血管損傷張英澤

1、血管損傷,張英澤河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心,劉玉坤，男，20歲。右大腿中段被自行車把撞傷13天，腫脹疼痛5天入院。,病例一,查體:右大腿明顯腫脹，周徑較對(duì)側(cè)大13cm, 皮膚發(fā)紅，壓痛明顯，局部皮溫較對(duì)側(cè)高。足背動(dòng)脈較對(duì)側(cè)博動(dòng)減弱，但皮膚溫度無降低。,患肢 健肢,田某，男，24歲，右上臂牽拉傷10天，右上肢感覺運(yùn)動(dòng)功能喪失。右側(cè)尺橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，皮溫較對(duì)側(cè)明顯降低。,病例二,如何判定有無血管損傷？是動(dòng)脈損傷還

2、是靜脈損傷？是截肢還是保守？血管損傷如何處理？,1761年Lambert報(bào)道第1例血管損傷。 血管傷在戰(zhàn)時(shí)及平時(shí)均較常見，兩次世界大戰(zhàn)中，四肢血管傷均占1%，美軍在朝鮮戰(zhàn)爭中為2.4%，越南戰(zhàn)爭中為2.5%～3.2%，（下肢占56.8%,其中股淺動(dòng)脈30.5%,腘動(dòng)脈21.7%;上肢占34.2%,其中肱動(dòng)脈28.5%,腋動(dòng)脈5.9%。） 中越邊境自衛(wèi)反擊戰(zhàn)中四肢血管傷占1.1%，近年來四肢血管傷有增加的趨勢(shì)，約占創(chuàng)

3、傷總數(shù)的3%。,第一、二次世界大戰(zhàn)中，四肢血管損傷采用以結(jié)扎為主的方法處理，截肢率高達(dá)49%，近30年來，治療以修復(fù)為主，截肢率降至13.5%以下，休克和多發(fā)傷診療技術(shù)的提高，使血管損傷的死亡率明顯降低。,血管損傷的原因,一、開放性血管損傷 （71.67％）1.銳器傷 刀、玻璃等。 特點(diǎn)：傷口較干凈，斷口較整齊，常合并肌腱、神經(jīng)損傷。2.火器傷 特點(diǎn)： 多為完全斷裂、斷口不規(guī)則、斷口管壁壞死。彈道及周圍神經(jīng)、肌肉、骨

4、骼均可損傷。3. 爆炸傷 特點(diǎn)： 組織損傷廣泛而嚴(yán)重，血管毀壞段較長。4. 碾壓或撕脫傷 特點(diǎn)：組織損傷廣泛而嚴(yán)重，血管可長段受損或缺失。,二、閉合性血管損傷（29.33％） 1.鈍性損傷 錘擊、碰撞、跌落。 2.壓迫損傷 可僅表現(xiàn)在管壁及內(nèi)膜挫傷，血管未斷裂， 無明顯出血體癥，未及時(shí)明確診斷，其結(jié)局 可有： （1）側(cè)支循環(huán)建立 （2）血栓蔓延,

5、充足－－肢體不壞死不充足－－,,肢體部分壞死缺血性功能障礙,,血管損傷合并骨折占四肢血管損傷的46.67%,臨床表現(xiàn)及體征,大出血 噴射性或搏動(dòng)性出血 休克四肢動(dòng)脈損傷休克發(fā)生率為35%～38% 搏動(dòng)性血腫血管雜音肢體遠(yuǎn)端血供障礙 損傷部位以遠(yuǎn)肢體皮膚蒼白、發(fā)涼（用皮膚溫度計(jì)測量，皮溫較健側(cè)低3-4℃以上） 、脈搏減弱或消失（四肢主要?jiǎng)用}傷患者中約22.2%遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)仍存在）、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長、疼痛 、感覺障礙、

6、運(yùn)動(dòng)障礙 、遠(yuǎn)端無活動(dòng)性出血 。,硬指標(biāo)1.受傷肢體末端脈搏減弱或消失;2.傷口有活動(dòng)性出血;3.快速增大的血腫或搏動(dòng)性血腫;4.肢體遠(yuǎn)端有缺血現(xiàn)象;5.捫及震顫或/和聞及雜音。,診斷要點(diǎn),,軟指標(biāo)1.臨床表現(xiàn)不典型,包括小而穩(wěn)定的非搏動(dòng)性血腫;與血管解剖有關(guān)的神經(jīng)損傷;2.難以解釋的低血壓;3.受傷當(dāng)時(shí)曾有活動(dòng)性出血;4.大血管鄰近部位的穿透性損傷。,輔助檢查,無創(chuàng)性檢查： 1.Doppler超聲波檢查

7、 2.B型超聲波檢查 3.CTA 4.MRA有創(chuàng)性檢查： 血管造影術(shù),1.B超檢查 優(yōu)點(diǎn) 1.不易觸及遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí),它可了解肢體血管及末稍血管是否有血流,測量血流壓力,判斷肢體缺血程度。 2.是無創(chuàng)傷檢測 缺點(diǎn) 腫脹或伴有開放性損傷、骨折、脫位，因周圍組織的血腫,也會(huì)影響信號(hào)的傳遞。,,2.超聲多普勒動(dòng)脈壓測定及超聲顯像(ＤＳＧ) 具有無創(chuàng)、快速、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn),對(duì)血管損傷診斷準(zhǔn)確率

8、達(dá)96%～98%,假陰性率為1%～3%。多普勒動(dòng)脈壓力指數(shù)(ＡＰＩ)測定,對(duì)判斷有無肢體隱性動(dòng)脈損傷的準(zhǔn)確性與動(dòng)脈造影相似。,ＡＰＩ=受傷肢體遠(yuǎn)端血壓/未受傷的對(duì)側(cè)肢體同一部位血壓。ＡＰＩ<0.9,對(duì)動(dòng)脈損傷判斷的敏感性為95%,特異性為97%。,,多普勒可分為：數(shù)字型和模擬型1.數(shù)字型表現(xiàn) 動(dòng)脈損傷時(shí)波幅較對(duì)側(cè)明顯降低，靜脈損傷時(shí)波幅較對(duì)側(cè)不明顯。2.模擬型表現(xiàn) 正常動(dòng)脈搏動(dòng)可聞及有節(jié)奏感的搏動(dòng)音，與其他部位動(dòng)脈搏

9、動(dòng)一致。正常靜脈可聞及連續(xù)吹風(fēng)音。,3.CTA：16/64層螺旋CT 優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng) 與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系清 鑒別軟硬 斑塊 立體感4.MRA 優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng) 與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系清晰,血管造影 血管造影可顯示血管狹窄、缺損、中斷或造影劑逸出等血管損傷表現(xiàn)血管造影指征: ①受傷肢體無缺血征象,但有“軟指標(biāo)”存在; ②經(jīng)肢體創(chuàng)傷部位不能直接探查的可疑血管損傷,如獵槍傷或鈍性傷后難以肯定有無血管損傷和部

10、位;,③肢體創(chuàng)傷部位有神經(jīng)損傷征象;④膝關(guān)節(jié)脫位,除非有“硬指標(biāo)”存在,否則應(yīng)常規(guī)血管造影,因合并血管損傷的機(jī)會(huì)較多(60%左右);⑤伴有恒定的血腫,且程度與骨關(guān)節(jié)、軟組織損傷不符合,因廣泛的骨和軟組織損傷可產(chǎn)生類似血管損傷的“硬指標(biāo)”;⑥患者原有慢性血管疾病,且已有肢體脈搏減弱或消失者;,⑦疑有創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺存在時(shí);⑧臨床已確認(rèn)有血管損傷,但術(shù)前選擇血管重建的方式有困難時(shí)或不能確定損傷部位時(shí)(如多發(fā)性穿透傷等);⑨術(shù)

11、中或術(shù)后用以判斷血管修復(fù)后的通暢情況。,血管損傷的類型,1.血管痙攣2.血管挫傷3.血管受壓,,,,4.部分?jǐn)嗔?,假性動(dòng)脈瘤,動(dòng)靜脈瘺,,部分?jǐn)嗔?,腘動(dòng)脈槍傷假性動(dòng)脈瘤合并動(dòng)靜脈瘺,,,,,,,5.完全斷裂,血管損傷的治療,目的1 及時(shí)止血，糾正休克，挽救生命2 恢復(fù)肢體血運(yùn)，保全肢體，減少殘疾3 處理好骨、神經(jīng)等合并傷，改善功能,,一、搶救休克1. 肢體血管損傷大約有35%-38%的病例出現(xiàn)休克。2.在處理血

12、管傷的過程中常有出血，應(yīng)及時(shí)輸血補(bǔ)液，恢復(fù)血容量和血壓，糾正脫水和水電解質(zhì)失調(diào)。在急救止血和糾正休克的同時(shí)，應(yīng)迅速處理多發(fā)傷和危及生命的臟器傷。如疑胸、腹、頸根部以及股部有大血管損傷時(shí)，應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室，或在作動(dòng)脈造影的同時(shí)，著手準(zhǔn)備手術(shù)探查。,血管損傷的處理,二、急救止血 (一)加壓包扎法 (二)指壓法 (三)止血帶法 適應(yīng)證: 股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈和肱動(dòng)脈損傷引起的大出血，不能用加壓包扎止血時(shí)，應(yīng)立即使用止血帶。(四)鉗夾

13、止血法 (五)血管結(jié)扎法,三、血管傷的清創(chuàng)術(shù) 應(yīng)爭取6～8小時(shí)內(nèi)盡快地做好清創(chuàng)術(shù)。 對(duì)損傷的血管斷端，如為火器傷，應(yīng)在肉眼觀察到損傷部位以外，再切除3毫米，以防修復(fù)后因清創(chuàng)不徹底造成血栓形成。,,血管作清創(chuàng)時(shí),應(yīng)考慮以下問題 ①硅膠帶阻斷血流應(yīng)比無損傷血管夾(鉗)好; ②應(yīng)鑒別是內(nèi)膜損傷還是血管痙攣; ③損傷血管是修復(fù)還是結(jié)扎; ④是血管重建還是截肢; ⑤選擇何種方法修復(fù)和重建血管。,三、血管結(jié)扎,適應(yīng)癥

14、：①動(dòng)脈損傷伴有嚴(yán)重而廣泛的肢體挫傷,無法保留者;②動(dòng)脈損傷伴有多處重要臟器傷,患者不能耐受血管修復(fù)手術(shù)者;③次要?jiǎng)用}傷,結(jié)扎后無不良后果,如頸外動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、尺或橈動(dòng)脈、脛前或脛后動(dòng)脈等;④主干動(dòng)脈原則上不應(yīng)結(jié)扎,如必須結(jié)扎也應(yīng)在主要側(cè)支循環(huán)平面以下。,四、截肢指征,1.超過8小時(shí)的重要血管損傷無有效的足以營養(yǎng)血管損傷以遠(yuǎn)肢體的側(cè)支循環(huán)。2.血管及周圍有廣泛的軟組織和血管挫滅傷，不能用自體血管移植和人造血管修復(fù)的。3.

15、局部為嚴(yán)重火器傷、伴有血管及周圍軟組織燒灼傷或冷凍傷者。4.長管狀骨缺損大于5cm，伴嚴(yán)重血管損傷。5.血管損傷以遠(yuǎn)皮膚出現(xiàn)尸斑，關(guān)節(jié)僵硬，肌肉無彈性。6.合并難以修復(fù)的重要周圍神經(jīng)損傷。,肢體主要?jiǎng)用}結(jié)扎后的壞死率,腋動(dòng)脈 43.2％肱深動(dòng)脈以上 56.0％肱深動(dòng)脈以下 25.0％橈動(dòng)脈 5.1％尺動(dòng)脈 1.5％尺動(dòng)脈和橈動(dòng)

16、脈 39.6％股深動(dòng)脈以上 81.1％股深動(dòng)脈以下 54.4％腘動(dòng)脈 72.5％脛前動(dòng)脈 8.5％脛后動(dòng)脈 13.6％脛前及脛后動(dòng)脈 69.2％,四、簡單骨折固定,對(duì)骨折合并血管損傷的患者應(yīng)簡單處理傷口及骨折，盡早處理血管損傷，而不應(yīng)在清創(chuàng)和骨折固定上浪費(fèi)過多時(shí)間，錯(cuò)過血管修復(fù)的最佳時(shí)機(jī)。,五、血管損傷的修復(fù) 1.通

17、常認(rèn)為4～6h為缺血安全期，在此期間骨骼肌和周圍神經(jīng)遭受永久性損傷的機(jī)會(huì)甚??；缺血長達(dá)8～12h，則血管重建的療效銳減。故應(yīng)力爭于傷后8～12h內(nèi)修復(fù)血管，恢復(fù)血流。 具體修復(fù)時(shí)限應(yīng)根據(jù)肢體損傷的嚴(yán)重程度，側(cè)支循環(huán)的情況，環(huán)境溫度，首次處理情況而定。2.動(dòng)脈損傷的修復(fù)，不論完全、大部斷裂，挫傷后栓塞，均以切除損傷部分，對(duì)端吻合效果最好。 3.缺損過大，不能對(duì)端吻合時(shí)，應(yīng)采用自體靜脈移植修復(fù)。,4.四肢動(dòng)脈銳器傷不超過周徑

18、1/2，可作局部縫合。5.大靜脈如髂外靜脈、股靜脈和腘靜脈傷，應(yīng)予以修復(fù)，以免血液回流不足，肢體腫脹。6.缺血時(shí)間大于6小時(shí)，應(yīng)切開減張，以免肌肉壞死而最終導(dǎo)致截肢。,7.在肘、腕、膝、踝等關(guān)節(jié)部位，如缺損不超過1-2cm，可屈曲關(guān)節(jié)直接縫合，如缺損較多，直接縫合，可立即出現(xiàn)牽張性血管狹窄。8.自然吻合，縫線對(duì)吻合口刺激出現(xiàn)血管痙攣，持續(xù)約4-6小時(shí)。9.血管短縮吻合后可出現(xiàn)牽張性狹窄、痙攣，持續(xù)約1-3周。,（一）血管部分損傷

19、縫合術(shù),側(cè)壁修補(bǔ)術(shù)適用于 血管未完全斷裂，且裂口不大者,血管損傷修復(fù)技術(shù),（二）血管對(duì)端吻合術(shù),,適應(yīng)癥：血管離斷或管壁嚴(yán)重挫傷或大部分管壁已撕裂無法作修補(bǔ)，經(jīng)血管清創(chuàng)后，缺損不超過2cm，能直接拉攏縫合而無張力者。,（三）補(bǔ)片移植術(shù),方法：采用自體血管壁或滌綸片，修整成缺損形狀、大小的移植片直接縫補(bǔ)于缺損處。適應(yīng)癥：四肢主要血管壁撕裂，裂口邊緣不整齊，直接修補(bǔ)縫合將會(huì)造成管腔狹窄，阻礙血流。血管結(jié)扎將會(huì)造成肢體缺血壞死者。,補(bǔ)

20、片采用連續(xù)縫合,（四）自體靜脈移植術(shù),,可供移植的有大隱靜脈 口徑4-6mm?？汕腥￠L度約50- 60cm；頭靜脈 口徑約4mm，可切取長度40-50cm；頸內(nèi)靜脈 口徑約18mm，可切取8cm。,,（五）同種異體動(dòng)靜脈移植,同種動(dòng)脈或靜脈經(jīng)冷凍、干燥、輻射處理后作為移植血管的供體，適用于5mm以下小動(dòng)脈。,（六）旁路移植血管,大中動(dòng)脈與人造血管旁路移植術(shù)a。 先縫合吻合口下端b.c. 連續(xù)縫合吻合口左側(cè)d。 縫合

21、吻合口右側(cè)e。未打結(jié)之前放出空氣和血塊,a,b,c,d,e,1.材料： 1.天然真絲 2.滌綸 3.膨體聚四氟乙烯 現(xiàn)在應(yīng)用最多的是滌綸和膨體聚四氟乙烯制造的人造血管。2.適應(yīng)癥 a.適于橋接較大口徑的血管缺損，小于4mm的血管不采用，容易形成血栓。 b.血管床條件不理想，軟組織覆蓋較差或創(chuàng)面污染較重時(shí)，可用人工血管，因其可耐受周圍組織缺血或有感染時(shí)不致造成破潰大出血。但關(guān)節(jié)附近不宜使用。,（五）人造血

22、管移植,GORE-TEX INTERING內(nèi)支撐環(huán)人造血管,血管傷的術(shù)后處理,一、患肢制動(dòng) 用外固定架、石膏托或管型石膏固定關(guān)節(jié)于半屈曲位４～５周，使縫合處沒有張力。以后逐漸伸直關(guān)節(jié)，但不可操之過急，以免縫線崩開引起出血或假性動(dòng)脈瘤等合并癥。如使用管型石膏，應(yīng)在石膏成型后即刻松解，以免肢體受壓。,二、抗感染,使用抗菌藥，適當(dāng)處理傷口，保持良好引流，密切觀察感染，特別是氣性壞疽發(fā)生的可能。感染控制后，根據(jù)傷口情況，作延期或二期縫合或植

23、皮消除創(chuàng)面。如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口感染，早期充分引流，適當(dāng)使用抗菌藥，仍可保持血管修復(fù)效果。,三、抗凝擴(kuò)容,血管修復(fù)的成功，主要依靠認(rèn)真細(xì)致地操作和處理上的正確無誤，不在于手術(shù)后使用全身抗凝劑。一般情況下，不宜使用全身抗凝劑以免增加出血危險(xiǎn)。為了防止吻合血管時(shí)出現(xiàn)凝血，應(yīng)在局部使用抗凝劑，并不時(shí)沖洗血管及吻合處。吻合完畢后，即用大量生理鹽水沖洗傷口，去除肝素及血塊等。,四、嚴(yán)密觀察,1.觀察傷肢動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、皮色、表淺靜脈充盈及毛細(xì)血管充

24、盈情況。2.如肢體遠(yuǎn)側(cè)溫度驟降3～4℃而腫脹不明顯,多系動(dòng)脈栓塞或局部血腫壓迫，應(yīng)立即手術(shù)探查。3.發(fā)現(xiàn)血管栓塞，須切除縫合處重新吻合或作自體靜脈移植。4.如肢體腫脹、紫紺明顯，回流不佳，而抬高患肢又不能改善，多系靜脈栓塞，亦應(yīng)立即手術(shù)探查。5.上述循環(huán)危象如處理及時(shí)常獲成功，拖延過久則可導(dǎo)致修復(fù)失敗。,五、體位, 保持傷肢稍高于心臟平面。不可過高或過低，如靜脈回流不足，可稍抬高。,六、繼發(fā)性大出血,出血原因:

25、 初期處理止血不良、感染、吻合口張力過大導(dǎo)致血管破裂、殘留彈片損傷、血管壁壞死、修復(fù)血管裸露無健康組織覆蓋、受引流物壓迫壞死、或因?qū)?dòng)脈傷漏診和使用抗凝藥物不當(dāng)?shù)?。出血時(shí)間多在傷后7～14d。處理: 應(yīng)注意預(yù)防，做好清創(chuàng)，充分引流，防止感染。清創(chuàng)時(shí)妥善處理血管，不可遺漏，傷肢要制動(dòng)。對(duì)動(dòng)脈傷形成血腫，將形成假性動(dòng)脈瘤者，應(yīng)臥床休息，注意觀察。不使用全身抗凝藥，對(duì)繼發(fā)性出血應(yīng)立即處理，清除血腫、止血，次要?jiǎng)用}宜結(jié)扎，重要?jiǎng)用}宜爭

26、取修復(fù)。傷口感染嚴(yán)重或肌肉廣泛壞死者須截肢。,七、筋膜間隙綜合癥,為了預(yù)防血管損傷后肢體出現(xiàn)筋膜室綜合征應(yīng)及時(shí)切開減張，其指征為： 1.血管損傷后肢體高度腫脹與疼痛 2.筋膜室組織壓力在4.0Kpa(30mmHg)以上 3.血管損傷伴有軟組織廣泛損傷 4.肢體肌肉被動(dòng)牽拉痛 5.若血管損傷超過6小時(shí)應(yīng)在血管吻合后行筋 膜室預(yù)防性切開,八、肢體壞死,截肢參考指征： 1.出現(xiàn)難以控制的高熱。 2.

27、出現(xiàn)腎功能衰竭。 3.嚴(yán)重的肢體感染，用其他方法不能控制，危 及患者生命時(shí)。,處理要點(diǎn),1.血管損傷是骨折的嚴(yán)重合并傷，其危害性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于骨折本身。因此對(duì)骨折合并血管損傷的患者應(yīng)簡單處理傷口及骨折，盡早處理血管損傷，而不應(yīng)在清創(chuàng)和骨折固定上浪費(fèi)過多時(shí)間，錯(cuò)過血管修復(fù)的最佳時(shí)機(jī)。2.動(dòng)靜脈同時(shí)損傷時(shí)應(yīng)先吻合靜脈，再吻合動(dòng)脈，最佳比例為：靜脈/動(dòng)脈＝2/1。也可先吻合一條靜脈，然后吻合動(dòng)脈，再吻合另一條靜脈。

28、3.當(dāng)損傷肢體淺表靜脈完好率大于50％時(shí)，可先吻合動(dòng)脈，然后吻合靜脈。4.當(dāng)大動(dòng)脈損傷吻合通血后，應(yīng)在回流的靜脈放出淤血。,主要血管傷的處理,頸部血管損傷,損傷類型：側(cè)壁傷、撕裂傷或斷裂，也可致動(dòng)靜脈瘺。癥狀：傷口出血或腦神經(jīng)功能障礙，局部可觸及血腫。處理：動(dòng)脈修復(fù)術(shù)。 頸動(dòng)脈吻合或移植時(shí)，可采用內(nèi)、外支架轉(zhuǎn)流法。 頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈或頸內(nèi)靜脈損傷可作結(jié)扎術(shù)。 如果頸內(nèi)動(dòng)脈挫傷缺損，可作頸外動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈

29、 交叉吻合術(shù)。,正常椎動(dòng)脈MRA,高處墜落致頸部外傷，高位截癱。X\MRI示C5椎體脫位，伴小關(guān)節(jié)突絞鎖、脊髓損傷,,,椎動(dòng)脈損傷,CT示C5右側(cè)橫突孔骨折，骨片向橫突孔內(nèi)塌陷,,MRA正側(cè)位示右側(cè)椎動(dòng)脈無血流影像，左側(cè)椎動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲狹窄,,,損傷相應(yīng)節(jié)段的MRA原始圖像示右側(cè)椎動(dòng)脈無血流影像，左側(cè)椎動(dòng)脈在C5、6橫突孔間受牽拉明顯狹窄,,,右,鎖骨下動(dòng)脈走行 發(fā)出后從胸鎖關(guān)節(jié)后方向外至頸根部，經(jīng)胸膜頂?shù)那胺剑┬苯羌?/p>

30、間隙，至第一肋外緣延續(xù)為腋動(dòng)脈. 前斜角肌將其分為三段：第一段經(jīng)胸膜頂前上方。第二段在前斜角肌的后方，第三段位于第一肋上面。,鎖骨下動(dòng)靜脈損傷,,鎖骨下動(dòng)靜脈損傷,損傷機(jī)制：以銳器傷為主 。臨床表現(xiàn)：患側(cè)上肢遠(yuǎn)端缺血、腫脹、無脈、 擴(kuò)張性血腫、血胸以及壓迫性臂叢神經(jīng)傷。手術(shù)入路：鎖骨上橫切口 手術(shù)方法：鎖骨下動(dòng)脈第二段及第三段損傷可予以結(jié)扎 。修復(fù)可采用側(cè)面修復(fù)、對(duì)端吻合、自體靜脈移植及人工血管移植等。如后期因鎖骨下動(dòng)

31、脈損傷而致嚴(yán)重缺血，則可行架橋術(shù)恢復(fù)患肢血液循環(huán)。,田某，男，24歲，右上臂牽拉傷10天，右上肢感覺運(yùn)動(dòng)功能喪失。右側(cè)尺橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，皮溫較對(duì)側(cè)明顯降低。,病例一,動(dòng)脈造影示：右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈栓塞，側(cè)支循環(huán)建立。,,,,,,,,肱動(dòng)脈、尺橈動(dòng)脈有血流通過。,鎖骨下動(dòng)脈玻璃刺傷，假性動(dòng)脈瘤,,,病例二,病例三、右肩部復(fù)合性損傷-CTA,肱骨外科頸骨折錯(cuò)位多發(fā)肋骨骨折鎖骨下動(dòng)脈斷裂,,腋血管損傷,1.無論損傷程度多重，均應(yīng)一期修復(fù)。2

32、.如果必須結(jié)扎，最安全的部位是緊鄰胸小肌。緊鄰胸小肌近側(cè)結(jié)扎，其側(cè)支循環(huán)如同鎖骨下動(dòng)脈第三段結(jié)扎。3.緊鄰胸小肌外側(cè)的結(jié)扎，其側(cè)支循環(huán)主要由肩胛下、肩胛橫、頸橫、肋間、胸—肩峰、胸外側(cè)以及旋肱前后動(dòng)脈等提供。4.手術(shù)入路取患肢外展90°，切口自鎖骨中段下緣過胸大肌向腋窩延伸，必要時(shí)向上臂延伸，切斷胸大肌及胸小肌之肌止，即可顯露腋動(dòng)靜脈。,腋動(dòng)脈損傷,長期拄拐右上肢疼痛橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失,,腋部槍傷靜脈移植術(shù)后移植段血

33、管狹窄,,肩部骨折腋動(dòng)脈拴塞,,,譚小仕，男，30歲，左肩部重物砸傷22小時(shí)入院，22小時(shí)前一重物從20米高處墜落，砸到左肩部。 查體見：頸肩部及左上肢高度腫脹，遠(yuǎn)端血運(yùn)存在，但橈動(dòng)脈消失，左上肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙。 術(shù)中見：腋動(dòng)脈、腋靜脈在胸壁段（第一段）斷裂，缺損約8cm，取對(duì)側(cè)大隱靜脈移植修復(fù)。,,,,,肱動(dòng)靜脈損傷,1.常見原因?yàn)榇虃约搬t(yī)源性導(dǎo)管損傷。2.肱深動(dòng)脈以上損傷時(shí)，皮溫下降明顯，低于對(duì)側(cè)4°以上

34、；尺橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失。以下?lián)p傷時(shí)，由于側(cè)支循環(huán)，皮溫較對(duì)側(cè)降低2-3°，尺橈動(dòng)脈仍可觸及搏動(dòng)。3.動(dòng)靜脈損傷通常均應(yīng)行一期修復(fù)。如因條件所限或病情所需而必須結(jié)扎，則應(yīng)在肱深動(dòng)脈分支以下平面。4.手術(shù)入路取上臂內(nèi)側(cè)沿血管走行方向，肱二頭肌與肱三頭肌間溝進(jìn)入或自原傷道沿肱動(dòng)靜脈走行方向延長切口。,肘關(guān)節(jié)脫位肱動(dòng)脈栓塞,,,髂血管損傷,髂血管損傷是創(chuàng)傷患者的致命損傷，死亡率高達(dá)49％，髂血管損傷占腹部血管損傷10－22％

35、髂血管損傷率 髂動(dòng)脈損傷39％ 髂靜脈損傷41％ 髂動(dòng)、靜脈同時(shí)損傷20％,1.穿透性損傷95％： a.槍彈傷91.4％， b.刺傷8.6％ 2.閉合性損傷5％,髂血管損傷原因,硬指標(biāo) 1.受傷肢體末端脈搏減弱或消失; 2.傷口有活動(dòng)性出血; 3.快速增大的血腫或搏動(dòng)性血腫; 4.肢體遠(yuǎn)端有缺血現(xiàn)象; 5.捫及震顫或/和聞及雜音。,髂血管損傷的表現(xiàn)及診斷,軟指標(biāo)1

36、.臨床表現(xiàn)不典型,包括小而穩(wěn)定的非搏動(dòng) 性血腫;與血管解剖有關(guān)的神經(jīng)損傷;2.難以解釋的低血壓;3.受傷當(dāng)時(shí)曾有活動(dòng)性出血;4.大血管鄰近部位的穿透性損傷。,髂血管損傷的特點(diǎn)1. 休克發(fā)生率高：70－86％。2. 合并內(nèi)臟器官損傷： 小腸54％、直腸36.5％、腎臟25.7％、肝臟 16.2％，骨盆骨折4.1％，等。,髂總動(dòng)脈損傷 由于缺少足夠的動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)

37、，此時(shí)只有對(duì)側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈的血液通過骶外側(cè)動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈的吻合到患側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈，再由髂內(nèi)動(dòng)脈通過上述的側(cè)支吻合到股動(dòng)脈，下肢可出現(xiàn)明顯的缺血表現(xiàn)。,(1)腹主動(dòng)脈(2)髂總動(dòng)脈(3)髂外動(dòng)脈(4)髂內(nèi)動(dòng)脈后干(5)臀上動(dòng)脈(6)閉孔動(dòng)脈(7)陰部內(nèi)動(dòng)脈(8)吻合支,,髂外動(dòng)脈損傷 損傷位于腹股溝韌帶以上時(shí)，由于側(cè)支吻合的存在，肢體缺血癥狀不明顯，可僅表現(xiàn)為足背動(dòng)脈的消失，皮膚的溫度、感覺、運(yùn)動(dòng)、末稍

38、血運(yùn)往往無明顯變化.,(1)髂總動(dòng)脈(2)髂外動(dòng)脈近端 (3)髂內(nèi)動(dòng)脈(4)臀上動(dòng)脈(5)臀下動(dòng)脈， (6)閉孔動(dòng)脈(7)陰部內(nèi)動(dòng)脈(8)髂外動(dòng)脈遠(yuǎn)端(9)旋股外動(dòng)脈 (10)吻合支,,

39、,,髂外動(dòng)脈損傷,髂內(nèi)動(dòng)脈損傷特點(diǎn) 髂內(nèi)動(dòng)脈位于小骨盆內(nèi)，不易受到直接損傷，但骨盆骨折時(shí)，易受牽拉撕裂或骨片刺傷。,,,,髂血管損傷的救治1.急診室救治： （1）局部止血，抗休克。 （2）第1小時(shí)為搶救的“黃金時(shí)間”。 （3）挽救生命的關(guān)鍵在于控制出血而不僅僅是 維持血流。2.手術(shù)入路： 對(duì)髂總及髂外動(dòng)脈損傷，采用腹部直切口或斜切口。 髂內(nèi)動(dòng)脈損傷可直接血管造影栓塞。,損傷血管的處理,

40、1.髂總動(dòng)脈 結(jié)扎后下肢壞死率50％，應(yīng)修復(fù)，缺損小于3cm可直接縫合，大于3cm，宜采用人造血管移植。2.髂外動(dòng)脈損傷（1）髂外動(dòng)脈損傷時(shí)肢體缺血癥狀不明顯，如果是血栓形成無破裂，可以先處理危機(jī)生命的其他損傷，二期修復(fù)髂外動(dòng)脈損傷。如果不修復(fù)髂外動(dòng)脈，早期盡管肢體不壞死，由于血液供應(yīng)的減少，晚期產(chǎn)生缺血性肌痙攣。（2）修復(fù)方法：直接吻合，移植，支架，髂內(nèi)動(dòng)脈轉(zhuǎn)位。,3.髂內(nèi)動(dòng)脈 髂內(nèi)動(dòng)脈之間存在著廣泛的吻合支，單側(cè)或雙側(cè)

41、髂內(nèi)動(dòng)脈同時(shí)結(jié)扎基本上不影響盆腔器官的血運(yùn)，有的報(bào)道髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎后盆腔血流減少40％。從臨床上治療骨盆骨折大出血的報(bào)道看，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞后未見明顯的盆腔器官功能障礙，有的作者也報(bào)道了髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞的并發(fā)征，主要有臀大肌壞死、膀胱功能失常,發(fā)生率3.3％。,,預(yù) 后髂動(dòng)脈損傷生存率57％髂靜脈損傷生存率55％髂動(dòng)靜脈同時(shí)損傷37％,股動(dòng)脈損傷,1.可由直接或間接暴力引起。2.如損傷發(fā)生在股深動(dòng)脈以近，遠(yuǎn)端缺血明顯，皮溫低于對(duì)

42、側(cè)4°，足背動(dòng)脈消失。損傷發(fā)生在股深動(dòng)脈以遠(yuǎn)，皮溫低于對(duì)側(cè)2-3°，足背動(dòng)脈仍可觸及。3.股深動(dòng)脈分支處的損傷應(yīng)盡可能的縫合修復(fù)。因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化性疾病?？衫奂肮蓜?dòng)脈，使股深動(dòng)脈為下肢的主要供血?jiǎng)用}。 4.取沿股動(dòng)脈血管走向之縱行切口，必要時(shí)為控制近側(cè)端出血，可切斷腹股溝韌帶，徹底顯露股動(dòng)脈、股深動(dòng)脈以及伴行靜脈。,劉玉坤，男，20歲。右大腿中段被自行車把撞傷13天，腫脹疼痛5天入院。,查體:右大腿明顯腫脹，周徑

43、較對(duì)側(cè)大13cm, 皮膚發(fā)紅，壓痛明顯，局部皮溫較對(duì)側(cè)高，足背動(dòng)脈較對(duì)側(cè)博動(dòng)減弱，但皮膚溫度無降低。,患肢 健肢,MRA患側(cè)軟組織腫脹，內(nèi)有出血，股淺動(dòng)脈受壓，內(nèi)膜不光滑。,,,,右側(cè)股動(dòng)脈、靜脈充盈良好，軟組織腫脹,股動(dòng)脈斷裂,股動(dòng)脈刀刺傷足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失,,股動(dòng)脈刀傷搏動(dòng)性血腫,,股動(dòng)脈斷裂,,病史：車禍后24小時(shí)入院，查體：下肢感覺運(yùn)動(dòng)正常，足背動(dòng)脈可觸及。48小時(shí)以后下肢疼痛，感覺麻痹。血管造影示：損傷處位

44、于股深動(dòng)脈以遠(yuǎn)。探查：股深動(dòng)脈以遠(yuǎn)礎(chǔ)挫傷2cm。處理：段切端端吻合。術(shù)后：疼痛消失，麻痹減輕,股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤,腘動(dòng)脈傷,腘動(dòng)脈側(cè)支細(xì)小，側(cè)支循環(huán)不豐富，膝部受傷發(fā)生骨折脫位或嚴(yán)重挫傷時(shí)，腘動(dòng)脈及其側(cè)支常受到損害，故腘動(dòng)脈損傷后易發(fā)生肢體壞死。結(jié)扎腘動(dòng)脈的截肢率高達(dá)72.50%～100%。腘動(dòng)脈傷處理后截肢率仍達(dá)30～50%。 處理骨折合并腘動(dòng)脈損傷時(shí)，不能施行閉合復(fù)位，更不能消極觀察等待，而應(yīng)手術(shù)探查腘動(dòng)脈，同時(shí)直視下復(fù)

45、位骨折，以免加重和延誤對(duì)腘動(dòng)脈傷的處理。 腘動(dòng)脈傷易合并小腿筋膜間隙綜合征，多數(shù)需要作小腿深筋膜切開術(shù)。,腘動(dòng)脈損傷診斷,開放性損傷，出血多，傷口外露，傷情容易判斷。閉合性損傷，損傷類型多樣，可血管完全斷裂、部分?jǐn)嗔鸭跋ゲ抗钦勖撐辉斐傻难軌浩?、血管挫傷、痙攣、栓塞等，傷情不易判斷。,腘動(dòng)脈損傷診斷,損傷早期，挫傷血管及側(cè)支循環(huán)仍有血流通過，部分病例在早期可觸及肢體遠(yuǎn)端足背動(dòng)脈搏動(dòng)，后期損傷血管逐漸形成繼發(fā)性血栓，血管周圍軟

46、組織炎性腫脹，造成血流中斷，此時(shí)發(fā)現(xiàn)已晚。膝關(guān)節(jié)附近的骨折、脫位及軟組織挫傷，不論是否開放，遠(yuǎn)端血運(yùn)有無改變，均應(yīng)高度警惕腘動(dòng)脈損傷的可能。,腘動(dòng)脈損傷病例一,患者，男，30歲，墻倒塌砸傷左小腿2小時(shí)入院。查：左小腿腘窩處有約10厘米傷口，左小腿腫脹明顯，足背動(dòng)脈未觸及，紅白反應(yīng)慢。,,血管損傷 血管正常,,術(shù)中見腘動(dòng)脈在分叉以上約4厘米處斷裂，腘動(dòng)脈挫傷約3厘米，清創(chuàng)后行端端吻合術(shù)脛骨近端粉碎骨折行有限內(nèi)固定加跨關(guān)節(jié)外固定跨

47、關(guān)節(jié)外固定即可快速的固定骨折，又有利于吻接血管和術(shù)后護(hù)理,六周后去除外固定之關(guān)節(jié)近端，膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,三個(gè)月后去除外固定,左側(cè)腘動(dòng)脈損傷,右側(cè)腘動(dòng)脈正常,,患者，12歲，男，車禍傷5天。左足背動(dòng)脈不能觸及，皮溫低于對(duì)側(cè)。經(jīng)血管造影為腘動(dòng)脈損傷,病例二,手術(shù)，吻合血管。術(shù)后血運(yùn)良好，4天后患足突然變涼，足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱。再次造影示吻合段栓塞，有豐富的側(cè)支循環(huán)。,,,病例三,患者，女，39歲，車禍致雙脛骨近端粉碎性骨折，左腘動(dòng)脈損傷10小時(shí)