7年制心境障礙

1、心境障礙 （情感性精神障礙）,,概述,情感性精神障礙指以心境顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病，臨床上主要表現(xiàn)為情感高漲或低落，伴有相應(yīng)認(rèn)知和行為改變，可有精神病性癥狀，如幻覺、妄想。間歇期精神狀態(tài)基本正常，大多數(shù)預(yù)后較好，但有復(fù)發(fā)傾向，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。具有患病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、自殺率高、疾病負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn),流行病學(xué),西方國(guó)家心境障礙終生患病率一般為3%-25%之間。 我國(guó)近幾年各地的調(diào)查結(jié)果多在

2、3%-15%之間。我省2008年的調(diào)查結(jié)果為7.65%。雖然仍比西方國(guó)家低，但已有明顯的上升趨勢(shì)。90%的患者未接受正規(guī)治療可能與人群生物學(xué)特點(diǎn)，社會(huì)文化背景、診斷分類標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。,病因和發(fā)病機(jī)理,遺傳因素 神經(jīng)生化改變神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常心理社會(huì)因素因素,抑郁癥的三種認(rèn)知,負(fù)性的自我反省對(duì)經(jīng)歷事件的負(fù)性解釋對(duì)未來的負(fù)面看法,心理社會(huì)因素,應(yīng)激性生活事件與心境障礙，尤其與抑郁發(fā)作的關(guān)系較為密切。是發(fā)病、病情惡化及復(fù)發(fā)的誘發(fā)或

3、促發(fā)因素。 抑郁患者經(jīng)歷不幸事件的次數(shù)是正常對(duì)照組的3倍 抑郁過程中的不良生活事件可使癥狀惡化 預(yù)防治療階段的惡性生活事件與增加疾病復(fù)燃的 風(fēng)險(xiǎn)有關(guān) 缺乏社會(huì)支持直接與輕度抑郁發(fā)作有關(guān),主要臨床類型,躁狂癥----單相躁狂抑郁癥----單相抑郁雙相障礙,1、躁狂發(fā)作,情感高漲 思維奔逸活動(dòng)增多軀體癥狀其他癥狀,情感高漲,病人表現(xiàn)輕松、積極樂觀、愉快、興高采烈，洋洋自得，喜形于色。病人常自稱是“樂天派”、“高興極了”

4、、“生活充滿陽光，絢麗多采”。心境與內(nèi)心體驗(yàn)相協(xié)調(diào)，“具有感染力的歡快”。部分病人可能表現(xiàn)為情緒反應(yīng)不穩(wěn)定、易激惹，并且這種易激惹很容易轉(zhuǎn)化為憤怒，可因細(xì)小瑣事或意見遭駁斥、要求未滿足而暴跳如雷，可出現(xiàn)破壞或攻擊行為。,,在情感高漲背景上，自我感覺良好。感到身體從未如此健康，精力從未如此充沛。才思敏捷，一目十行。往往過高評(píng)價(jià)自己的才智、地位、自命不凡，可出現(xiàn)夸大觀念。 在此基礎(chǔ)上可出現(xiàn)夸大及被害妄想。,思維奔逸,聯(lián)想過程明顯加快，概念

5、接踵而至，說話聲大量多，滔滔不絕。因注意力分散，話題常隨境轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)觀念飄忽，音聯(lián)意聯(lián)現(xiàn)象。病人常有“腦子開了竅”、“變聰明了”、“舌頭跟思想賽跑”的體驗(yàn),活動(dòng)增多,躁狂病人興趣廣，喜熱鬧、交往多，主動(dòng)與人親近，與不相識(shí)的人也一見如故。與人逗樂，愛管閑事，打抱不平。凡事缺乏深思熟慮，興之所致狂購(gòu)亂買，每月工資幾天一掃而光，病人雖終日多說，多動(dòng)，甚至聲嘶力竭，卻毫無倦意，精力顯得異常旺盛。,軀體癥狀,食欲、性欲增強(qiáng)，睡眠需求減少。 面

6、色紅潤(rùn)，雙目有神，心率加快，瞳孔輕度擴(kuò)大和便秘等植物神經(jīng)功能興奮癥狀。體重減輕。,其他,隨境轉(zhuǎn)移，自知力受損。 譫妄性躁狂：重度興奮狀態(tài)，活動(dòng)紊亂，攻擊行為，意識(shí)障礙或出現(xiàn)錯(cuò)覺、幻覺及思維不連貫等。輕躁狂,輕躁狂,躁狂發(fā)作臨床表現(xiàn)較輕不伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀患者社會(huì)功能有輕度的影響。部分患者有時(shí)達(dá)不到影響社會(huì)功能的程度，一般人常不易覺察,,2、抑郁發(fā)作,抑郁心境：憂傷、悲觀、絕望，晝重夜輕 。思維遲緩：腦子遲鈍、思路閉

7、塞、聯(lián)想困難。 意志活動(dòng)減退：興趣索然。精力喪失 ，行動(dòng)遲緩，有些病人則表現(xiàn)為不安、焦慮、緊張和激越。認(rèn)知功能損害：近記憶力下降，注意力障礙，警覺性增高，抽象思維能力差，學(xué)習(xí)困難，語言流暢性差，空間知覺、眼手協(xié)調(diào)及思維靈活性等能力減退。,,思維內(nèi)容障礙：罪惡、疑病觀念或妄想，關(guān)系妄想、貧窮妄想。 軀體或生物學(xué)癥狀 ：食欲減退、體重減輕；性功能減退 ；睡眠障礙—早醒 。幻覺、人格解體、強(qiáng)迫和恐怖等其他癥狀。,3、混合發(fā)作,一次發(fā)

8、作中同時(shí)有抑郁與躁狂癥狀,4、環(huán)性心境障礙,心境低落與心境高漲交替反復(fù)出現(xiàn)，但程度較輕，不符合抑郁發(fā)作與躁狂發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)。,5、心境惡劣障礙,是以持久（至少2年）的輕至中度抑郁為特征的神經(jīng)癥。病人興趣減退，但未喪失；對(duì)前途悲觀失望，但不絕望；自我評(píng)價(jià)下降，但愿接受鼓勵(lì)和贊揚(yáng)；自覺病情嚴(yán)重，但又主動(dòng)求醫(yī)。常伴有顯著焦慮，軀體不適或疼痛和睡眠障礙。癥狀波動(dòng)性大，生活能力不受嚴(yán)重影響，病前往往有明顯心理社會(huì)應(yīng)激因素和素質(zhì)因素。,雙相障礙,反復(fù)出

9、現(xiàn)心境和活動(dòng)水平的而明顯改變，有時(shí)表現(xiàn)為躁狂發(fā)作，有時(shí)表現(xiàn)為抑郁發(fā)作，發(fā)作間期基本正常。,起病形式,多急性或亞急性起病。躁狂春末夏初發(fā)病較多；抑郁秋冬較多；少數(shù)病人似有自己的好發(fā)季節(jié)；女病人可在月經(jīng)期間發(fā)病。 可以表現(xiàn)為單相或雙相，既往認(rèn)為僅有單相躁狂發(fā)作者為數(shù)極少，故將所有躁狂發(fā)作都?xì)w為雙相。但近年報(bào)道單相躁狂并非罕見。雙相心境障礙的平均發(fā)病年齡為29歲，有兩個(gè)年齡高峰即20～30歲和40～50歲；單相心境障礙平均發(fā)病年齡較雙相晚

10、，只有40～44歲一個(gè)高峰；女性發(fā)病年齡較早。,病程,本病往往有復(fù)發(fā)傾向，病程呈發(fā)作性特點(diǎn)，兩次發(fā)作之間精神狀態(tài)基本正常。 雙相病人發(fā)作次數(shù)較單相多。 頻繁發(fā)作者每年均有發(fā)作，或一年發(fā)作3～4次，稱之為快速循環(huán)型。  本病病程長(zhǎng)短不一，一般抑郁發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)約為6個(gè)月，躁狂發(fā)作較短約3個(gè)月。,預(yù)后,本病預(yù)后一般較好，間隙期精神狀態(tài)基本正常。近年發(fā)現(xiàn)約15％～20％的病人處于慢性、輕性精神病狀態(tài)，常有易激惹、疲乏、睡眠障

11、礙、心情不佳等主訴，社會(huì)功能似未能恢復(fù)到病前水平，長(zhǎng)期追蹤自殺死亡者的15％。預(yù)后可能與遺傳、人格特點(diǎn)、軀體疾病、社會(huì)支持、治療充分與否等因素有關(guān)。,診斷（要點(diǎn)）,精神癥狀以情感高漲或低落為主，伴有思維奔逸或遲滯，意志行為活動(dòng)增多或減少，情感、思維和行為三者協(xié)調(diào)，與現(xiàn)實(shí)環(huán)境密切聯(lián)系。 病程呈發(fā)作性特點(diǎn)，間歇期精神狀態(tài)基本正常。有較高的情感性精神病家族史，軀體、神經(jīng)系統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)室檢查一般無陽性所見。 可結(jié)合常用的評(píng)定量表對(duì)有無躁郁癥狀

12、及其程度作出判斷 。,診斷要點(diǎn),社會(huì)功能受損（工作、生活、社交、遵守法律、法規(guī)的能力等）； 給自己或他人造成危害或不良后果；,常用的評(píng)定量表,Bech－Rafaelsen躁狂評(píng)定量表（BRMS），0～5分為無明顯躁狂癥狀；6～10分有肯定躁狂癥狀；22分以上為嚴(yán)重躁狂癥狀。Hamilton抑郁量表（17項(xiàng)）總分少于6分者，一般認(rèn)為無抑郁癥狀；17～24分可肯定為抑郁；大于25分者為嚴(yán)重抑郁。,鑒別診斷,,躁狂發(fā)作與精神分裂癥青春型,

13、臨床常見的是將青春型精神分裂癥被誤診為躁狂癥，相反的情況也時(shí)有發(fā)生，這是因?yàn)榫穹至寻Y也可有循環(huán)病程，臨床表現(xiàn)也可有運(yùn)動(dòng)性興奮。但精神分裂癥經(jīng)過幾次發(fā)病后，循環(huán)病程漸不明顯，而呈慢性進(jìn)行性病程。臨床相雖有興奮躁動(dòng)，但情感不是輕松、愉快，而是喜怒無常，行為也多具沖動(dòng)性。,抑郁發(fā)作與精神分裂癥,精神分裂癥可伴有抑郁癥狀，但其情感反應(yīng)以對(duì)周圍淡漠為主，缺乏抑郁內(nèi)心體驗(yàn)，妄想內(nèi)容也比較荒謬。精神分裂癥緊張型應(yīng)與木僵型抑郁鑒別。前者精神癥狀與環(huán)

14、境不協(xié)調(diào)，常伴有違拗、緊張性興奮。精神分裂癥后抑郁也應(yīng)與抑郁發(fā)作鑒別，要點(diǎn)為 前者系精神分裂癥癥狀部分緩解后出現(xiàn)的抑郁癥狀。,繼發(fā)性心境障礙,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)可出現(xiàn)輕躁狂狀態(tài)，但情感并非真正高漲，而以焦慮、情緒不穩(wěn)為主。伴有原發(fā)軀體病癥狀和體征。皮質(zhì)激素、異煙肼、阿的平等中毒可引起躁狂狀態(tài)。根據(jù)用藥史，用藥時(shí)間、劑量與發(fā)病關(guān)系，停藥或減藥后漸趨好轉(zhuǎn)可資鑒別。中毒性精神病往往伴有不同程度的意識(shí)障礙。,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與抑郁發(fā)作,鑒別要點(diǎn)為

15、前者起病和精神癥狀與心理社會(huì)因素密切相關(guān)，臨床癥狀充分反映心因內(nèi)容，情緒波動(dòng)性大，易受外界環(huán)境影響，精神運(yùn)動(dòng)性抑制不明顯失眠多為入睡困難，情緒反應(yīng)多為怨天尤人，常出現(xiàn)重新體驗(yàn)到創(chuàng)傷事件。,治療,（一）雙相障礙的治療 治療原則 躁狂發(fā)作的藥物治療 抑郁發(fā)作的藥物治療 電休克治療（二）抑郁癥的治療（三）預(yù)防復(fù)發(fā),雙相障礙的治療原則,綜合治療原則 藥

16、物、物理治療、心理治療及危機(jī)干預(yù)等 長(zhǎng)期治療原則（全病程）治療 急性期治療（6～8周） 鞏固期治療（抑郁發(fā)作4～6個(gè)月；躁狂發(fā)作2～3個(gè)月） 維持期治療（2～3年）,藥物治療,心境穩(wěn)定劑為基礎(chǔ)治療藥物 定義：能有效控制躁狂和/或抑郁發(fā)作，但不會(huì)引起轉(zhuǎn)相、變頻；長(zhǎng)期使用可有效預(yù)防躁狂和/或抑郁的復(fù)發(fā)。 --傳統(tǒng)藥：碳酸鋰、丙戊酸鹽、卡馬西平 --新型藥：拉莫三嗪 、妥泰、第二代抗精神病藥物。,

17、躁狂發(fā)作的藥物治療,目前認(rèn)為鋰鹽仍是躁狂癥，特別是輕躁狂的首選藥。抗驚藥（丙戊酸鈉、卡巴西平）對(duì)急性躁狂和快速循環(huán)型可能比鋰鹽好，兩藥也可聯(lián)用。急性躁狂可合用抗精神病藥如氯丙嗪、氟哌啶醇、奧氮平、利培酮、喹硫平、氯氮平等，必要時(shí)可肌內(nèi)注射。,抑郁發(fā)作的藥物治療,單用心境穩(wěn)定劑治療（鋰鹽、拉莫三嗪）心境穩(wěn)定劑與抗抑郁劑聯(lián)合治療,雙相障礙的電休克治療,重癥躁狂發(fā)作嚴(yán)重消極企圖的抑郁發(fā)作鋰鹽治療無效者,抑郁癥的治療,藥物治療原則藥

18、物治療策略常用抗抑郁藥物電休克治療心理治療,抑郁癥的藥物治療原則,診斷要確切因人而異地個(gè)體化合理用藥逐步增量，盡可能采用最小有效量小劑量無效時(shí)增致足量和足療程（>4～6周）仍無效可換藥，但要注意藥物間相互作用盡可能單一用藥治療前患者及家屬知情同意密切觀察病情變化及不良反應(yīng)并及時(shí)處理結(jié)合心理治療積極治療共患病如軀體疾病、藥物依賴等,抑郁癥的藥物治療策略,急性期治療：2～4周起效，6～8周無效改藥鞏固期治療：

19、從癥狀完全緩解后，應(yīng)持續(xù)治療4-6個(gè)月，在此期間患者病情不穩(wěn)定，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大維持期治療：首次發(fā)作 6 個(gè)月，2次發(fā)作3-5 年，2次以上的發(fā)作長(zhǎng)期治療,常用抗抑郁藥物,MAOI 不可逆：苯乙肼、超苯環(huán)丙胺 選擇性可逆性：?jiǎn)崧蓉惏稵CA 叔胺類：丙咪嗪、阿米替林、多慮平 仲胺類：去甲丙咪嗪、去甲替林SSRIs(5-HT再攝取抑制)：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林 、氟伏沙明 、西酞普蘭 SNRI(

20、5-HT和NE再攝取抑制) ：文拉法辛NaSSA (NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑)：米氮平SARI (5- HT拮抗／回收抑制劑)：曲唑酮、奈法唑酮NRI (NE再攝取抑制劑) ： 瑞波西汀NDRI (NE和DA再攝取抑制劑) ：布普品其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、路優(yōu)泰,抑郁癥的電休克治療,嚴(yán)重消極自殺企圖的患者抗抑郁藥治療無效的患者6～10次為一療程,抑郁癥的心理治療,認(rèn)知治療是60年代發(fā)展起來

21、的治療抑郁的方法，其基本原理是抑郁病人對(duì)自我，周圍世界和未來的負(fù)性認(rèn)知，由于認(rèn)知上存在偏差，無論對(duì)正、負(fù)事件都以消極的態(tài)度看待。治療目的在于讓病人認(rèn)識(shí)到自己錯(cuò)誤的推理模式，從而主動(dòng)自覺糾正之。療程12～15周，療效與藥物比較無明顯差異，如結(jié)合使用，療效可能更好。,心理治療與疾病知識(shí)教育,有利于提高藥物治療依從性、療效、預(yù)防復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量。心理治療：支持性心理治療、認(rèn)知行為治療、人際關(guān)系治療）疾病知識(shí)教育：患者與家屬共同參與，了解

22、疾病性質(zhì)、藥物知識(shí)、長(zhǎng)期治療的必要性、癥狀特點(diǎn)、復(fù)發(fā)早期表現(xiàn)，以便自我監(jiān)測(cè),抑郁癥的治療：若干共識(shí),藥物治療是抑郁癥治療的主流方法75-85%的患者治療有效治療可使患者恢復(fù)病前水平充分的療效可能需到治療1-2月后充分時(shí)間的治療可預(yù)防癥狀的復(fù)發(fā)治療愈早，效果愈好,預(yù)防復(fù)發(fā),雙相病人用抗抑郁藥可能轉(zhuǎn)為輕躁狂，故常將抗抑郁藥和鋰鹽合并應(yīng)用。 一般認(rèn)為下列情況需維持治療：①3次或3次以上抑郁發(fā)作者；②既往2次發(fā)作，如首次發(fā)作年齡小于