7年制腦器質(zhì)性精神障礙各論

1、第五章 腦器質(zhì)性精神障礙,,阿爾茨海默病血管性癡呆腦外傷所致精神障礙顱內(nèi)感染所致的精神障礙腦腫瘤所致精神障礙梅毒所致精神障礙癲癎性精神障礙HIV/AIDS所致精神障礙,疾病分類,,1、阿爾茨海默病,定義一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病多起病于老年期，潛隱起病，緩慢不可逆地進(jìn)展臨床上以智能損害為主病理改變主要為皮質(zhì)彌漫性萎縮、溝回增寬，腦室擴(kuò)大，神經(jīng)元大量減少，并可見老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)、顆粒性空泡小體等病

2、變,流行病學(xué)65歲以上老年人中癡呆患病率為4%～7%患病率隨著年齡增加而增加，80歲以上患病率可達(dá)20%以上現(xiàn)有研究較一致提示，增齡、女性、低受教育水平、遺傳因素等與AD發(fā)病風(fēng)險有關(guān),阿爾茨海默病,病因和發(fā)病機(jī)制分子遺傳學(xué)研究確定與AD 相關(guān)的基因有4種（分別位于21號、14 號、1 號、19 號染色體上）神經(jīng)病理研究患者大腦皮層萎縮，腦回變平，腦溝增寬，腦室擴(kuò)大，腦重量減輕。大量特征性老年斑，即神經(jīng)嗜銀性斑。皮質(zhì)老年斑

3、的數(shù)目與臨床癥狀有關(guān)大量神經(jīng)元纖維纏結(jié)。,阿爾茨海默病,阿爾茨海默病,臨床分期輕度：持續(xù)2年，記憶損害，日常生活活動正常，可能有復(fù)雜的社交和職業(yè)功能受損中度：穿衣、理財、做飯、定向力有問題，缺乏獨(dú)立性較重：在幫助下洗澡、穿衣、如廁、緩慢行走，不能倒數(shù)數(shù)字，行為紊亂嚴(yán)重 ：大小便失禁，尖叫，少語，常死于肺炎,阿爾茨海默病,,認(rèn)知,日常生活能力,精神與行為癥狀,AD的核心癥狀,認(rèn)知能力下降記憶力減退注意力不能集中對時間、地點(diǎn)

4、不能分辨思維和判斷能力下降，不符合常識,AD的核心癥狀,阿爾茨海默病,精神行為異常定義：癡呆患者經(jīng)常出現(xiàn)的紊亂的知覺、思維內(nèi)容、心境或行為癥狀發(fā)生率：70%～90%影響患者與照料者生活質(zhì)量容易成為癡呆患者住院的主要原因,阿爾茨海默病,ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)存在如上所述的癡呆潛隱起病，緩慢退化，通常難以指明起病的時間，但他人會突然察覺到癥狀的存在無臨床依據(jù)或特殊檢查的結(jié)果能提示精神障礙是由其他可引起癡呆的全身性疾病或腦的疾病

5、所致缺乏突然性、卒中樣發(fā)作，在疾病早期無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征部分病例，AD的特點(diǎn)和VD的特點(diǎn)會同時出現(xiàn)，這些病例應(yīng)作雙重診斷。如果VD發(fā)生在AD之前，則根據(jù)臨床表現(xiàn)也許無法作出AD的診斷,阿爾茨海默病,鑒別診斷老年輕度認(rèn)知功能損害（MCI） MCI認(rèn)知受損的特點(diǎn)與早期AD相似，但程度較輕，其認(rèn)知功能的衰退較正常人快，但較AD為慢 認(rèn)知損害癥狀主要表現(xiàn)為詞匯記憶、執(zhí)行功能和視覺空間功能障礙，其他的認(rèn)知損害癥狀相對較輕血管

6、性癡呆本病有高血壓或腦動脈硬化并有卒中或腦供血不足史CT檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)性腦梗死病灶，Hachinski缺血量表（總分為18分）評分≥7分（≤4分為AD，5～6分為混合性癡呆）,阿爾茨海默病,鑒別診斷其他導(dǎo)致癡呆的疾病許多軀體疾病及腦部病變可以引起癡呆的征象，如維生素B1缺乏、惡性貧血、神經(jīng)梅毒、正常壓力腦積水、腦腫瘤以及其他腦原發(fā)性退行性病變所引起的癡呆如額顳葉癡呆、路易小體癡呆、帕金森病等特別是其中有些疾病如能及時早期診斷和治

7、療，癡呆是可以緩解的臨床上需結(jié)合病史、體格檢查及輔助檢查，加以鑒別,阿爾茨海默病,鑒別診斷老年抑郁癥老年抑郁癥患者有精神運(yùn)動性抑制、思維困難、行動遲緩，可表現(xiàn)為假性癡呆，易與AD相混淆但老年抑郁的假性癡呆患者既往有心境障礙的病史，有明確的發(fā)病時間詳細(xì)精神檢查可發(fā)現(xiàn)有抑郁情緒，癥狀呈晨重夜輕的節(jié)律改變，定向力完好，病前智能和人格完好，用抗抑郁藥療效好,阿爾茨海默病,治療原則對癥性治療行為和精神癥狀的治療 可短時間、小劑量使

8、用抗精神病藥控制幻覺、妄想等精神行為癥狀伴有淡漠、抑郁、敵意攻擊、易激惹的患者，可給予抗抑郁藥如SSRI應(yīng)慎用可以加重認(rèn)知損害的抗驚厥劑和苯二氮卓類藥物應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)特別是藥物相互作用。當(dāng)癥狀改善后，宜及時停藥,阿爾茨海默病,治療原則 對癥性治療改善認(rèn)知功能的藥物 ： 目的在于改善認(rèn)知功能和延緩變性過程。盡管有的藥物能改善認(rèn)知功能測驗評分，但仍不足以改善患者的實(shí)際生活、工作能力。療效比較好藥物有：多奈哌齊：系乙酰膽堿酯酶

9、抑制劑，常用劑量5mg～10mg/d。不良反應(yīng)較輕，主要有腹瀉、惡心、睡眠障礙，無明顯肝臟毒性作用。美金剛：是低親和力、非競爭性N-甲基-d-天門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑，也被推薦用于治療中、重度AD。常用劑量10～20mg/d 心理社會與生物學(xué)治療結(jié)合,阿爾茨海默病,2、血管性癡呆,概念由腦血管病變導(dǎo)致的癡呆包括多發(fā)梗塞性癡呆、大面積梗死性、關(guān)鍵部位梗死性、低灌注性癡呆、小血管病變、出血性癡呆引起的癡呆等危險因素與卒中

10、的危險因素類似,臨床表現(xiàn)常與腦血管病損部位、大小及次數(shù)有關(guān)主要分為兩大類，一是癡呆癥狀，二是血管病腦損害的局灶性癥狀起病急緩不一，有的病人在一次或多次卒中發(fā)作后起病，而有些病人卻沒有明顯的卒中發(fā)作多為階梯式發(fā)展，一次一次疊加，直至出現(xiàn)全面癡呆,血管性癡呆,臨床表現(xiàn)早期癥狀腦衰弱綜合征輕度認(rèn)知障礙 局限性神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀體征癡呆癥狀局限性,血管性癡呆,藥物治療對VD危險因素的預(yù)防和治療控制血壓和其它危險因素目前尚無

11、特效藥治療VaD腦血管擴(kuò)張劑鈣離子拮抗劑腦代謝賦活劑,血管性癡呆,3、腦外傷所致精神障礙,定義指顱腦遭受直接或間接外傷而造成腦組織損傷所致精神障礙除器質(zhì)性因素外，個體素質(zhì)、外傷后的社會心理因素在疾病的發(fā)生和發(fā)展中起一定作用,臨床表現(xiàn)急性精神障礙腦震蕩腦外傷性譫妄慢性精神障礙持久性認(rèn)知障礙人格障礙神經(jīng)癥腦外傷后精神病性障礙,腦外傷所致精神障礙,,臨床表現(xiàn)腦腫瘤患者在早期可出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、易激惹、易怒、焦慮、抑郁等

12、癥狀腦腫瘤所致精神障礙常取決于腫瘤性質(zhì)、大小、生長速度和部位生長迅速并伴有顱內(nèi)壓升高者容易產(chǎn)生精神障礙，特別是意識障礙生長緩慢者較少產(chǎn)生精神障礙，或于后期發(fā)生認(rèn)知功能障礙和癡呆綜合征,4、腦腫瘤所致精神障礙,腦腫瘤所致精神障礙,導(dǎo)致出現(xiàn)精神障礙的因素星形細(xì)胞瘤或膠質(zhì)瘤 累及兩側(cè)大腦病灶多發(fā)如轉(zhuǎn)移癌,5、梅毒所致精神障礙,概念由梅毒螺旋體侵犯大腦引起的慢性腦膜腦炎主要為腦實(shí)質(zhì)的病理改變臨床特征為進(jìn)行性智能損害和人格改變，

13、伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的體征和軀體機(jī)能的衰退，最后導(dǎo)致癡呆和全身性麻痹,臨床表現(xiàn)人格改變智能減退夸大妄想神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征,梅毒所致精神障礙,診斷病史臨床表現(xiàn)體檢與實(shí)驗室檢查,梅毒所致精神障礙,概念癲癎所致精神障礙在原發(fā)性和繼發(fā)性癲癎患者中均可發(fā)生在癲癎發(fā)作前、發(fā)作時和發(fā)作后產(chǎn)生，亦可表現(xiàn)為持續(xù)的精神障礙,6、癲癎性精神障礙,臨床表現(xiàn)人格改變智能損害心境障礙,癲癎性精神障礙,7、HIV/AIDS所致精神障礙,概念