手部屈肌腱損傷康復(fù)剖析

1、手部屈肌腱損傷的康復(fù),中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院康復(fù)科 薛晶晶,內(nèi) 容,淺層：橈側(cè)屈腕肌、尺側(cè)屈腕肌、掌長肌,一、解剖學(xué),中間層：指淺屈?。ㄋ臈l，起于各自的肌腹，可單獨(dú)屈曲每個手指）深層：指深屈肌、拇長屈肌（起于共同的肌腹，作為一體活動）,一、解剖學(xué),V區(qū)：前臂遠(yuǎn)1/3至腕關(guān)節(jié)肌肉肌腱接合處—短縮肌腱位于深部—易粘連早期修復(fù)，防止回縮、粘連正中神經(jīng)、橈動脈、尺動脈通過—保護(hù)神經(jīng)、血管,一、解剖學(xué),IV區(qū)：肌腱位于腕管內(nèi)，

2、被滑液鞘包裹多條肌腱、神經(jīng)、血管損傷術(shù)后粘連非常常見各肌腱的分別滑動練習(xí),一、解剖學(xué),III區(qū)：蚓狀肌起于指深屈肌腱保護(hù)性位置—蚓狀肌粘連、攣縮。早期進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)的輕微被動活動及輕微的被動握勾拳,一、解剖學(xué),II區(qū)：起自遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋，止于中節(jié)指骨的中段,一、解剖學(xué),坎珀交叉：指深屈肌與指淺屈肌的分叉點(diǎn),滑車系統(tǒng)：損傷時出現(xiàn)“弓懸”現(xiàn)象鍵紐：為肌腱提供血供和營養(yǎng)無人區(qū),一、解剖學(xué),I區(qū)：自中節(jié)指骨指淺屈肌的止點(diǎn)至末節(jié)

3、指骨指深屈肌的止點(diǎn)此區(qū)只有指深屈肌易發(fā)生指深屈肌的斷裂遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)攣縮或肌腱在A-4、A-5內(nèi)的滑動性減弱,一、解剖學(xué),早期多采用雙股縫合法，目前多采用4股縫合法股數(shù)指縫合 材料穿過縫合點(diǎn)的次數(shù)股數(shù)與肌腱縫合的強(qiáng)度成正比早期功能鍛煉需要縫合材料有足夠的強(qiáng)度和適當(dāng)?shù)目p合方法，使肌肉收縮時肌腱不致斷裂，縫合點(diǎn)不會出現(xiàn)間隙,二、手術(shù)概述,康復(fù)目標(biāo)：給肌腱施加正常的作用力，為堅(jiān)固修復(fù)提供有利的環(huán)境。研究表明，早期活動能

4、促進(jìn)肌腱愈合，增加肌腱的強(qiáng)度、滑動性，并使粘連最小化。,三、康復(fù)概述,制動早期被動活動早期主動活動 必須在1-2天內(nèi)開始（由于肌腱的斷段軟化，在術(shù)后3-5天制動肌腱的抗拉強(qiáng)度降低）,三、康復(fù)概述—主要康復(fù)措施,屈肌腱損傷術(shù)后的康復(fù)治療分四個階段，共16周。主要依據(jù)傷口愈合分期和三點(diǎn)粘連分級標(biāo)準(zhǔn)決定。,三、康復(fù)概述--晉級標(biāo)準(zhǔn),傷口愈合分期炎癥期（0-5天）纖維形成期（5-21天）瘢痕成熟期（術(shù)后第四周開始）

5、,三、康復(fù)概述--晉級標(biāo)準(zhǔn),三點(diǎn)粘連分級標(biāo)準(zhǔn)近年來，Groth提出了三點(diǎn)粘連分級標(biāo)準(zhǔn)，用來量化肌腱粘連對屈曲受限的影響程度通過屈曲受限的程度表示屈肌腱的滑動度屈曲受限程度：總的被動屈曲度-總的主動屈曲度（掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)）,三、康復(fù)概述--晉級標(biāo)準(zhǔn),在Groth的標(biāo)準(zhǔn)中，肌腱屈曲受限分型缺少型（主被動屈曲度相差≤5°）反應(yīng)型（治療前后的受限改善≥10%）無反應(yīng)型（治療前后的受限改善≤ 10%）,

6、三、康復(fù)概述--晉級標(biāo)準(zhǔn),傳統(tǒng)上，治療師根據(jù)傷口愈合分期將治療分為四個階段第一階段：傷口愈合的炎癥期和纖維形成期（0-3周）第二階段：術(shù)后第四周開始第三階段：術(shù)后第六周開始第四階段：術(shù)后第八周開始,三、康復(fù)概述--晉級標(biāo)準(zhǔn),屈曲受限減少型表明肌腱滑動性良好，患者可以提前進(jìn)入下一階段治療屈曲受限反應(yīng)型表明該治療階段及鍛煉項(xiàng)目適合于肌腱修復(fù)強(qiáng)度和粘連形成程度,三、康復(fù)概述--晉級標(biāo)準(zhǔn),無反應(yīng)型提示肌腱粘連形成，治療進(jìn)度應(yīng)加快每個

7、治療期可增大所加的負(fù)荷或提前進(jìn)入下一階段治療，直到屈曲受限變成反應(yīng)型一旦受限時治療有反應(yīng)，可根據(jù)傷口愈合程度制定的時間進(jìn)度讓患者接受該階段治療或者進(jìn)入下一階段治療,三、康復(fù)概述--晉級標(biāo)準(zhǔn),肌腱縫合少于四股或沒有用腱周縫合加強(qiáng)術(shù)后超過三天的患者應(yīng)避免早期主動活動肌腱質(zhì)量較差或多發(fā)傷患者禁止早期活動10歲以下兒童和不愿意或沒有能力完成計(jì)劃者（因?yàn)樾枰颊叩闹鲃訁⑴c和積極配合，患者必須了解鍛煉項(xiàng)目和注意事項(xiàng)）。,三、康復(fù)概述—禁忌證

8、,術(shù)后不同階段的康復(fù)治療,治療目標(biāo)： 1、保護(hù)性制動 2、增加肌腱的滑動性 3、控制水腫和瘢痕 4、保護(hù)下活動和指導(dǎo)家庭訓(xùn)練計(jì)劃,術(shù)后第一階段（24小時至3-4周）,保護(hù)性制動 背側(cè)阻斷夾板 伴有指神經(jīng)損傷時，指間關(guān)節(jié)應(yīng)保持在輕度屈曲位，以免指神經(jīng)施加壓力。 持續(xù)佩戴，只有治療和個人衛(wèi)生時去掉,術(shù)后第一階段（24小時至3-4周）,腕關(guān)節(jié)屈曲15

9、76;-30°，掌指關(guān)節(jié)屈曲50°-60°，指間關(guān)節(jié)維持在伸直位,水腫控制和瘢痕護(hù)理早期控制水腫（水腫增加對肌腱的拉力和阻力） 1、彈力帶敷裹各個手指 2、捏指法 3、逆行性按摩 4、抬高患肢 5、冷壓 6、交叉摩擦按摩和硅膠墊進(jìn)行瘢痕護(hù)理（傷口愈合后）,術(shù)后第一階段（24小時至3-4周）,被動活動在夾板內(nèi)進(jìn)行，掌指關(guān)節(jié)保持屈曲 1、被動屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié) 2、被動屈曲

10、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié) 3、同時被動屈曲遠(yuǎn)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)至最大限度 10遍/次，2小時/次,術(shù)后第一階段（24小時至3-4周）,主動活動（保護(hù)和監(jiān)督下進(jìn)行） 1、 腱固定 去除夾板，在治療師的保護(hù)下進(jìn)行 直到能輕松地使手和腕部從一個體位被動移到下一個體位,術(shù)后第一階段（24小時至3-4周）,2、可控制的主動活動患側(cè)腕關(guān)節(jié)背伸20°，同時被動屈曲手指至全握拳位患者用力主動

11、保持這一位置然后被動屈曲腕關(guān)節(jié)，在治療師將掌指關(guān)節(jié)于阻斷在屈曲75°時，患者主動伸直各指間關(guān)節(jié)。重復(fù)10次然后被動伸腕20°，在掌指關(guān)節(jié)屈曲75°，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲70°時使患手處于直握拳位,術(shù)后第一階段（24小時至3-4周）,活動順序： 水腫控制 被動屈曲關(guān)節(jié) 被動腱固定 保護(hù)位置下可控的主動屈曲這個順序有助于減輕因水腫和關(guān)節(jié)僵硬引起

12、的拉力和肌腱活動受限,術(shù)后第一階段（24小時至3-4周）,家庭訓(xùn)練計(jì)劃 1、被動活動練習(xí)，2小時每次 2、如果患者能100%的勝任治療，加做腱固定活動和可控制的主動活動練習(xí) 3、瘢痕治療，每天兩次 4、必要時，進(jìn)行水腫治療,術(shù)后第一階段（24小時至3-4周）,晉級標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)傷口愈合情況 術(shù)后第三周起每周測ROM，確定屈曲受限程度 缺少型：第一階段延長至術(shù)后第六周

13、 反應(yīng)型：術(shù)后第4周進(jìn)入第二階段 無反應(yīng)型：術(shù)后第3周進(jìn)入第二階段，繼續(xù)增加肌腱的負(fù)荷直到變成反應(yīng)型,術(shù)后第一階段（24小時至3-4周）,注意事項(xiàng) 全程佩戴背側(cè)阻斷夾板，做個人衛(wèi)生和特殊練習(xí)時可去掉 腕關(guān)節(jié)和手指不能同時伸直 指神經(jīng)損傷：根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的意見定位指間關(guān)節(jié)（輕度 屈曲）,術(shù)后第一階段（24小時至3-4周）,治療目標(biāo) 增加肌腱滑動性

14、 減少粘連形成 增加受累手指的主動屈曲度,術(shù)后第二階段（3-6周）,夾板 無屈曲受限，繼續(xù)用背側(cè)阻斷夾板 有屈曲受限，應(yīng)用改良的背側(cè)阻斷夾板（腕關(guān)節(jié)中立位，掌指關(guān)節(jié)屈曲30°-45°） 如果屈曲受限對治療無反應(yīng)，在術(shù)后4周去除背側(cè)阻斷夾板,術(shù)后第二階段（3-6周）,被動活動：繼續(xù)第一階段被動保持握勾拳腱（肌腱吻合點(diǎn)處的張力最大，因?yàn)橹笢\屈肌和指深屈肌

15、的肌腱滑動差別最大）,術(shù)后第二階段（3-6周）,主動活動逐漸進(jìn)行主動腱固定活動：平拳、直拳、勾拳、全握拳,術(shù)后第二階段（3-6周）,家庭訓(xùn)練計(jì)劃 增加主動腱固定練習(xí)，進(jìn)行平握拳、握直拳、勾拳、復(fù)合拳 增加每組練習(xí)的重復(fù)次數(shù) 將家庭練習(xí)次數(shù)減少到每天3次,術(shù)后第二階段（3-6周）,注意事項(xiàng) 繼續(xù)佩戴背側(cè)阻斷夾板，除非患者的屈曲受限無反應(yīng) 觀察指間關(guān)節(jié)的屈曲攣縮情況，

16、必要時用背伸夾板固定 腕關(guān)節(jié)和手指不能同時進(jìn)行主動或被動伸直,術(shù)后第二階段（3-6周）,晉級標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)傷口愈合情況 依據(jù)肌腱滑動性，確定屈曲受限程度 缺少型：延長第二階段至術(shù)后第8周 反應(yīng)型：術(shù)后第6周進(jìn)入第三階段 無反應(yīng)型：術(shù)后第4周提前進(jìn)入第三階段，繼續(xù)增加肌腱的負(fù)荷直到變成反應(yīng)型,術(shù)后第二階段（ 3-6周）,治療目標(biāo) 1、到第8周時能完全被動活

17、動 2、增加主動肌腱滑動和阻斷鍛煉 3、粘連形成受到控制 4、ADL自理,術(shù)后第三階段（6-8周）,夾板去除背側(cè)阻斷夾板（若沒有屈曲受限，繼續(xù)應(yīng)用夾板保護(hù)至術(shù)后第8周，因?yàn)榧‰旎瑒恿己谜f明瘢痕少、肌腱較弱）繼續(xù)應(yīng)用PIP和（或）DIP背伸夾板，腕關(guān)節(jié)中立位，掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)置于可能的最大背伸位。,術(shù)后第三階段（6-8周）,被動活動范圍（PROM）必要時升級PROM（腕關(guān)節(jié)屈曲時，同時背伸掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)）術(shù)

18、后第八周， 腕關(guān)節(jié)中立時，同時背伸掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié),術(shù)后第三階段（6-8周）,主動活動主動腱固定活動，握平拳、勾拳、直拳、全握拳術(shù)后第7周，開始指淺屈肌和指深屈肌腱滑動練習(xí),術(shù)后第三階段（6-8周）,主動活動第8周時進(jìn)行阻斷練習(xí)如果屈曲受限對治療無反應(yīng)，第6周開始輕度阻斷練習(xí)必要時應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激，促進(jìn)粘連的肌腱滑動達(dá)到最大化,術(shù)后第三階段（6-8周）,功能活動患側(cè)手做輕微的活動，包括基本的ADL和桌面上活動避免抵抗性

19、活動（提、推、拉）和較重的ADL（患側(cè)手做飯、搬運(yùn)雜物、擊球等）通過等長抓握進(jìn)行抵抗練習(xí),術(shù)后第三階段（6-8周）,家庭訓(xùn)練計(jì)劃（HEP）肌腱滑動指導(dǎo)患者用剛?cè)サ糁Ъ艿氖诌M(jìn)行輕微的活動,術(shù)后第三階段（6-8周）,晉級標(biāo)準(zhǔn)缺少型：將第三階段延長到術(shù)后第10~12周反應(yīng)型：術(shù)后第8周進(jìn)入第四階段無反應(yīng)型：術(shù)后第6周進(jìn)入第四階段,術(shù)后第三階段（6-8周）,注意事項(xiàng)肌腱滑動好者（肌腱受限缺少型），不進(jìn)行肌力鍛煉不做握力和肌力測試

20、，因?yàn)榇祟悳y試用力最大,術(shù)后第三階段（6-8周）,目標(biāo)完全主動活動（無屈曲受限）握力達(dá)到健側(cè)75%獨(dú)立進(jìn)行自我護(hù)理、家務(wù)勞動、工作、上學(xué)、休閑,術(shù)后第四階段（8-16周）,夾板必要時繼續(xù)應(yīng)用屈肌伸展架和指間關(guān)節(jié)背伸夾板，使掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)完全背伸握勾拳時阻擋MPDIP屈曲時阻擋PIP,術(shù)后第四階段（8-16周）,被動活動—達(dá)到全范圍主動關(guān)節(jié)活動增加抵抗性阻斷，進(jìn)行不同的肌腱滑動（用阻擋夾板進(jìn)行）神

21、經(jīng)肌肉電刺激,術(shù)后第四階段（8-16周）,功能活動第12周時完全參與ADL第12周時增加等長抓捏肌力練習(xí) 如果肌腱滑動性好，應(yīng)避免特定的肌力訓(xùn)練,術(shù)后第四階段（8-16周）,家庭訓(xùn)練計(jì)劃（HEP）阻擋練習(xí)逐漸用患側(cè)手進(jìn)行全部日?；顒?術(shù)后第四階段（8-16周）,注意事項(xiàng)肌腱滑動性好，不要測量握力和捏力第12周之前，過度不加控制的給肌腱施力會造成肌腱的斷裂第12周前肌腱滑動性好者不能提舉重物第16

22、周前不能參加體育鍛煉或干重活,術(shù)后第四階段（8-16周）,出院標(biāo)準(zhǔn)患指能達(dá)到完全屈曲和背伸，且屈曲受限≤ 5°患手的力量達(dá)到健側(cè)手的75%術(shù)后第16周患者能重返工作崗位、家務(wù)勞動和運(yùn)動,術(shù)后第四階段（8-16周）,總結(jié)-夾板的應(yīng)用,總結(jié)—被動活動,,,,,,,,,,,腕、掌指關(guān)節(jié)屈曲,腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)屈曲,腕關(guān)節(jié)屈曲,腕關(guān)節(jié)中立位,近側(cè)指間關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)同時屈近側(cè)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié),繼續(xù)第一階段治療被動保持握勾拳,同