醫(yī)學(xué)院本科授課心境障礙

1、心境障礙,,第一節(jié) 概述,情感障礙，又稱情感性精神障礙，是指由各種原因引起的、以顯著而持久心境或情感改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病（精神障礙），伴有與異常心境相應(yīng)的認(rèn)知、行為、心理生理學(xué)以及人際關(guān)系方面的改變或紊亂。 臨床特征：以情感高漲或低落為主要的、基本的或原發(fā)的癥狀，常伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變：可有幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀；多數(shù)患者有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作多可緩解，部分患者可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。 兩種持續(xù)性心境障礙：

2、環(huán)性心境障礙和惡劣心境,第一節(jié) 概述,心境障礙可分為抑郁障礙和雙相障礙兩個(gè)主要疾病亞型。 抑郁障礙（MDD）：可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，重者可發(fā)生抑郁性木僵；部分病例有明顯的焦慮和運(yùn)動(dòng)性激越；嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。 抑郁障礙的高危人群：既往有發(fā)作史、家族史、女性、產(chǎn)后、慢性軀體疾病、生活負(fù)擔(dān)重

3、、精神壓力大、缺乏社會(huì)支持和物質(zhì)依賴等,第一節(jié) 概述,著名生物學(xué)家ROBERT SAPOLSKY：“就人類疾病而言，很少有疾病像抑郁癥那么糟糕。它是彌漫性的，癱瘓性的，抹殺一切快樂(lè)、希望、愉悅的能力?！┌Y患者有時(shí)候會(huì)感激自己的疾病，因?yàn)樗鼏拘阉麄?，給他們新的人生視角，幫助他們重建生命中重要的人際關(guān)系。但抑郁癥并非如此。抑郁癥最根本性的特征是讓一個(gè)人失去愉悅的能力。…在最艱難的情況下也能快樂(lè)、希望、意義，是最讓人驚訝的一種能力，從這個(gè)

4、角度來(lái)說(shuō)，還有什么比抑郁癥更可怕？,第一節(jié) 概述,雙相障礙（BPD）指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙，包括至少一次輕躁狂、躁狂或混合發(fā)作。 躁狂發(fā)作時(shí)，表現(xiàn)為情感高漲、思維奔逸、活動(dòng)增多；而抑郁發(fā)作時(shí)，則表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩、活動(dòng)減少等癥狀。病情嚴(yán)重在發(fā)作急性期可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想或緊張癥狀群等精神病性癥狀。,第一節(jié) 概述,雙相障礙（BPD） 一般呈發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn)，也可以混合方式

5、存在，每次發(fā)作癥狀往往持續(xù)一段時(shí)間，并對(duì)患者的日常生活和社會(huì)功能等產(chǎn)生不良影響。,第二節(jié) 流行病學(xué),1982年我國(guó)12個(gè)地區(qū)精神疾病流行學(xué)調(diào)查顯示，心境障礙終生患病率為0.76‰，時(shí)點(diǎn)患病率為0.37 ‰ 。 1993年對(duì)其中7個(gè)地區(qū)進(jìn)行的復(fù)查顯示，心境障礙終生患病率為0.83‰ ，時(shí)點(diǎn)患病率為0.52‰ 。 2009年費(fèi)立鵬等對(duì)中國(guó)4個(gè)省6萬(wàn)余名受試者的一項(xiàng)大型分析研究顯示，各種精神疾病總的患病率高達(dá)17%，其

6、中心境障礙的患病率6.1%，總體看來(lái)，患病率似有增加的趨勢(shì)。 西方國(guó)家心境障礙的終生患病率一般為20‰ ～250 ‰之間，遠(yuǎn)高于我國(guó)報(bào)道的數(shù)字，主要原因可能與調(diào)查方法及采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。,第二節(jié) 流行病學(xué),抑郁障礙的患病率女性高于男性1倍以上；雙相情感障礙患病率男女比例為1:1.2。 研究顯示，這種差異可能與激素水平的差異，妊娠、分娩和哺乳，心理社會(huì)應(yīng)激事件及應(yīng)對(duì)方式等有關(guān)。 WHO全球疾病總負(fù)

7、擔(dān)的統(tǒng)計(jì)，1990年抑郁障礙和雙相情感障礙分別排在第5位和第18位，抑郁障礙與自殺加在一起占5.9%，列第2位。預(yù)計(jì)2020年抑郁障礙的疾病負(fù)擔(dān)將上升到第2位，列在冠心病之后。 中國(guó)，1990年抑郁障礙和雙相情感障礙分別排在第2位和第12位。,第三節(jié) 病因和發(fā)病機(jī)制,（一）遺傳因素 1、家系研究 同病率為一般人群10～30倍，血緣關(guān)系越近，患病幾率也越高。 2、雙生子與寄養(yǎng)子研究 雙相障礙的單卵雙

8、生子同病一致率為60% ～70%，而雙卵雙生子為20%。單相抑郁患者的單卵雙生子同病一致率為（46%）也明顯高于雙卵雙生子（20%）。寄養(yǎng)子研究也顯示，患有心境障礙的親生父母所生寄養(yǎng)子的患病率高于正常親生父母所生寄養(yǎng)子的患病率。 遺傳因素在心境障礙發(fā)病中占有重要地位。目前傾向于多基因遺傳模式 3、分子遺傳學(xué)研究,第三節(jié) 病因和發(fā)病機(jī)制,（二）神經(jīng)生化因素 1、5-羥色胺（5-HT）假說(shuō) 5-HT功

9、能活動(dòng)降低可能抑郁發(fā)作有關(guān)，5-HT功能活動(dòng)增高可能躁狂發(fā)作有關(guān)。 2、去甲腎上腺素（NE）假說(shuō) NE功能活動(dòng)降低可能抑郁發(fā)作有關(guān)，NE功能活動(dòng)增高可能躁狂發(fā)作有關(guān)。 3、多巴胺（DA）假說(shuō) DA功能活動(dòng)降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，DA功能活動(dòng)增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)。 有研究顯示上述神經(jīng)遞質(zhì)相應(yīng)受體功能的改變以及受體后信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)（如第二信使cAMP和PI）的改變也參與心境障礙的發(fā)病。,第三節(jié) 病因和

10、發(fā)病機(jī)制,（三）神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常 研究發(fā)現(xiàn)，心境障礙患者有下丘腦-垂體-腎上腺素軸（HPA）、下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT）、下丘腦-垂體-生長(zhǎng)素軸（HPGH）的功能異常，尤其是HPA功能異常。 重度抑郁發(fā)作患者腦脊液中促皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）含量增加。提示抑郁發(fā)作HPA功能異常的基礎(chǔ)是CRH分泌過(guò)多。,第三節(jié) 病因和發(fā)病機(jī)制,（四）腦電生理變化 腦電圖研究發(fā)現(xiàn)：抑郁發(fā)作時(shí)多傾向與低α頻率，躁

11、狂發(fā)作時(shí)多為高α頻率或出現(xiàn)高幅慢波。睡眠腦電圖研究發(fā)現(xiàn)：抑郁發(fā)作患者總睡眠時(shí)間就減少，覺(jué)醒次數(shù)增多，快眼動(dòng)睡眠（REM）潛伏期縮短（與抑郁嚴(yán)重程度正相關(guān)）。,第三節(jié) 病因和發(fā)病機(jī)制,（五）神經(jīng)影像改變 CT研究發(fā)現(xiàn)心境障礙患者腦室較正常對(duì)照組為大。MRI發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作患者海馬、額葉皮質(zhì)、杏仁核、腹側(cè)紋狀體等腦區(qū)萎縮。功能影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作患者左額葉及左前扣帶回局部腦血流量（rCBF）降低。應(yīng)急所致抑郁模型動(dòng)物神經(jīng)病理研究顯

12、示海馬神經(jīng)元萎縮以及海馬神經(jīng)再生受損，并且抗抑郁藥可以激活促進(jìn)神經(jīng)可塑性的胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，逆轉(zhuǎn)該種病理改變。,第三節(jié) 病因和發(fā)病機(jī)制,（六）心理社會(huì)因素 應(yīng)激性生活事件與心境障礙，尤其與抑郁發(fā)作的關(guān)系較為密切。常見(jiàn)的負(fù)性生活事件，如喪偶、離婚、婚姻不和諧、失業(yè)、嚴(yán)重軀體疾病、家庭成員患重病或突然病故，均可導(dǎo)致抑郁發(fā)作。另外經(jīng)濟(jì)狀況差、社會(huì)階層低下者易患本病。 認(rèn)知理論認(rèn)為，抑郁癥患者存在一些認(rèn)知上的誤區(qū)，如對(duì)生

13、活經(jīng)歷的消極的扭曲體驗(yàn)、消極的自我評(píng)價(jià)、悲觀無(wú)助。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),情感障礙的基本表現(xiàn)為抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作兩種完全相反的臨床狀態(tài)。躁狂癥狀和抑郁癥狀可在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)，兩類癥狀在大部分時(shí)間里都很突出的混合性發(fā)作。 一、抑郁發(fā)作 既往：“三低”即情緒低落、思維遲緩和意志消沉。 目前：核心癥狀、心理癥狀與軀體癥狀群（生物學(xué)癥狀）。 發(fā)作應(yīng)至少持續(xù)2周，并且不同程度地?fù)p

14、害社會(huì)功能，或給本人造成痛苦或不良后果。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)作 （一）核心癥狀 心境或情緒低落，興趣缺乏以及樂(lè)趣喪失。診斷抑郁狀態(tài)時(shí)至少包括此三種癥狀中的一個(gè)。 1、情緒低落 患者體驗(yàn)：情緒低，悲傷。情緒的基調(diào)是低沉、灰暗的。自覺(jué)興趣索然、痛苦難熬、憂心忡忡、抑郁寡歡……常訴說(shuō)“心情不好”、“高興不起來(lái)”、“活著沒(méi)有意思”等，愁眉苦臉、唉聲嘆氣。 -----可以將這種狀態(tài)下所體驗(yàn)

15、的悲觀、悲傷情緒與喪親所致的悲哀區(qū)別開(kāi)來(lái)。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)作 （一）核心癥狀 在抑郁發(fā)作的基礎(chǔ)上患者會(huì)感到無(wú)（絕）望、無(wú)助與無(wú)用。無(wú)（絕）望：對(duì)前途感到悲觀失望，預(yù)見(jiàn)自己的將來(lái)要出現(xiàn)不幸，認(rèn)為自己無(wú)出路。此癥狀與自殺觀念密切相關(guān)，在臨床上應(yīng)注意鑒別。無(wú)助：在悲觀失望的基礎(chǔ)上，對(duì)自己的現(xiàn)狀缺乏改變的信心和決心。無(wú)用：認(rèn)為自己生活毫無(wú)價(jià)值，充滿了失敗，一無(wú)是處。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)

16、作 （一）核心癥狀 2、興趣缺乏 是指患者對(duì)各種以前喜愛(ài)的活動(dòng)缺乏興趣，如文娛、體育活動(dòng)、業(yè)余愛(ài)好等。典型者對(duì)任何事物無(wú)論好壞都缺乏興趣，離群索居，不愿見(jiàn)人。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)作 （一）核心癥狀 3、樂(lè)趣喪失（快感缺失） 是指患者無(wú)法從生活中體驗(yàn)到樂(lè)趣，或曰快感缺失。喪失了體驗(yàn)快樂(lè)的能力，不能從平日從事的活動(dòng)中獲得樂(lè)趣。 以上三種主要癥狀是相互聯(lián)系的，可以在一個(gè)患者身上

17、同時(shí)出現(xiàn)，互為因果。但也有不少患者只以其中某一、二種突出。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)作 （二）心理學(xué)癥狀 抑郁發(fā)作包含許多心理學(xué)癥狀，可分為心理學(xué)伴隨癥狀（焦慮、自責(zé)自罪、精神病性癥狀、認(rèn)知癥狀以及自殺觀念和行為、自知力等）和精神運(yùn)動(dòng)性癥狀（精神運(yùn)動(dòng)性興奮與精神運(yùn)動(dòng)性激越等）。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)作 （二）心理學(xué)癥狀 1、焦慮：焦慮與抑郁常常伴發(fā)，表現(xiàn)為莫名其妙的緊張、擔(dān)心、坐立不安，

18、甚至恐懼?？砂榘l(fā)一些軀體癥狀，如：胸悶、心跳加快、尿頻、出汗等。 2、自責(zé)自罪：患者對(duì)自己既往的一些輕微過(guò)失或錯(cuò)誤痛加責(zé)備，或夸大自己的過(guò)失與錯(cuò)誤，認(rèn)為給家庭、社會(huì)帶來(lái)了巨大負(fù)擔(dān)。甚至堅(jiān)信自己犯了某種罪，應(yīng)該受到懲罰，嚴(yán)重者達(dá)到罪惡妄想。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)作 （二）心理學(xué)癥狀 3、精神病性癥狀：主要是幻覺(jué)和妄想。內(nèi)容與抑郁心境相協(xié)調(diào)的稱為與心境相和諧的妄想，如罪惡妄想、無(wú)價(jià)值妄想、軀體疾病或

19、災(zāi)難妄想、伴嘲弄性或譴責(zé)性的聽(tīng)幻覺(jué)等；而內(nèi)容與抑郁心境不協(xié)調(diào)的稱為與心境不和諧的妄想，如關(guān)系、貧窮、被害妄想，沒(méi)有情感色彩的幻聽(tīng)等。這些妄想一般不具有精神分裂癥妄想的特征，如原發(fā)性、荒謬性等。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)作 （二）心理學(xué)癥狀 4、認(rèn)知癥狀：抑郁癥伴發(fā)的認(rèn)知癥狀主要是注意力和記憶力的下降。這類癥狀屬于可逆性，隨治療的有效而緩解。 認(rèn)知的扭曲也是重要特征之一，如對(duì)各種事物均作出悲觀的解釋，

20、將周圍一切都看成灰色的。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)作 （二）心理學(xué)癥狀 5、自殺觀念和行為：患者感到生活中的一切，甚至生活本身都沒(méi)有意義，以為死是最好的歸宿，但同時(shí)又想到自己的家庭離不開(kāi)自己，或自己的離開(kāi)會(huì)使親人感到傷心、難受或覺(jué)得世上還有值得留戀的東西，下不了決心，這種癥狀稱為自殺觀念。部分嚴(yán)重的抑郁障礙患者會(huì)認(rèn)為“結(jié)束自己的生命是一種解脫”或“活在世上是多余的人”，可有自殺計(jì)劃和行動(dòng)，反復(fù)尋求自殺。自殺行為

21、是嚴(yán)重抑郁的一個(gè)標(biāo)志。抑郁患者最終會(huì)有10%-15%死于自殺，抑郁發(fā)作中至少25%的人有自殺企圖或自殺行為。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)作 （二）心理學(xué)癥狀 心境障礙盡管是多發(fā)病和常見(jiàn)病，但是由于目前對(duì)其識(shí)別率低、就診率低，容易被忽視。 幾種特殊的自殺：（1）擴(kuò)大性自殺；（2）間接性自殺；（3）偏執(zhí)性兇殺。 （1）擴(kuò)大性自殺：也稱憐憫性自殺、家族性自殺、利他性自殺等。指在實(shí)施自殺行為前，擔(dān)心

22、自己死后親人受苦受難，出于慈悲心理，憐惜親人而將親人殺死后再自殺。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)作 （二）心理學(xué)癥狀 （2）間接性自殺：也稱曲線自殺。是指通過(guò)實(shí)施殺人或其他重大刑事犯罪行為（如大量盜竊）來(lái)達(dá)到由司法機(jī)關(guān)判處自己死刑的目的。拘捕后不逃避罪責(zé)，供認(rèn)不諱，要求盡快判處死刑。 （3）偏執(zhí)性兇殺：抑郁癥患者對(duì)被害人產(chǎn)生懷疑，對(duì)其產(chǎn)生敵意或持對(duì)立態(tài)度，從而實(shí)施暴力。實(shí)施自殺行為前往往會(huì)覺(jué)得自己不能白白去

23、死，而產(chǎn)生要將自己所謂的仇恨對(duì)象一起帶走的想法。這種兇殺行為具有一定的報(bào)復(fù)性質(zhì)。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)作 （二）心理學(xué)癥狀 6、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越：表現(xiàn)為思維發(fā)動(dòng)的遲緩和思流的緩慢?；颊弑硎鰹椤澳X子像是沒(méi)有上潤(rùn)滑油”。同時(shí)伴有注意力和記憶力的下降。在行為上表現(xiàn)為活動(dòng)減少，動(dòng)作緩慢，工作效率下降，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為木僵或亞木僵狀態(tài)。激越患者則與之相反，腦中反復(fù)思考一些沒(méi)有目的的事情，思維內(nèi)容無(wú)條理，大腦持續(xù)處于

24、緊張狀態(tài)。由于無(wú)法集中注意力來(lái)思考一個(gè)問(wèn)題，實(shí)際上，思維效率下降，表現(xiàn)為緊張，煩躁不安，難以控制自己，甚至出現(xiàn)攻擊行為。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)作 （三）軀體癥狀群（生物學(xué)癥狀） 1、睡眠障礙：早醒，比平時(shí)早醒2-3小時(shí)，早醒后不能再次入睡，并發(fā)愁一天怎么熬過(guò)去，想許多不愉快的事，“晨重夜輕”即情緒在晨間加重，在下午和晚間則有所減輕。 尚有入睡困難或睡眠不深。不典型抑郁癥患者可以出現(xiàn)睡眠過(guò)多即貪睡

25、的情況。 2、食欲下降和體重減輕：進(jìn)食少，食之無(wú)味，體重明顯下降。不典型抑郁癥患者則可見(jiàn)有食欲亢進(jìn)和體重增加。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)作 （三）軀體癥狀群（生物學(xué)癥狀） 3、性功能減退：性欲減退、陽(yáng)痿、閉經(jīng)等，有些患者勉強(qiáng)維持性行為，但無(wú)法從中體驗(yàn)到樂(lè)趣。 4、精力喪失（缺失） 表現(xiàn)為無(wú)精打采、疲乏無(wú)力、懶惰、不愿見(jiàn)人。常訴說(shuō)“太累了”或“完不成任務(wù)”、“缺乏動(dòng)力”。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn)

26、,一、抑郁發(fā)作 （三）軀體癥狀群（生物學(xué)癥狀） 5、非特異性軀體癥狀：抑郁癥患者有時(shí)以此類癥狀作為主訴，因而長(zhǎng)期在綜合醫(yī)院門診就診。這類非特異性癥狀包括頭痛，周身不適，胃腸道功能紊亂，心慌氣短乃至胸前區(qū)痛，出汗、尿頻、尿急等，常在綜合醫(yī)院被診斷為各種自主神經(jīng)功能紊亂。 抑郁障礙癥狀為軀體癥狀所掩蓋，而使用抗抑郁藥物治療有效，稱之為“隱匿性抑郁障礙”,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)作

27、兒童和老年患者的抑郁障礙癥狀常不典型。兒童患者多表現(xiàn)為興趣減退，不愿參加游戲，退縮，學(xué)習(xí)成績(jī)下降等。老年患者除抑郁心境外，焦慮、易激惹、敵意、精神運(yùn)動(dòng)性遲緩、軀體不適主訴等較為突出，病程較冗長(zhǎng)，易發(fā)展成為慢性。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),二、躁狂發(fā)作 典型臨床表現(xiàn)是：情感高漲、思維奔逸、活動(dòng)增多即“三高”癥狀，可伴有夸大觀念或妄想。發(fā)作應(yīng)至少持續(xù)1周，并有不同程度的社會(huì)功能損害，可給自己或他人造成危險(xiǎn)或不良后果。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),

28、二、躁狂發(fā)作 1、情感高漲：躁狂發(fā)作的主要原發(fā)癥狀。自我感覺(jué)良好，愉快，幸福；興高采烈，得意洋洋。具有一定的感染力，常博得周圍人的共鳴，引起陣陣歡笑。但情緒不穩(wěn)，時(shí)而歡樂(lè)愉悅，時(shí)而激動(dòng)易怒。部分患者可表現(xiàn)為易激惹、憤怒、敵意為特征。 2、思維奔逸：指思維聯(lián)想速度的加快。言語(yǔ)增多、高談闊論、滔滔不絕、感到說(shuō)話的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上思想。隨境轉(zhuǎn)移；意念飄忽；“音聯(lián)”和“意聯(lián)”。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),二、躁狂發(fā)作

29、3、活動(dòng)增多、意志行為增強(qiáng)：即協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮，其內(nèi)心體驗(yàn)、行為方式與外界環(huán)境相協(xié)調(diào)?；颊咦杂X(jué)精力旺盛，能力強(qiáng)，活動(dòng)增多，愛(ài)管閑事，愛(ài)打抱不平，喜交往，愛(ài)湊熱鬧。整日忙綠不停，做事多虎頭蛇尾，有始無(wú)終。行為輕率或魯莽，自控能力差。無(wú)疲倦感?？沙霈F(xiàn)攻擊和破壞行為。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),二、躁狂發(fā)作 4、夸大觀念及夸大妄想：在心境高漲的背景上，常出現(xiàn)夸大觀念，自我評(píng)價(jià)高，言語(yǔ)內(nèi)容夸大，說(shuō)話漫無(wú)邊際，認(rèn)為自己才華出眾，出身名門、

30、腰纏萬(wàn)貫、神通廣大等，并可達(dá)到妄想的程度。在夸大基礎(chǔ)上產(chǎn)生被害體驗(yàn)或妄想，但其內(nèi)容一般并不荒謬，多與現(xiàn)實(shí)接近，持續(xù)時(shí)間也較短暫。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),二、躁狂發(fā)作 5、伴隨癥狀：（1）睡眠需求減少；（2）食欲增加；（3）性欲亢進(jìn)； 6、躁狂發(fā)作的幾種形式（1）輕躁狂 不伴有幻覺(jué)和妄想等精神病性癥狀。（2）伴有精神病性癥狀的躁狂；（3）譫妄性躁狂 是躁狂狀態(tài)的一種極端形式，是患者在一段時(shí)間躁狂發(fā)作后由于過(guò)度耗竭而

31、導(dǎo)致意識(shí)障礙。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),三、混合發(fā)作 是指在躁狂發(fā)作的同時(shí)伴有抑郁癥狀。躁狂和抑郁兩類癥狀可以同時(shí)出現(xiàn)，也可以在一段時(shí)期內(nèi)交替出現(xiàn)。兩類癥狀在大部分時(shí)間里都很突出。,第五節(jié) 臨床分型,（一）抑郁障礙 特點(diǎn)：（1）顯著而持久的心境低落；（2）臨床表現(xiàn)悶悶不樂(lè)、悲痛欲絕；（3）反復(fù)發(fā)作； 抑郁癥是最常見(jiàn)的抑郁障礙，可分為：輕度、中度、重度抑郁。 輕度、中度抑郁：無(wú)幻覺(jué)和妄想等

32、精神病性癥狀，伴有軀體癥狀，工作、社交或家務(wù)活動(dòng)有一定程度的困難。 重度抑郁：伴有幻覺(jué)和妄想等精神病性癥狀，精神病性癥狀多與抑郁心境相協(xié)調(diào)，工作、社交或家務(wù)活動(dòng)幾乎不能完成。,第五節(jié) 臨床分型,（二）雙相障礙 既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙，稱為雙相障礙（BPD）。 特點(diǎn)：（1）反復(fù)（至少兩次）出現(xiàn)心境和活動(dòng)水平的改變；（2）時(shí)表現(xiàn)心境高漲、精力充沛和活動(dòng)增加（躁狂），時(shí)表現(xiàn)心境低落

33、、精力減退和活動(dòng)減少（抑郁）；（3）發(fā)作間期完全緩解。 DSM-Ⅳ分兩個(gè)亞型 （1） 雙相Ⅰ型：只有一次或多次躁狂發(fā)作或混合發(fā)作，又有重性抑郁發(fā)作。（2）雙相Ⅱ型：指有明顯的抑郁發(fā)作，同時(shí)有一次或多次輕躁狂發(fā)作，但無(wú)躁狂發(fā)作。 快速循環(huán)型：指雙相障礙患者頻繁發(fā)作（每年發(fā)作4次以上），發(fā)作可以是躁狂、輕躁狂，抑郁或混合發(fā)作，可見(jiàn)于雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型患者。雙相障礙中有10%-30%為快速循環(huán)型，該型治療較為困難，預(yù)

34、后較差。,第五節(jié) 臨床分型,（三）持續(xù)性心境障礙 1、環(huán)性心境障礙：主要特征是持續(xù)性心境不穩(wěn)。心境高漲與低落反復(fù)交替出現(xiàn)，但程度都較輕，心境波動(dòng)通常與生活事件無(wú)明顯關(guān)系，與患者的人格特征有密切關(guān)系。每次波動(dòng)均不符合躁狂或抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2、惡劣心境：原稱抑郁性神經(jīng)癥，是一種以持久的心境低落狀態(tài)為主要的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂。無(wú)明顯早醒、晝夜節(jié)律改變及體重減輕等生物學(xué)方面改變的癥狀，且無(wú)明顯的精神運(yùn)動(dòng)性抑制或

35、精神病性癥狀。抑郁常持續(xù)2年以上，期間無(wú)長(zhǎng)時(shí)間的完全緩解，如有緩解，一般不超過(guò)2個(gè)月。與生活事件和性格都有較大關(guān)系。,第六節(jié) 病程和預(yù)后,多數(shù)心境障礙患者預(yù)后較好。15%-20%可轉(zhuǎn)為慢性化，殘留有易激惹、心情不好和軀體不適等癥狀，社會(huì)功能不能恢復(fù)至病前水平。其預(yù)后與反復(fù)發(fā)作、慢性化病史、陽(yáng)性家族史、病前適應(yīng)不良、合并軀體疾病、缺乏社會(huì)支持和治療不恰當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。,第六節(jié) 病程和預(yù)后,（一）抑郁障礙 急性或亞急性起??；秋冬季；30-

36、40歲居多。發(fā)作次數(shù)越多，病情越嚴(yán)重，伴有精神病性癥狀，年齡越大的病程持續(xù)時(shí)間就越長(zhǎng)，緩解期也相應(yīng)縮短。 未經(jīng)治療：病程持續(xù)6-13個(gè)月，藥物治療：3個(gè)月。自殺率為10%-15%，首次發(fā)作后的5年間自殺率最高。與心血管疾病、糖尿病、癌癥等軀體疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。常反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間期一般緩解完全，多次發(fā)作后可慢性化。影響復(fù)發(fā)的因素主要有①維持治療的抗抑郁藥劑量及時(shí)間不足；②生活事件和應(yīng)激；③社會(huì)適應(yīng)不良；④慢性軀體疾病；⑤

37、缺乏社會(huì)和家庭的支持；⑥陽(yáng)性心境障礙家族史。單項(xiàng)抑郁障礙的預(yù)后較雙相抑郁好。,第六節(jié) 病程和預(yù)后,（二）雙相障礙急性或亞急性起病，呈發(fā)作性病程，春末夏初。首次發(fā)病起病年齡較早，平均﹤30歲。具有躁狂和抑郁反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn)。部分患者的病程可呈自限性，輕度發(fā)作不加治療可自發(fā)緩解。躁狂和抑郁的發(fā)作沒(méi)有固定的順序。發(fā)作間歇期癥狀可完全緩解。雙相情感障礙的治療效果和預(yù)后不如抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作。復(fù)發(fā)率高，終身復(fù)發(fā)率達(dá)90%以上，

38、15%的患者自殺身亡，10%轉(zhuǎn)為慢性狀態(tài)，可導(dǎo)致人格改變和社會(huì)功能受損。顯著和完全緩解率約為70%。,第七節(jié) 診斷與鑒別診斷,（一）診斷要點(diǎn) 心境障礙的診斷主要根據(jù)病史、臨床癥狀、病程及體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，密切的臨床觀察，把握疾病橫斷面的主要癥狀及縱向病程的特點(diǎn)，進(jìn)行科學(xué)的分析是臨床的可靠基礎(chǔ)。 國(guó)內(nèi)外診斷標(biāo)準(zhǔn)：ICD-10、CCMD-3、DSM-Ⅳ 1、癥狀特征：躁狂發(fā)作：以顯著而持久的情感

39、高漲為主要表現(xiàn)，伴有……；抑郁發(fā)作：以顯著而持久的情感低落為主要表現(xiàn)，伴有…… 2、病程特征：多數(shù)為發(fā)作性病程，發(fā)作間歇期精神狀態(tài)可恢復(fù)病前水平。既往有類似的發(fā)作，或病程中出現(xiàn)躁狂與抑郁的交替發(fā)作，多診斷均有幫助 3、軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查：一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，腦影像學(xué)檢查結(jié)果可供參考。家族史特別是一級(jí)親屬有較高的同類疾病的陽(yáng)性家族史。,第七節(jié) 診斷與鑒別診斷,（二）診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、抑郁發(fā)作

40、 ICD-10（精神與行為障礙分類）： 典型癥狀：心境低落、興趣和愉快感喪失、精力不齊或疲勞感。 其他常見(jiàn)癥狀：①集中注意和注意的能力降低；②自我評(píng)價(jià)降低；③自罪觀念和無(wú)價(jià)值感（即使在輕度發(fā)作中也有）；④認(rèn)為前途暗淡悲觀；⑤自傷或自殺的觀念或行為；⑥睡眠障礙；⑦食欲下降。 病程標(biāo)準(zhǔn)：要求至少2周。 抑郁發(fā)作分三種形式：輕度抑郁發(fā)作、中度抑郁發(fā)作和重度抑郁發(fā)作。,第七節(jié) 診斷與

41、鑒別診斷,（二）診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、抑郁發(fā)作 （1）輕度抑郁發(fā)作 具有至少2條典型癥狀，再加上至少2條其他癥狀，且患者的日常工作和社交活動(dòng)有一定困難，患者的社會(huì)功能受到影響。 （2）中度抑郁發(fā)作 具有至少2條典型癥狀，再加上至少3條（最好4條）其他癥狀，且患者的工作和社交或家務(wù)活動(dòng)有想當(dāng)困難。 （3）重度抑郁發(fā)作 指3條典型癥狀都應(yīng)存在，并加上至少4條其他癥狀，其中的某些癥狀應(yīng)達(dá)到嚴(yán)重的程度。

42、但在癥狀極為嚴(yán)重或起病非常急驟時(shí)，依據(jù)不足2周的病程作出這一診斷也是合理的。幾乎不可能繼續(xù)進(jìn)行社交、工作或家務(wù)活動(dòng)。,第七節(jié) 診斷與鑒別診斷,（二）診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、抑郁發(fā)作 作出診斷前，應(yīng)明確排除器質(zhì)性精神障礙、或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的繼發(fā)性抑郁障礙。,第七節(jié) 診斷與鑒別診斷,（二）診斷標(biāo)準(zhǔn) 2、躁狂發(fā)作 在ICD-10（精神與行為障礙分類）中，臨床亞型為： （1

43、）輕躁狂：輕躁狂是躁狂的較輕表現(xiàn)形式，其心境高漲或易激惹。對(duì)于個(gè)體來(lái)講已達(dá)到肯定異常程度，且至少持續(xù)4天必須具備以下3條，且對(duì)個(gè)人日常的工作及生活有一定的影響：①活動(dòng)增加或坐臥不寧；②語(yǔ)量增多；③注意集中困難或隨境轉(zhuǎn)移；④睡眠需要減少；⑤性功能增強(qiáng)；⑥輕度揮霍或行為輕率、不負(fù)責(zé)任；⑦社交活動(dòng)增多或過(guò)分親昵。輕躁狂不伴幻覺(jué)和妄想。,第七節(jié) 診斷與鑒別診斷,（二）診斷標(biāo)準(zhǔn) 2、躁狂發(fā)作 （2）躁狂發(fā)作：①躁狂，不伴

44、精神病性癥狀；②躁狂，伴精神病性癥狀。心境明顯高漲，易激惹，與個(gè)體所處環(huán)境不協(xié)調(diào)。至少具備一下3條（若僅為易激惹，需4條）：①活動(dòng)增加，喪失社會(huì)約束力以致行為出格；②言語(yǔ)增多；③意念飄忽或思維奔逸（語(yǔ)速增快、言語(yǔ)迫促）的主觀體驗(yàn)；④注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移；⑤自我評(píng)價(jià)過(guò)高或夸大；⑥睡眠需要減少；⑦魯莽行為（如揮霍、不負(fù)責(zé)任或不計(jì)后果的行為等）；⑧性欲亢進(jìn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能，或給別人造成危險(xiǎn)或不良后果。

45、病程至少已持續(xù)1周。排除器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的類躁狂發(fā)作。,第七節(jié) 診斷與鑒別診斷,（二）診斷標(biāo)準(zhǔn) 3、雙相障礙 在ICD-10（精神與行為障礙分類）中，臨床上以目前發(fā)作類型確定雙相障礙的亞型：①目前為輕躁狂；②目前為不伴精神病學(xué)癥狀的躁狂發(fā)作；③目前為伴有精神病學(xué)癥狀的躁狂發(fā)作；④目前為輕度或中度抑郁；⑤目前為不伴精神病學(xué)癥狀的重度抑郁發(fā)作；⑥目前為伴精神病學(xué)癥狀的重度抑郁發(fā)作； ⑦目前

46、為混合發(fā)作；⑧目前為緩解狀態(tài)。,第七節(jié) 診斷與鑒別診斷,（二）診斷標(biāo)準(zhǔn) 4、環(huán)性心境 環(huán)性心境障礙是指反復(fù)出現(xiàn)輕度心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑郁發(fā)作癥狀標(biāo)準(zhǔn)。心境不穩(wěn)至少2年，期間有輕度躁狂或輕度抑郁的周期，可伴有或不伴有心境正常間歇期，社會(huì)功能受損較輕。需排除：①心境變化并非軀體疾病或精神活性物質(zhì)的直接后果，也非精神分裂癥及其他精神病學(xué)障礙的附加癥狀；②排除躁狂或抑郁發(fā)作，一旦符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)即診斷為其他類型心

47、境障礙。,第七節(jié) 診斷與鑒別診斷,（二）診斷標(biāo)準(zhǔn) 5、惡劣心境 慢性的心境低落；不符合輕度或中度復(fù)發(fā)抑郁標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)躁狂癥狀；抑郁心境持續(xù)至少2年；期間正常心境很少持續(xù)幾周（CCMD-3：2年中，很少有持續(xù)2個(gè)月的心境正常間歇期 ）；社會(huì)功能受損較輕，有自知力。 需排除：①心境變化并非軀體疾?。ㄈ纭凹卓骸保┗蚓窕钚晕镔|(zhì)的直接后果，也非精神分裂癥及其他精神病學(xué)障礙的附加癥狀；②排除各型抑郁（包括慢性抑郁或

48、環(huán)性心境障礙），一旦符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)即診斷為其他類型心境障礙。,第七節(jié) 診斷與鑒別診斷,（二）診斷標(biāo)準(zhǔn) 5、惡劣心境 抑郁障礙和惡劣心境區(qū)別 抑郁障礙 惡劣心境 原因 內(nèi)因 心因

49、 家族史 明顯 不明顯精神運(yùn)動(dòng)性遲緩 明顯 不明顯生物學(xué)癥狀 明顯 不明顯精神病性癥狀 伴有

50、 無(wú)病程 自限性 冗長(zhǎng)（持續(xù)2年）病前性格 循環(huán)性格 多愁善感、較內(nèi)向?qū)嶒?yàn)室檢查 血清DST、T3和T4改變 血清DST、T3和T4無(wú)改變,第七節(jié) 診斷與鑒別診斷,（三

51、）鑒別診斷 1、繼發(fā)性心境障礙 腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質(zhì)等均可引起繼發(fā)性心境障礙。 鑒別要點(diǎn)：…… 2、精神分裂癥 鑒別要點(diǎn)：……,第八節(jié) 治療與預(yù)防,心境障礙的治療主要包括藥物治療、心理治療和物理治療（包括無(wú)抽搐電休克治療）。 （一）抑郁障礙的治療 1、治療目標(biāo)： 2、治療原則：抗抑郁藥的治療原則：①因人而異的個(gè)體化

52、合理用藥；②逐步遞增劑量，盡可能采用最小有效劑量。停藥時(shí)逐漸減量，不要驟停，避免撤藥綜合征。③小劑量療效不佳時(shí)，增至足量（有效藥物上限）和足夠長(zhǎng)的療程（＞4-6周）。④如仍無(wú)效，可考慮換藥，換用同類另一種藥物或作用機(jī)制不同的另一類藥。⑤盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上的抗抑郁藥。⑥治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策。⑦治療期間密切病情變化和不良反應(yīng)，并及時(shí)處理。⑧密切關(guān)注誘發(fā)躁狂或快速

53、循環(huán)發(fā)作的可能。⑨在藥物治療基礎(chǔ)上輔以心理治療。⑩積極治療與抑郁共病的其他軀體疾病、物質(zhì)依賴、焦慮障礙等。,第八節(jié) 治療與預(yù)防,（一）抑郁障礙的治療 3、治療策略 全病程治療策略：急性期治療、鞏固期治療和維持期治療。 （1）急性期治療：控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈。 （2）鞏固期治療：目的是防止癥狀復(fù)燃。至少4-6月。 （3）維持期治療：目的是防止癥狀復(fù)發(fā)。首次抑郁發(fā)作維持治

54、療為3-4個(gè)月；若有2次以上的復(fù)發(fā)，特別是起病于青少年、伴有精神病性癥狀、病情嚴(yán)重、自殺風(fēng)險(xiǎn)大、并有家族遺傳史的患者，維持治療至少2-3年；多次復(fù)發(fā)者主張長(zhǎng)期維持治療。 特殊情況下可使用電抽搐或改良電抽搐（MECT）治療，并且心理治療應(yīng)貫穿治療的始終。,第八節(jié) 治療與預(yù)防,（一）抑郁障礙的治療 4、抗抑郁藥物的選擇 一般推薦選用SSRIS、SNRIS、NaSSAS作為一線藥物選用。 5、電抽搐治療

55、或改良電抽搐（MECT）治療 （1）對(duì)于有嚴(yán)重消極自殺或抑郁性木僵的患者應(yīng)首選電抽搐或改良電抽搐（MECT）治療；（2）對(duì)使用抗抑郁藥物治療無(wú)效的患者也可采用電抽搐或改良電抽搐（MECT）治療；電抽搐或改良電抽搐（MECT）治療后仍需用藥物維持治療。 6、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療 7、腦深部電刺激 8、心理治療 支持性心理治療，認(rèn)知治療，行為治療，人際心理治療，婚姻及家庭治療等。,第八節(jié) 治療與預(yù)防

56、,（二）雙相障礙的治療 雙相障礙的治療原則：①綜合治療原則：精神藥物治療、物理治療、心理治療和危機(jī)干預(yù)等。②個(gè)體化治療原則。③長(zhǎng)期治療原則。④心境穩(wěn)定劑為基礎(chǔ)治療原則。⑤聯(lián)合用藥治療原則。⑥定期檢測(cè)血藥濃度原則。 1、雙相躁狂發(fā)作的治療 （1）藥物治療：以心境穩(wěn)定劑為主。 1 ）鋰鹽：碳酸鋰 治療劑量 1000～2000mg/d，維持劑量500 ～750mg/d 。急性治療期：血鋰濃度0.

57、6 ～1.2mmol/L，維持治療期：血鋰濃度0.4 ～0.8mmol/L，血鋰濃度上限不宜超過(guò)1.4mmol/L。 不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、多尿、多飲、手抖、乏力、心電圖改變等。鋰鹽中毒：意識(shí)障礙、共濟(jì)失調(diào)、高熱、昏迷、反射亢進(jìn)、心律失常、血壓下降、少尿或無(wú)尿。,第八節(jié) 治療與預(yù)防,（二）雙相障礙的治療 1、雙相躁狂發(fā)作的治療 （1）藥物治療 2）抗癲癇藥：丙戊酸鹽（鈉鹽或鎂鹽）和卡

58、馬西平。 3）抗精神病藥物：氯丙嗪、氟哌啶醇、喹硫平、奧氮平、利培酮、氯氮平等。 4）苯二氮卓類藥物： （2）電抽搐或改良電抽搐治療,第八節(jié) 治療與預(yù)防,（二）雙相障礙的治療 2、雙相抑郁發(fā)作的治療 （1）心境穩(wěn)定劑：碳酸鋰 （2）第二代抗精神病藥物：喹硫平、奧氮平 （3）雙相抑郁治療中抗抑郁藥物的使用問(wèn)題：心境障礙治療指南建議輕至中度的雙相抑郁應(yīng)避免使用抗

59、抑郁藥物，而單用心境穩(wěn)定劑；對(duì)重度或持續(xù)的雙相抑郁患者在使用抗抑郁藥物后至癥狀緩解后則應(yīng)盡快撤用抗抑郁藥物。,第八節(jié) 治療與預(yù)防,（三）預(yù)防復(fù)發(fā) 雙相障礙的復(fù)發(fā)率明顯高于單相抑郁障礙。若在過(guò)去的2年中，雙相患者每年均有一次以上的發(fā)作，主張應(yīng)長(zhǎng)期服用鋰鹽預(yù)防性治療。血鋰濃度保持在0.4 ～0.8mmol/L。 若第一次發(fā)作且經(jīng)藥物治療緩解的患者，藥物的維持治療時(shí)間多數(shù)學(xué)者認(rèn)為需6個(gè)月到1年；若為第二次發(fā)作，主張維持