圍手術(shù)期肺損傷剖析

1、圍手術(shù)期肺損傷高?；颊咝g(shù)前評(píng)估與早期干預(yù),,內(nèi) 容,關(guān)注肺損傷危害評(píng)估肺損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防肺損傷發(fā)生,什么是圍手術(shù)期肺損傷,圍術(shù)期肺損傷（又稱(chēng)肺部并發(fā)癥）是外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要組成部分之一，嚴(yán)重影響手術(shù)患者康復(fù)圍手術(shù)期常見(jiàn)肺部并發(fā)癥： 肺不張 肺水腫 肺炎 支氣管炎 支氣管痙攣 呼吸衰竭甚至ARDS 基礎(chǔ)慢性肺疾患加重等,手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率,所有外科手術(shù)病人的5- 10% 腹部手術(shù)以

2、后的9- 40%,Wong et al. Factors associated with postoper. pulmonary complications in patients with severe COPD. Anesthesia Analgesia 1995;80:276-284.,圍手術(shù)期肺損傷的危害,圍手術(shù)期肺損傷的病變程度可以從一些表現(xiàn)為肺功能改變的亞臨床損傷到嚴(yán)重的急性肺損傷（ATL)甚至急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS

3、），后兩者一旦發(fā)生，其病死率高達(dá)50%以上手術(shù)后肺部并發(fā)癥延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，并顯著增加30天死亡率,Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50,圍手術(shù)期肺損傷顯著延長(zhǎng)

4、患者住院時(shí)間,術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的種類(lèi),Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50,圍手術(shù)期肺損傷顯著增加患者死亡率,術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的種類(lèi),Jaume Canet,

5、Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50,術(shù)前及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估術(shù)后肺損傷風(fēng)險(xiǎn),,術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,,(1)患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素,患者相關(guān)因素：吸煙,與未吸煙者相比，吸煙者肺部并發(fā)癥相對(duì)危險(xiǎn)為1

6、.4-4.3即使無(wú)慢性肺疾病，同樣增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率,肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%),Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3.,患者相關(guān)因素：基礎(chǔ)疾病COPD,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,有COPD和哮喘史的病人在全麻手術(shù)中易發(fā)支氣管痙攣，6.4%的哮喘病人在氣管插管時(shí)哮喘發(fā)作

7、，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸系統(tǒng)索賠案中2%與支氣管痙攣有關(guān)，其中70%死亡. 2,,2《圍麻醉期支氣管痙攣、哮喘急性發(fā)作的預(yù)防處理》查靈芝 丁凱原 中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志 2007年第4卷第6期,患者相關(guān)因素：年齡,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,患者相關(guān)因素,手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,手術(shù)相關(guān)風(fēng)

8、險(xiǎn)因素：手術(shù)部位,,1中國(guó)抗感染化療雜志 2002;2(2):74-7.2 Garibaldi RA, et al. Am J Med. 1981;70:677-80.,肺炎的發(fā)生率(%),手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素：持續(xù)時(shí)間,N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,麻醉類(lèi)型,全麻對(duì)肺能的影響大,,,中華麻醉學(xué)雜志 1994;14(1):23-6.,術(shù)后肺損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（1）,Jaume Canet, Llu

9、7;s Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50,術(shù)后肺損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（2）,Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary

10、 Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50,術(shù)后肺損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分層,低危：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分44分,Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Sur

11、gical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50,不同風(fēng)險(xiǎn)分層患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率,Jaume Canet, Lluís Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –

12、50,盡早干預(yù)預(yù)防肺損傷發(fā)生,,圍手術(shù)期肺保護(hù)的目標(biāo),目標(biāo)： 維護(hù)肺功能，讓患者安全渡過(guò)圍手術(shù)階段，保護(hù)手術(shù)成果策略：術(shù)前評(píng)估 有效干預(yù) 為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術(shù)期保護(hù)措施應(yīng)從術(shù)前開(kāi)始，并貫穿術(shù)中和術(shù)后。,圍手術(shù)期預(yù)防肺損傷與肺保護(hù)策略,肺是嚴(yán)重?fù)p傷出現(xiàn)較早的器官之一，嚴(yán)重的肺損傷一旦發(fā)生，逆轉(zhuǎn)肺損傷，修復(fù)肺功能就非常困難肺功能的保護(hù)重在預(yù)防，圍手術(shù)期宜根據(jù)患者的情況選用具有肺功能保護(hù)作用的藥物和技術(shù)，明顯縮

13、短住院時(shí)間和治療費(fèi)用,術(shù)前準(zhǔn)備,呼吸道準(zhǔn)備：清潔呼吸道,,呼吸道準(zhǔn)備：解除氣道痙攣,控制感染,麻醉選擇,術(shù)中管理,術(shù)后處理,異丙托溴銨溶液的藥代動(dòng)力學(xué)與臨床研究,,異丙托溴銨®藥理學(xué),愛(ài)全樂(lè)®（Atrovent ® ）是一種具有抗膽堿能（抗副交感）特性的四價(jià)銨化合物。主要有支氣管舒張以及減少痰液分泌的作用。,神經(jīng)節(jié),副交感神經(jīng),氣道平滑肌,粘膜下腺體,Lee AM, et al.Current Opini

14、on in Pharmacology 2001;1:223-9,異丙托溴銨通過(guò)拮抗M1和M3受體，而達(dá)到支氣管舒張和減少粘液分泌效應(yīng)。,M1受體起信息傳遞作用，促進(jìn)膽堿能神經(jīng)反射，從而引起支氣管收縮,M2受體是負(fù)反饋調(diào)節(jié)受體，抑制乙酰膽堿釋放，使支氣管舒張,M3受體介導(dǎo)乙酰膽堿，使支氣管收縮，粘液分泌增多,,,,膽堿能M1、M2、M3受體,術(shù)前應(yīng)用異丙托溴銨,背景： 全麻中氣管插管及機(jī)械通氣可引起氣道阻力增加以及呼吸力學(xué)的變化。

15、目的： 通過(guò)麻醉前吸入愛(ài)全樂(lè)，觀察其對(duì)氣管插管及機(jī)械通氣時(shí)呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響。方法： 49例擇期腹部手術(shù)病人隨機(jī)分為兩組，霧化吸入愛(ài)全樂(lè)0.5mg的觀察組（27例）和霧化吸入生理鹽水的對(duì)照組（22例），分別于插管后即刻、插管后10、30及60分鐘監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)指標(biāo)的變化。,付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對(duì)全麻病人呼吸力學(xué)的影響.臨床麻醉學(xué).2004;20(10):587-589,付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對(duì)全

16、麻病人呼吸力學(xué)的影響.臨床麻醉學(xué).2004;20(10):587-589,術(shù)前霧化吸入異丙托溴銨®對(duì)全麻病人呼吸力學(xué)的影響,與插管后即刻比，*P<0.05；與對(duì)照組比，ΔP<0.05,圍手術(shù)期應(yīng)用預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥,目的： 探討在術(shù)前術(shù)后霧化吸入對(duì)呼吸道有保護(hù)作用的支氣管擴(kuò)張劑異丙托溴銨溶液，防止術(shù)后急性呼吸道并發(fā)癥的作用方法： 將病人隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組（n＝86例）和對(duì)照組（n＝52例），實(shí)驗(yàn)組患者

17、在術(shù)前2天開(kāi)始至術(shù)后1周給予4次/天藥物超聲霧化吸入，觀察術(shù)后呼吸道情況與對(duì)照組進(jìn)行比較。,賀敏霞，袁菊英.中國(guó)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2005；4（1）：94－95.,圍術(shù)期霧化吸入愛(ài)全樂(lè)可預(yù)防術(shù)后呼吸道并發(fā)癥,賀敏霞，袁菊英.中國(guó)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2005；4（1）：94－95.,,,,,總 結(jié),術(shù)前霧化吸入異丙托溴銨®，可以顯著改善COPD、哮喘患者的肺功能和血氧飽和度；可顯著降低肺阻力，改善肺順應(yīng)性，預(yù)防支氣管痙攣發(fā)生術(shù)中霧化吸

18、入異丙托溴銨®，可顯著降低肺阻力，改善肺順應(yīng)性，降低術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后霧化吸入異丙托溴銨®，可舒張并濕化氣道、利于痰液排出，預(yù)防手術(shù)后肺部并發(fā)癥,異丙托溴銨在圍手術(shù)期的應(yīng)用,▲術(shù)前三天，二支/次 3~4次/天 ▲ 手術(shù)當(dāng)天進(jìn)手術(shù)室前，手術(shù)進(jìn)行中，術(shù)后回到病房 ，各二支▲ 術(shù)后五天或更長(zhǎng)，二支/次 3~4次/天,外科快速康復(fù),,減少手術(shù)并發(fā)癥是外科快速康復(fù)的前提,,,,,Thank y