超聲評(píng)估血管損傷剖析

1、LOREM IPSUM DOLOR,超聲評(píng)估血管損傷Sonographic Evaluation of Vascular Injuries,由于侵入性診斷和治療方法的增加，致使血管損傷正在逐步增多。例如動(dòng)靜脈插管，經(jīng)皮肝腎活檢，以及創(chuàng)傷性事故的增多。而多達(dá)1/3的動(dòng)脈損傷是醫(yī)源性，由介入操作引起的。復(fù)雜性冠脈手術(shù)的操作，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到6%，并發(fā)癥發(fā)生率的升高是由于應(yīng)用了抗凝劑、纖溶劑、大號(hào)的導(dǎo)管支架、不成熟的穿刺或壓迫技術(shù)。,1.在

2、穿刺點(diǎn)，血管并發(fā)癥包括血管周圍的血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺。2.血管成形術(shù)、溶栓治療、或安放留置設(shè)備所導(dǎo)致的動(dòng)脈并發(fā)癥，包括血栓形成、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈破裂、和支架狹窄。3.靜脈介入，例如留置導(dǎo)管、劣質(zhì)的靜脈腔過濾片、和靜脈支架，可以產(chǎn)生支架移動(dòng)或靜脈血栓形成等并發(fā)癥。4.肝腎經(jīng)皮活檢可以導(dǎo)致活動(dòng)性出血，假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺。5.非醫(yī)源性的創(chuàng)傷相關(guān)性血管損傷，導(dǎo)致穿透性或閉合性創(chuàng)傷事故，包括部分性或完全性血栓形成，假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺

3、。,血管損傷的診斷和治療是復(fù)雜的，尤其在涉及到主要血管。在大多數(shù)血管損傷的診斷中，彩色多普勒二維超聲（CDDS），被認(rèn)為是一種可選擇的成像技術(shù)。超聲多普勒是一種獨(dú)特的、非侵入性的，能實(shí)時(shí)顯示解剖和血流動(dòng)力學(xué)信息的方法。,操作者依賴性和比預(yù)料時(shí)間更長(zhǎng)的檢查時(shí)間，不恰當(dāng)?shù)挠糜诩痹\處置中，這些被認(rèn)為是超聲的局限性。除了這些局限，CDDS在診斷血管外傷中，敏感性達(dá)95%~97%，準(zhǔn)確性達(dá)95%~98%。,部分病例中，臨床醫(yī)生高度懷疑有血管創(chuàng)傷

4、，而CDDS在技術(shù)操作中有困難，或者超聲檢查結(jié)果不明確或顯示不清時(shí)，CT血管造影術(shù)和MR血管造影術(shù)可以作為補(bǔ)充診斷方法。螺旋CT檢查方法能對(duì)頸部和胸廓入口處的中央血管損傷提供更多信息。DSA多用于解決問題或定向治療（表1）。,,CDDS檢查探頭選擇由所探查血管的深度決定。高頻線陣探頭（5-12MHz）適合于四肢和頭頸部的外周血管。而4或8MHz的線陣或凸陣探頭適合于距體表深度大于2cm的血管。檢查骨盆或腹部血管最好應(yīng)用低頻（2-5MHz

5、）的曲陣探頭，它具有更大的穿透深度和掃查范圍。,穿刺點(diǎn)的血管外周血腫是經(jīng)皮血管介入的最常見并發(fā)癥。臨床上，可見一個(gè)低搏動(dòng)性或無搏動(dòng)性的局限性隆起和皮膚瘀斑?；译A超聲，局限性血腫表現(xiàn)為一個(gè)軟組織異常回聲團(tuán)塊，類似于臨近損傷血管的囊實(shí)混合性腫塊（圖1，A）。多普勒超聲檢測(cè)，血腫的特征是彩色及脈沖多普勒均未見內(nèi)部顯示血流信號(hào)（圖1，B）。當(dāng)血腫彌漫時(shí)，由于血液滲入組織內(nèi)范圍不明確，導(dǎo)致血腫在超聲檢查中很難發(fā)現(xiàn)。,血管外周血腫,,圖1，頸動(dòng)脈內(nèi)

6、膜切除術(shù)后血管周圍血腫。（A）橫切掃查，下頸部頸動(dòng)脈（CA）前方可見一個(gè)大的、內(nèi)見無回聲區(qū)的低回聲團(tuán)塊（箭頭）。（B）彩色多普勒縱切掃查，頸靜脈內(nèi)顯示血流信號(hào)，靜脈前方的大血腫內(nèi)未見血流信號(hào)。,動(dòng)靜脈瘺是一種動(dòng)脈和臨近靜脈之間的假性血管通道。它是損傷累及動(dòng)脈和靜脈的結(jié)果。臨床上，聽診經(jīng)常能夠發(fā)現(xiàn)可察覺的震顫和血管雜音。,動(dòng)靜脈瘺,彩色和頻譜多普勒顯示，特征是供血?jiǎng)用}內(nèi)的低阻力的動(dòng)脈血流（圖2，A），瘺管處的強(qiáng)烈湍流（圖2，B），靜脈流出

7、道的高速混亂湍流波形（圖2，C）。有時(shí)瘺道較細(xì)或湍流明顯掩蓋瘺道時(shí)，超聲可能難以顯示瘺道。在供血?jiǎng)用}和受血靜脈之間的連續(xù)不斷地湍流血流導(dǎo)致血管搏動(dòng)傳遞，使血管周圍組織的振動(dòng)，表現(xiàn)為血管外血流信號(hào)（圖2，D）,,圖2，中央靜脈導(dǎo)管插入反復(fù)穿刺后鎖骨下動(dòng)脈和鎖骨下靜脈之間的動(dòng)靜脈瘺。（A）瘺管動(dòng)脈側(cè)內(nèi)低阻力波形。（B）彩色多普勒顯示瘺管內(nèi)湍流和高速血流導(dǎo)致的雜色鑲嵌血流（箭頭）。（C）瘺管靜脈端得搏動(dòng)性高速血流（箭頭）。（D）瘺管周圍組織振

8、動(dòng)導(dǎo)致的血管周圍彩色血流信號(hào)（箭頭）。,假性動(dòng)脈瘤是臨近損傷血管周圍的搏動(dòng)性血腫，通過一個(gè)通道（頸部）與之相通。它是動(dòng)脈壁全層破裂搏動(dòng)性血流外溢的結(jié)果。周圍組織包繞血流，形成假性動(dòng)脈瘤的壁。臨床表現(xiàn)是一個(gè)搏動(dòng)性腫塊，帶有可觸及的震顫和可聞及的來來回回的血管雜音。,假性動(dòng)脈瘤,動(dòng)脈CDDS是一種可以選擇的影像診斷方法。CDDS可以顯示出假性動(dòng)脈瘤的輪廓，瘤腔凝固的程度，與損傷動(dòng)脈的交通，及動(dòng)脈內(nèi)、頸部、假性動(dòng)脈瘤本身的血流模式。彩色多普勒

9、可以顯示瘤腔內(nèi)的雙向流動(dòng)血流，被稱為“陰-陽(yáng)”現(xiàn)象（圖3，A）。應(yīng)用脈沖多普勒，可見假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的湍流搏動(dòng)性血流（圖3，B）。,彩色多普勒可以清晰顯示假性動(dòng)脈瘤頸部的血流（圖3，C）。脈沖多普勒，可以顯示頸部的”來來回回”的波形，“來”是收縮期流入假性動(dòng)脈瘤的血流所形成，而“去”是舒張期血流返回?fù)p傷動(dòng)脈所形成（圖3，D）。,假性動(dòng)脈瘤的尺寸可有從小到大的變化。在大的假性動(dòng)脈瘤內(nèi)，灰階超聲可以觀察到由于紅細(xì)胞壓積分層而產(chǎn)生的液-液平面（

10、圖4）。當(dāng)多房性假性動(dòng)脈瘤進(jìn)一步發(fā)展，多個(gè)小房之間可以有細(xì)的纖維束連接，顯示為“趣味面孔”假性動(dòng)脈瘤（圖5）。或者每一個(gè)小房都有一個(gè)頸部與損傷動(dòng)脈相連，類似于“花束”（圖6）。假性動(dòng)脈瘤也可以并發(fā)旁路移植物連接。,,圖3。股動(dòng)脈插管和冠脈支架置入術(shù)后的股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。（A）動(dòng)脈循環(huán)時(shí)收縮期流入舒張期流出產(chǎn)生的假性動(dòng)脈瘤腔的雙向彩色血流（箭）。可見連接假性動(dòng)脈瘤和損傷的股動(dòng)脈（FA）之間的頸部（箭頭）。（B）頻譜多普勒顯示瘤腔內(nèi)搏動(dòng)性的

11、雙向血流。（C）彩色多普勒顯示假性動(dòng)脈瘤頸部（光標(biāo)）。（D）脈沖多普勒顯示的頸部典型的來來回回血流，基線兩側(cè)雙向描記,,圖4。一個(gè)外周血管造影術(shù)后的患者的大的假性動(dòng)脈瘤?？梢娨粋€(gè)6x9厘米的假性動(dòng)脈瘤由于紅細(xì)胞壓積分層而形成液-液平面（箭頭）。彩色多普勒顯示假性動(dòng)脈瘤的頸部（箭）。,,圖5。“趣味面孔”假性動(dòng)脈瘤。（A）灰階超聲觀察可見多房，最大的一個(gè)空間分層現(xiàn)象（光標(biāo)）。（B）彩色多普勒顯示（箭頭），各小房由一條獨(dú)立束帶連接，中間有血

12、流通過。頻譜顯示各小房中常見的典型的頸部來來回回血流。彩色多普勒可見底部的股動(dòng)脈（fa）,,圖6。彩色多普勒顯示（A）“花束”假性動(dòng)脈瘤和（B）多房、大小不同的假性動(dòng)脈瘤，每一個(gè)都是通過單獨(dú)的頸部與股動(dòng)脈相連。,假性動(dòng)脈瘤是比動(dòng)靜脈瘺更常見的穿刺點(diǎn)并發(fā)癥。假性動(dòng)脈瘤在診斷性血管造影中發(fā)生率是0.1%~0.2%，在介入操作中發(fā)生率是3.5%~5.5%。它的比例超過全部插管后血管損傷的60%。小的假性動(dòng)脈瘤通常發(fā)生自凝。對(duì)大的假性動(dòng)脈瘤的選

13、擇性治療是在超聲引導(dǎo)下注射凝血酶（圖8，A），它使假性動(dòng)脈瘤在數(shù)秒內(nèi)凝固成血栓性血腫（圖8，B），成功率達(dá)93%~100%。,頸部寬度能估測(cè)預(yù)后，在注射凝血酶時(shí)，寬而短的頸部存在更高的失敗風(fēng)險(xiǎn)和栓塞并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，這可以在注射時(shí)通過探頭加壓頸部而避免。治療后用彩色和二維超聲檢測(cè)未見血流信號(hào)證實(shí)了血栓形成（見圖8，B）,,圖8。在前臂近端治療假性動(dòng)脈瘤注射凝血酶。（A）超聲引導(dǎo)下注射凝血酶，在假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的針尖（箭）。可見針周圍的早期血栓回

14、聲，顯示在注射凝血酶時(shí)局部血栓形成。（B）管腔內(nèi)充滿回聲，未見血流信號(hào)，顯示注射開始6秒后假性動(dòng)脈瘤內(nèi)完全性血栓形成。彩色多普勒可見尺動(dòng)脈（a）。凝血酶注射是不影響動(dòng)脈循環(huán)的迅速的成功的治療方法。,腹股溝處假性動(dòng)脈瘤診斷中的誤診原因可能是其他病理結(jié)構(gòu)，有相似的超聲表現(xiàn)，例如腹股溝處的炎性淋巴結(jié)和擴(kuò)張型靜脈曲張。淋巴結(jié)炎可能是極低回聲，擴(kuò)張的血管伴有低速旋流。有時(shí)，充滿液體的股疝或腹股溝疝由呼吸移動(dòng)引起的旋流，可能看起來像一個(gè)腔洞（圖9）

15、。任何這種病理結(jié)構(gòu)與插管后患者聯(lián)系在一起，都可能類似一個(gè)搏動(dòng)性團(tuán)塊，像一個(gè)假性動(dòng)脈瘤。,,圖9。重量增加引起的突發(fā)性腹股溝隆起。（A）可見股血管（FA，F(xiàn)V）旁有一個(gè)內(nèi)見弱回聲的無回聲病灶，類似假性動(dòng)脈瘤（箭）。病人站立位進(jìn)行檢查時(shí)，超聲多普勒顯示病灶內(nèi)少許血流信號(hào)，頻譜顯示少量靜脈血流。依靠聲像圖顯示，診斷為腹股溝疝囊內(nèi)的大的曲張靜脈，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)。,血管成形術(shù)，溶栓術(shù)，或者留置設(shè)備的安放引起的并發(fā)癥，包括動(dòng)脈血栓形成，內(nèi)膜瓣，動(dòng)脈瘤

16、，動(dòng)脈破裂，和支架狹窄。動(dòng)脈血栓形成是最常見的并發(fā)癥?；译A顯像所觀察到的血栓回聲和內(nèi)部結(jié)構(gòu)因血栓時(shí)間而不同。CDDS顯示，局部閉塞性血栓能引起彩色血流模式和頻譜波形及速度的改變（圖10）。而完全閉塞性血栓會(huì)引起彩色血流缺失和通過側(cè)枝動(dòng)脈的反向血流。,,圖10。局部閉塞性血栓。（A）股動(dòng)脈壁的全層低回聲血栓，伴有明顯管腔狹窄（箭頭）。（B）彩色多普勒超聲顯示殘腔（箭頭）。,靜脈血栓形成引起的管腔狹窄和閉塞可能使靜脈操作變得復(fù)雜，如留置導(dǎo)管

17、、下腔靜脈濾器和靜脈支架。灰階超聲可見有回聲的、膨脹的、不可壓縮的靜脈，回聲強(qiáng)度與血栓時(shí)間相關(guān)（圖12，A）。多普勒檢測(cè)可見彩色血流和頻譜缺失，缺少呼吸變化（圖12，B，C）。,當(dāng)懷疑中央靜脈血栓時(shí)，檢測(cè)雙上肢靜脈、頭臂靜脈或上腔靜脈。當(dāng)從正常雙向波形到非搏動(dòng)性的連續(xù)血流頻譜波形的轉(zhuǎn)變減弱顯示了中央靜脈血栓。單側(cè)減弱顯示了單側(cè)頭臂靜脈血栓，而雙側(cè)減弱顯示了上腔靜脈血栓。,,圖12。急性非白血性白血病患者化療在鎖骨下靜脈插入導(dǎo)管后導(dǎo)致上肢

18、靜脈血栓。（A）高分辨率線陣5-12MHz探頭灰階縱切掃查，可見頸靜脈（JV）內(nèi)血栓回聲（箭）。CCA，頸總動(dòng)脈。（B）鎖骨下靜脈（SV）血栓。可見血栓腔（箭頭）內(nèi)的導(dǎo)管（箭）。（C）4-8MHz扇形探頭彩色多普勒掃查，顯示頸靜脈（JV）血栓，鎖骨下靜脈（SV）血栓，頭臂靜脈（BCV）血栓。在狹窄的殘存BCV管腔（箭）內(nèi)和側(cè)枝靜脈（箭頭）內(nèi)可見血流信號(hào)。,血管損傷可以并發(fā)于經(jīng)皮活檢，主要是腎臟和肝臟活檢，表現(xiàn)為活動(dòng)性出血或發(fā)展為假性動(dòng)脈

19、瘤或動(dòng)靜脈瘺。偶爾，可以在實(shí)時(shí)檢查中觀察到活動(dòng)性出血表現(xiàn)為從活檢針道到器官被膜的噴射。動(dòng)靜脈瘺可見于多達(dá)10-15%的移植腎活檢（圖13）。,,圖13。移植腎活檢后并發(fā)的動(dòng)靜脈瘺。（A）彩色多普勒顯示瘺管內(nèi)高速湍流血流信號(hào)。（B）頻譜多普勒顯示瘺管內(nèi)高速靜脈和動(dòng)脈血流（瘺管內(nèi)取樣容積）。TK，移植腎。,,肘部多發(fā)性骨折患者，繼發(fā)于上肢損傷的前臂近端假性動(dòng)脈瘤。（A）彩色多普勒超聲顯示，大的尺動(dòng)脈（ua）假性動(dòng)脈瘤，大小3.2x6厘米，與

20、動(dòng)脈由一短頸相通（箭）。（B）頻譜多普勒顯示假性動(dòng)脈瘤頸部來來回回的血流。這個(gè)動(dòng)脈瘤后來在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行凝血酶注射治療（圖8中顯示）。,肢體血管損傷,腎臟和肝臟的假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺可以繼發(fā)于鈍性或穿透性創(chuàng)傷。CDDS能夠發(fā)現(xiàn)和隨訪這種損傷。在鈍性或穿透性創(chuàng)傷中，創(chuàng)傷后肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤在是罕見的，但是由于經(jīng)皮診斷和治療操作的增加而變得更加常見。,,22歲側(cè)肋部刺傷的患者，血尿，左腎中下部創(chuàng)傷性腎臟假性動(dòng)脈瘤。（A）左腎中下部可見異?；芈?/p>

21、區(qū)包繞的無回聲區(qū)（光標(biāo)）。（B）彩色多普勒顯示無回聲區(qū)內(nèi)充滿血流信號(hào)，顯示“ying-yang”血流（箭）。（C）頻譜多普勒顯示假性動(dòng)脈瘤頸部的來來回回血流（取樣容積在頸部）和雜色彩色血流信號(hào)。（D）CT血管造影術(shù)顯示中下部假性動(dòng)脈瘤（箭頭）。（E）血管腔內(nèi)導(dǎo)線治療損傷區(qū)。隨訪彩色多普勒顯示凝固的假性動(dòng)脈瘤內(nèi)無血流信號(hào)。,,車禍中4歲兒童鈍性創(chuàng)傷后的肝臟假性動(dòng)脈瘤。（A）灰階超聲顯示多處肝臟破裂（箭）。（B）彩色多普勒證實(shí)1段和8段的兩