44、nce of nosocomial pneumonia in children undergoing cardiac surgery. Infect Control and Hosp Epidemiol,  2011, 32(6): 591-596.,2%氯己定每天兩次口腔衛(wèi)生預(yù)防VAP無(wú)效？,研究設(shè)計(jì)：?jiǎn)蚊るS機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。ICU共20張病床，機(jī)械通氣大于48h的109名患者。隨機(jī)分為三組：A組43人，無(wú)菌蒸餾水每

45、兩小時(shí)行一次口腔衛(wèi)生；B組33人，碳酸氫鈉漱口水每?jī)尚r(shí)行一次口腔衛(wèi)生；C組33人，2%氯己定每天兩次行口腔衛(wèi)生，并且每?jī)蓚€(gè)小時(shí)進(jìn)行一次口腔衛(wèi)生。均使用軟毛牙刷和非泡沫牙膏進(jìn)行口腔清潔(每天三次)。結(jié)果：A、B、C三組分別有1人、4人、4人發(fā)生VAP，三組的口腔微生物定植情況的無(wú)明顯差異。,2024/3/9,Dr.HU Bijie,45,Berry. Effects of three approaches to standard

46、ized oral hygiene to reduce bacterial colonization and ventilator associated pneumonia in mechanically ventilated patients: A randomised control trial. International Journal of Nursing Studies, 2011, 48: 681-688.,2024/3/

47、9,Dr.HU Bijie,46,使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門(mén)下氣囊上方分泌物的引流氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除,VAP預(yù)防措施方面新的證據(jù)與進(jìn)展,聲門(mén)下分泌物吸引,氣管插管病人的聲門(mén)下分泌物,機(jī)械通氣患者在留置氣管導(dǎo)管期間，口咽部、胃或氣管分泌物等可集聚于氣管導(dǎo)管的氣囊上方，形成滯留物。一般吸痰管難以送達(dá)導(dǎo)管氣囊上方徹底清除滯留物，導(dǎo)致插管期間、氣囊放氣及拔管時(shí)滯留物流入氣管和支氣管，增

48、加醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。聲門(mén)下分泌物吸引氣管導(dǎo)管（Endotracheal tube with subglottic secretion drainage），即一種在氣囊上方帶側(cè)腔的氣管導(dǎo)管，可用于氣管導(dǎo)管患者定期或連續(xù)吸引積存于聲門(mén)下氣囊上方分泌物。,2024/3/9,Dr.HU Bijie,47,每小時(shí)聲門(mén)下分泌物引流預(yù)防誤吸（subglottic secretion drainage，SSD）,SSD可使肺炎發(fā)病率下降：未使用

49、SSD:29.1%，使用SSD:13%，肺炎發(fā)病時(shí)間推遲8天：未使用SSD=8.3±5d，使用SSD=16.2±11d，從入院至終點(diǎn)（拔管、死亡、發(fā)生肺炎）氣管內(nèi)定植率明顯下降：未使用SSD=+21.3%，使用SSD=+6.6%；,2024/3/9,Dr.HU Bijie,48,Mahul P, Auboyer C, Jospe R, et al. Prevention of nosocomial pneumon

50、ia in intubated patients: respective role of mechanical subglottic secretions drainage and stress ulcer prophylaxis. Intensive Care Med 1992; 18:20-25.,使用聲門(mén)下分泌物吸引氣管導(dǎo)管可有效預(yù)防VAP，減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間,2011年前研究文獻(xiàn)的Meta分析：13項(xiàng)RCT 244

51、2例。13項(xiàng)研究中，有12項(xiàng)報(bào)道聲門(mén)下分泌物吸引可降低VAP發(fā)病率；降低VAP發(fā)病：RR=0.55(95%CI, 0.46-0.66; p<0.00001可減少I(mǎi)CU停留時(shí)間：-1.52d; 95%CI, -2.94~-0.11; p=0.03縮短MV時(shí)間：-1.08d; 95%CI, -2.04~-0.12;p=0.03，延長(zhǎng)VAP首發(fā)時(shí)間：2.66d;95%CI,1.06-4.26; p =0.001對(duì)醫(yī)院或ICU

52、死亡率沒(méi)有影響,2024/3/9,Dr.HU Bijie,49,Muscedere. Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med,2011;39(8):1985-91.,無(wú)創(chuàng)通氣,嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)證

53、。使用呼吸機(jī)輔助呼吸的病人應(yīng)優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣。,無(wú)創(chuàng)通氣,經(jīng)口腔與經(jīng)鼻腔插管？VAP發(fā)病率RR＝ 0.52 (0.24, 1.13)經(jīng)口腔6％（9/51）經(jīng)鼻腔11％（17/149）,,經(jīng)口插管,經(jīng)口氣管插管操作相對(duì)較容易，插管的管徑相對(duì)較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除，但影響會(huì)厭的功能，患者耐受性也較差；經(jīng)鼻氣管插管相對(duì)較易固定，舒適性?xún)?yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受，但管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的

54、引流。傳統(tǒng)上一般若短期內(nèi)能脫離呼吸機(jī)的患者，會(huì)選擇經(jīng)口氣管插管，如果經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)操作熟練，或者患者不適于經(jīng)口氣管插管時(shí)，則會(huì)考慮先行經(jīng)鼻氣管插管。近年來(lái)由于循證醫(yī)學(xué)證實(shí)經(jīng)鼻插管患者易合并鼻竇炎，因此目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇經(jīng)口插管多于經(jīng)鼻插管。,2024/3/9,Dr.HU Bijie,52,2024/3/9,Dr.HU Bijie,53,盡早拔管,氣囊壓力20cmH2O以上,2024/3/9,Dr.HU Bijie,54,Met

55、a-analysis of RCT investigatingthe relationship between ventilator-circuit-change frequency and the risk of VAP呼吸機(jī)回路管道更換,systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults: Oral decontamina

56、tion for prevention of 2007;334;889-; originally published online 26 Mar 2007; BMJ,閉合式氣管內(nèi)吸引系統(tǒng),比較閉合式和開(kāi)放式氣管內(nèi)吸痰系統(tǒng)預(yù)防VAP,OBJECTIVE: To analyze the prevalence of VAP using a closed-tracheal suction system (CS) vs. an open sys

57、tem (OS). MAIN RESULTS: A total of 443 pts (210 with CS, 233 with OS) were included. There were no significant differences between groups of patients in age, sex, diagnosis groups, mortality, number of aspirations per d

58、ay, and APCHE II score. No significant differences: in percentage of pts who developed VAP (20.47% vs. 18.02%); in the number of VAP cases per 1000 MVDs (17.59 vs. 15.84); in the VAP incidence by MV duration; in the inci

59、dence of exogenous VAP; in the microorganisms responsible for pneumonia. Patient cost per day for the CS was more expensive than the OS (11.11 US dollars +/- 2.25 US dollars vs. 2.50 US dollars +/- 1.12 US dollars, p <