精神障礙腦器質(zhì)性疾病及軀體疾病所致精神障礙

1、腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙,,課程名稱：精神病學(xué),講授內(nèi)容,腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙概述意識障礙和智能障礙常見的腦器質(zhì)性綜合征臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別和治療原則阿爾茨海默病(AD),一、概 念*,腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙（mental disorders due to brain organic disease）是一組由腦變性、腦血管疾病、顱內(nèi)感染、顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤、癲癇等因素直接損害CNS所致精神障礙的總稱。,*概念的解

2、釋,包含：一組疾病病因：腦部疾病直接損傷CNS表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 + 精神癥狀預(yù)后：取決于腦部疾病（性質(zhì)、部位、范圍、嚴重程度、病程、治療）,*概念的解釋：病因,變性：阿爾茨海默病(Alzheimer's disease )、帕金森病、路易體癡呆血管性：腦卒中、血管性癡呆占位：腫瘤、硬膜下血腫感染：腦炎、神經(jīng)梅毒、艾滋病創(chuàng)傷：腦外傷中毒、缺氧：酒精、一氧化碳、藥物癲癇,*概念的解釋：臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)

3、癥狀、體征、實驗室陽性結(jié)果+ 精神癥狀,常見癥狀,意識障礙 注意障礙 記憶障礙智能障礙 局灶性腦綜合征,*意識障礙,意識的概念大腦覺醒程度人對客觀環(huán)境的認識（周圍環(huán)境意識）和自身的認識（自我意識）,*意識障礙 分類和表現(xiàn),急性意識清晰度降低意識范圍、意識內(nèi)容變化,慢性去皮質(zhì)綜合征無動性緘默癥閉鎖綜合征,*意識障礙：清晰度降低,嗜睡(drowsiness)混濁(confusion)昏睡(stu

4、por ) 昏迷(coma),意識障礙：清晰度降低 對刺激警覺性 非言語刺激 言語刺激 反射嗜睡正常(閾值?) 正常 正常 全部存在混濁下降 有反應(yīng) 遲鈍 全部存在昏睡明顯下降 部分反應(yīng) 消失 吞咽、角膜↓昏迷消失 消失 消失 角膜反射消失,,,,,意識障礙：意識范圍縮小,特點：清晰程度下降 + 范圍縮小 局限范圍內(nèi)心理活動正常

5、對刺激應(yīng)答延長 思維遲緩 定向力 理解力、判斷力、預(yù)見力,表現(xiàn)：朦朧狀態(tài)(twilight state) 睡行癥（somnambulism） 神游癥（fugue）,,,,,意識障礙：意識內(nèi)容變化,譫妄(delirium)* 表現(xiàn)：1、意識清晰度下降2、大量錯覺、幻覺（恐怖性） 3、不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮,*意識障礙 識別,注意障礙（主動注意 最敏感）瞬時記憶障

6、礙言語應(yīng)答反應(yīng)（回答是否切題）非言語應(yīng)答反應(yīng)定向力（沒有記憶障礙）與外界的情感交流完成某些特殊活動,*智能（intelligence）,定義：接受知識和運用知識的能力內(nèi)容：常識、觀察力、注意力、記憶力、理解力、計算力、分析力、創(chuàng)造力、想象力、判斷推理,智能障礙(智能各個方面的全面低下),1.精神發(fā)育遲滯（mental retardation）大腦發(fā)育成熟以前(<18歲)，有害因素損害大腦，致使智能發(fā)育受阻。,2.

7、癡呆（dementia）大腦發(fā)育成熟以后，致病因素損害大腦，導(dǎo)致的智能衰退。,智能障礙,韋氏智力測驗IQ等級劃分,90-110 中等 50%,110-120中上16.1%,80-90 中下 16.1%,120-130優(yōu)秀6.7%,70-85邊緣6.7%,>130極優(yōu)秀2.2%,<70智能障礙2.2%,,,,,*智能障礙：等級劃分,等級IQ值 正常> 85 邊緣70～85

8、輕度50～69中度35～49重度20～34極重度< 20,*腦器質(zhì)性綜合征,急性腦綜合征(acute brain syndrome)慢性腦綜合征(chronic brain syndrome),*急性腦綜合征,病因：腦部彌漫性、暫時性病變表現(xiàn)：急性、一過性、廣泛性認知功能障礙 意識障礙為主要特征 （清晰度↓ 譫妄）病程：起病急、發(fā)展快、持續(xù)短、可逆,*慢性腦

9、綜合征,病因：慢性腦病、急性腦綜合征遷延表現(xiàn)：慢性、持續(xù)性智能減退病程：起病慢、發(fā)展慢、不可逆,*癡呆綜合征(dementia syndrome),智能障礙（主要表現(xiàn)）人格改變情感異常行為異常,*遺忘綜合征(amnestic syndrome),進行性遺忘（短時和長時記憶損害）錯構(gòu)（paramnesia）虛構(gòu)（confabulation）定向障礙人格改變,兩個概念,錯構(gòu)（歪曲的回憶）對過去經(jīng)歷過的事件在地點、情節(jié)、特別

10、是時間上出現(xiàn)錯誤回憶，并堅信不移。,,,虛構(gòu)（虛幻的回憶）病人以一段虛構(gòu)的事實來填補他所遺忘的那段經(jīng)歷。,精神疾病綜合征,類精神分裂癥類情感性精神障礙腦衰弱綜合征,腦器質(zhì)性精神障礙：診斷,一、臨床表現(xiàn)： 1.腦部疾病（癥狀、體征、實驗室檢查） 2.各種綜合征之一二、嚴重程度：日常生活或社會功能受損三、病程：精神癥狀的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后 與腦部疾病相關(guān)四、排除：其它原因所致精神障礙,腦器質(zhì)性精神障礙：處理

11、原則,病因治療為主（治療腦部原發(fā)疾?。┳饔茫?、減輕或消除CNS癥狀和體征 2、減輕或緩解精神癥狀對癥治療為輔（治療精神癥狀） 安全、有效、短期,譫妄,阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease, AD）,,What is Alzheimer's Disease?First described in 1906 by German neurologist, Dr Alois Alzhei

12、mer, this disease is a progressive, degenerative disorder that affects the brain.,人類進入21世紀(jì)所面臨的人口老齡化使老年癡呆成為 國內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究的重要課題之一。進入老年無論是體力還是精神都不可避免地發(fā)生衰退，老年癡呆就是這種衰退造成的。該病從不同程度上影響著老年人的生活質(zhì)量，對家庭和社會造成巨大的壓力，是一個迫切需要解決的醫(yī)學(xué)和社

13、會問題?？茖W(xué)的治療和護理老年癡呆病人，對病人，家庭，社會都將產(chǎn)生積極影響。,從前年開始大家都覺得王婆婆有些變了，很少出門買菜，偶爾與人見面時，招呼也懶得打了，附近的麻將館和門球場也難見她的身影；家人覺得王婆婆的記性有點不好，比如做飯時忘記剛放了鹽，又再放鹽，經(jīng)常把菜做得很咸，全家人都吃不下去。脾氣越來越壞，自己把手表放忘了，便懷疑是媳婦給偷了，在家里大吵大鬧；常常不注意衛(wèi)生，在外撿拾破爛視為珍寶，亂取他人之物據(jù)為己有，爭吃搶喝恰似孩童；

14、記性也變得更壞了，吃飯不久又要求進餐，甚至忘記了自己和家人的姓名，出門時常迷路。,王婆婆的故事,癡呆,癡呆是一種由大腦病變引起的綜合征，臨床特征為記憶、理解、判斷、推理、計算和抽象思維多種認知功能減退。可伴有幻覺、妄想、行為紊亂和人格改變。 嚴重影響工作、生活和社交能力，意識一般無異常。廣義的癡呆指18歲以后出現(xiàn)的智力減退，40歲以前發(fā)病少見，60歲以后發(fā)病率上升。,癡呆的原因,根據(jù)病因和病理可概括為三大類：1、阿爾茨海默病性癡呆

15、（AD） 是老年癡呆中最常見的一種。2、血管性癡呆（VD） 也是老年癡呆較常見者，包括： ①由大腦血管閉塞引起的多發(fā)性梗死；②腔隙狀態(tài)和皮層細小梗死。3、其他原因引起的癡呆 其中有些是可逆的。,僅以此為例：,羅納德·里根的案例,美國第49、50屆總統(tǒng)，１９８１年１月２０日宣誓就職，１９８９年１月去職。曾經(jīng)是好萊塢華納兄弟電影公司的著名演員。 先后兩次任電影演員協(xié)會主席。１９４９年當(dāng)選為電影業(yè)委員會主席。,里根總

16、統(tǒng)在任期內(nèi)表現(xiàn)出AD的癥狀,有傳言說里根需要依靠提示卡片才能完成演講，會在白宮會議中打瞌睡。 聽證會上的“記憶失?！?。記者招待會上的含糊不清的回答。有幾次都無法認出某些自己的家庭成員 。比爾·克林頓總統(tǒng)回憶 。,里根總統(tǒng)的病因分析,遺傳——里根總統(tǒng)的母親死于AD。個人應(yīng)激模式 里根總統(tǒng)在一個酗酒和經(jīng)濟窘迫的家庭環(huán)境中長大 ；巨大的工作壓力；經(jīng)歷了許多軀體創(chuàng)傷 。,阿爾茨海默?。ˋD）,概 述流行病學(xué)研究

17、臨床表現(xiàn)鑒別診斷病因?qū)W研究治 療,概 述,阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）是發(fā)生在老年期及老年前期的以癡呆為主要臨床表現(xiàn)的腦退行性疾病。早在1907年Alzheimer描述了AD，即以其名字命名。傳統(tǒng)上把大腦原發(fā)性病變所致的癡呆分為老年性癡呆（senile dementia）和早老性癡呆（presenile dementia） 。,流行病學(xué)研究,各國流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，65歲以上老人癡呆的患病率在5

18、％左右。在西方國家，65歲以上老年人中AD最高，約占2．5％ VD次之，約占0.9％，兩種同時并存者為0．9%，其他類型的癡呆不足1％。 東方國家的研究結(jié)果則相反，日本的報道VD最高，約占2.0％，AD次之，約占1.2%，其他原因所致癡呆約占1.6%。,流行病學(xué)研究,年齡——AD的發(fā)病與年齡的增長成正比，在高齡人群中發(fā)病率高。性別——AD的發(fā)病以女性為多見，男女之比為7∶26 。,流行病學(xué)研究,AD的患病率還和社會文化因素有關(guān)

19、教育程度 ——即文言組最高，依次為小學(xué)、中學(xué)或中學(xué)以上。 婚姻狀況 ——喪偶者患病率明顯高于有配偶者 。家庭結(jié)構(gòu) ——有配偶及同子女一起居住者，患病率較低。 經(jīng)濟水平 ——經(jīng)濟水平低者患病率高。,,病理學(xué),,,,SP和NFT是確定因AD而死亡的病理組織學(xué)的兩個微觀標(biāo)準(zhǔn)。,阿爾茨海默病,腦部進行性發(fā)展、退行性變性疾病發(fā)病年齡：> 65歲病程：平均5 – 10年 起病潛隱、發(fā)展慢、進行性加重臨床表現(xiàn)：癡呆綜

20、合征預(yù)后：不可逆,阿爾茨海默?。翰∫蚝桶l(fā)病機制,病理學(xué)：皮質(zhì)萎縮 溝回增寬 腦室擴大 老年斑 神經(jīng)纖維纏結(jié)遺傳：家族聚集性 21（APP） 19（APOE） 1（PS2） 14（PS1）染色體基因突變,阿爾茨海默病：病因和發(fā)病機制,神經(jīng)生化：皮層和海馬 Ach假說（膽堿乙?；浮?乙酰膽堿↓） NE、5-HT（情緒、行為）發(fā)病機制：神經(jīng)元

21、凋亡與修復(fù)的失衡,,AD患者腦部乙酰膽堿（Ach）明顯缺乏，乙酰膽堿酯酶和膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性降低，特別是海馬和顳葉皮質(zhì)部位。AD患者腦中亦有其它神經(jīng)遞質(zhì)的減少，包括去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）、谷氨酸（Glutamate）等。,,病因,已發(fā)現(xiàn)AD發(fā)病與遺傳因素有關(guān)。有癡呆家族史者，其患病率為普通人群的3倍。近年發(fā)現(xiàn)，三種早發(fā)型家族性常染色體顯性遺傳（familial autosomal dominant，F(xiàn)AD）的A

22、D致病基因，21號染色體——β-淀粉樣前體蛋白 （APP）基因 14號染色體——早老素1基因（PS1） 1號染色體——早老素2基因（PS2）,,,,,,圖示：阿爾茨海默病神經(jīng)原纖維纏結(jié)細胞骨架微絲雜亂的聚集在變長（圖示）的粉紅色區(qū)域中。,,,,,,臨床表現(xiàn),患者多發(fā)病于50歲前后。本病多隱漸起病，病程發(fā)展緩慢。 AD的臨床過程大致可分為三個階段,*阿爾茨海默?。号R床表現(xiàn),早期中期晚期記憶障礙++++++

23、癡呆 —+++…人格改變— ++其他精神癥狀 — ++社會功能減退 ?+++…,,,,第一階段(病期1～3年),記憶力——學(xué)會新知識有障礙，遠期記憶損害視空間技能——圖形定向障礙，結(jié)構(gòu)障礙語言——列述一類名詞差，命名不能人格——情感淡漠，偶然易激惹，或悲傷運動系統(tǒng)——正常EEG——正常CT——正常,病程,第二階段(病期2～10年),記憶力——近及遠記憶明顯損害視空間技能

24、——構(gòu)圖差，空問定向差語言——流利型失語計算力——失算認識——視失認運用——意向運動性失用人格——漠不關(guān)心，淡漠運動系統(tǒng)——不安EEG——背景腦電圖為慢節(jié)律CT——正常，或腦室擴大、腦溝變寬,第三階段(病期5～12年),智能——嚴重衰退運動——四肢強直或屈曲癱瘓括約肌障礙——大、小便失禁EEG——彌漫性慢波CT——腦室擴大和腦溝變寬,AD患者的認知改變的特點,人格改變和記憶障礙智能障礙 視空間技能障礙 言語

25、改變 失認及失語癥狀部分患者在病程中可發(fā)生意識障礙，抽搐發(fā)作多見于疾病的晚期。,AD患者的精神癥狀,Rosen等（1985）指出，AD的特征性功能障礙可能有兩種類型： 其一為認知功能損害類型；其二為非認知的行為障礙類型，包括幻覺、妄想、焦慮、抑郁以及各種行為障礙和社會功能障礙。進一步發(fā)現(xiàn)，AD無幻覺、妄想癥狀者認知及智能障礙程度重、衰退更為嚴重，病情惡化更為迅速。,AD患者的妄想,40％的AD患者在整個疾病過程中有妄想癥狀；

26、AD患者的妄想較精神分裂癥患者的妄想簡單 ；有趣的是有妄想的AD患者雖有健忘，但其妄想內(nèi)容常常固定不變 ；妄想發(fā)生在AD病程的早期到中期（起病后平均2～4年），即癡呆是輕度或中度的時候，當(dāng)重度癡呆時，妄想消失；妄想經(jīng)常導(dǎo)致攻擊行為 。,AD患者的幻覺,AD患者幻覺的發(fā)生率比妄想少，多數(shù)研究報道幻覺的發(fā)生率在7％～49％ ；AD患者幻視的發(fā)生率為16%。、幻聽為14％、幻觸、幻嗅等為5％；幻覺常常發(fā)生在周圍性感覺喪失的癡呆患者中

27、，如耳聾或視力減退；有幻覺的AD患者行為障礙的發(fā)生率較無幻覺者多。,AD患者的情感障礙,AD患者伴抑郁癥狀達15％～20％，抑郁癥狀常發(fā)生在AD病程的早期 ；焦慮、激動和坐臥不寧多發(fā)生疾病后期，認知障礙越嚴重，患者越有可能出現(xiàn)這組癥狀；,AD患者的行為障礙,AD病程的后期，隨著癡呆程度的加重，行為障礙增加。 重復(fù)動作、持續(xù)動作、性行為異常、攻擊行為、無目的亂走、哭泣、睡眠障礙、二便失禁等 ；,AD的診斷,AD的病程可從3年到20年

28、，患者平均存活時間為早期診斷后8～10年。 由于AD的病因未明，故其診斷方法主要依靠臨床指標(biāo)癡呆診斷的建立排除其他特定原因所致癡呆的兩個步驟,CCMD-3 的診斷標(biāo)準(zhǔn),癥狀標(biāo)準(zhǔn)：1）符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）全面性智能性損害；3）無突然的卒中樣發(fā)作，疾病早期無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征；4）無臨床或特殊檢查提示智能損害是由其他軀體或腦的疾病所致；5）下列特征可支持診斷但非必備條件：1 高級皮層功能受損，可有失語、

29、失認和失用；2 淡漠、缺乏主動性活動，或易激惹和社交行為失控；3 晚期重癥病例可能出現(xiàn)帕金森癥狀和癲癇發(fā)作；4 軀體、神經(jīng)系統(tǒng)，可實驗室檢查證明有腦萎縮；6）神經(jīng)病理學(xué)檢查有助于確診。,嚴重標(biāo)準(zhǔn)　　日常生活和社會功能明顯受損。病程標(biāo)準(zhǔn)　　起病緩慢，病情發(fā)展雖可暫停，但難以逆轉(zhuǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)　　排除腦血管病等其他腦器質(zhì)性病變所致智能損害、抑郁癥等精神障礙所致的假性癡呆、精神發(fā)育遲滯，或老年人良性健忘癥。,,鑒別診斷,引起

30、癡呆的原因很多，包括甲狀腺功能減退、惡性貧血、額葉腫瘤、正常壓力腦積水、血管性癡呆等等，臨床上需結(jié)合病史、體檢和實驗室檢查進行鑒別。,AD與VD(血管性癡呆),,,治 療,促智類藥物 重點集中于增強膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)功能，主要通過以下四種途徑： ①補充腦內(nèi)ACh合成的前體：如膽堿、卵磷脂，但未獲成功； ②膽堿能受體激動劑：興奮突觸后M受體，促進ACh在突觸間隙釋放，包括檳榔堿、毛果蕓香堿等；③ 膽堿釋放增強劑：通過藥物使中樞神經(jīng)系

31、統(tǒng)的膽堿釋放增加，是近年來AD治療藥物中研究的另一條途徑；④膽堿酯酶抑制劑：抑制乙酰膽堿酯酶，延緩ACh被水解，提高ACh在突觸間隙的水平而發(fā)揮作用，其中應(yīng)用較早的是毒扁豆堿 。,膽堿酯酶抑制劑,他可林：系FDA批準(zhǔn)的第一個治療AD的認知功能損害的藥物。該藥能通過血腦屏障，與乙酰膽堿酯酶（AchE）可逆性結(jié)合而發(fā)揮抑制作用。主要不良反應(yīng)：肝功能異常，約50%的治療患者出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高。所以該藥在臨床已基本停用。,膽堿酯酶抑制劑,

32、多奈派齊：商品名安理申，由美國和日本聯(lián)合開發(fā)。通過競爭和非競爭性混合機制抑制乙酰膽堿酯酶（AchE），從而提高腦內(nèi)的細胞外乙酰膽堿濃度。特點：半壽期長，口服吸收好，可每日單詞服藥。主要不良反應(yīng)：腹瀉、惡心和睡眠障礙，無明顯肝臟毒性。,膽堿酯酶抑制劑,石杉堿甲：由中國科學(xué)院開發(fā)。系從石杉科植物中提取的生物堿。臨床顯示對老年人良性記憶功能減退和AD均有療效不良反應(yīng)較少，包括頭暈、納差、心動過速，大劑量可引起惡心和肌肉震顫。,治

33、 療,非認知性癥狀的治療 即精神病性癥狀，如感知覺、思維、情感及行為癥狀，可選擇小劑量的抗精神病藥或抗抑郁藥；注意由于中樞膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能下降，AD患者在藥物治療中易導(dǎo)致抗膽堿能性譫妄。,老年癡呆病人的護理,認知功能障、生活自理能力障礙的護理 ⑴ 幫助病人記住他居住地環(huán)境； ⑵ 病人外出時有人陪伴扶持； ⑶ 在患者口袋里放一張寫有患者姓名、地址、聯(lián)系電話的 卡片，以便患者走失事尋找

34、； ⑷ 督促患者每天進行鍛煉，鼓勵病人進行力所能及的活 動； ⑸幫助病人進餐及制定飲食的攝入量； ⑹ 在洗洗澡時，注意水的溫度。,老年癡呆綜合癥的護理,行為、情緒障礙的護理 ⑴ 患者情緒不穩(wěn)時，記錄患者不適當(dāng)?shù)母星楹颓榫w 變化； ⑵ 明確引起情緒或感情變化的因素，使病人離開 刺激源。 ⑶ 鼓勵病人參加一些力所能及的活動。 ⑷

35、維持環(huán)境的穩(wěn)定，減少壓力。,⑸患者焦慮時，與患者進行有效的溝通，建立誠懇的護患 關(guān)系，對病人表示理解和尊重，認識到病人的焦慮，承 認病人的感受。向病人介紹周圍的人和環(huán)境，消除病人 的陌生、緊張感，使其能積極配合治療。 ⑹ 有暴力行為的危險時，允許病人用語言表達煩躁不安 的情緒，如有能，給病人較寬敞的活動空間，如病人 對自己和他人有損傷的危險時，可以考慮使用

36、軀體的 束縛，必要時遵醫(yī)囑給予藥物治療。,飲食障礙的護理 ⑴ 應(yīng)做到定期測量病人的體重； ⑵ 保證飲食量和營養(yǎng)； ⑶ 必要時給與鼻飼流汁，進餐時要有專人 觀察、矚細嚼慢咽； ⑷ 進食困難者給予協(xié)助，謹防噎食；,睡眠障礙的護理 安排有助于睡眠、休息的環(huán)境。 如保持周圍環(huán)境的安靜，保持病室內(nèi)適宜的溫度。,預(yù)防感染防止褥瘡的護理,1.感染發(fā)燒時，應(yīng)臥床休息，限制活動

37、量； 2.觀察體溫變化，必要時采取保護性隔離措施，注意環(huán)境的清潔衛(wèi)生； 3.肺部感染時應(yīng)指導(dǎo)并鼓勵病人有效排痰； 4.泌尿系統(tǒng)感染時，每天進行會陰清洗，多飲水增加尿量，必要時用生理鹽水進行膀胱沖洗，留置導(dǎo)尿時注意尿帶衛(wèi)生。,5. 消化道感染時，進流食，半流食及易消化飲食，觀察大便次數(shù)、量、形及顏色，留取大便進行常規(guī)檢查及培養(yǎng)。 6. 觀察出入量及電解質(zhì)，防止脫水。避免刺激性飲食及導(dǎo)致腹瀉藥物； 7. 鼓勵病人勤翻身

38、，骨突出受壓位要墊氣圈 、綿圈、棉墊或海綿墊； 8. 發(fā)生褥瘡后，應(yīng)及時進行局部用藥。,心理狀態(tài)的護理,尊重理解患者，耐心傾聽患者訴說，了解，分析患者的心理問題；運用恰當(dāng)?shù)臏贤记桑徒忉尰颊叩南麡O情緒；患者有言語障礙、智能減退表訴有困難，需全面仔細觀察病情，正確提供信息，認識親人，反復(fù)強化，以增強記憶；防范意外事件的發(fā)生。,用 藥 的 護 理,指導(dǎo)監(jiān)督病人服藥，以免以往或錯服； 對于服藥的病人一定要看著把藥吃下，確認咽