手部肌腱的損傷與修復

1、手部肌腱的損傷與修復,新沂市中醫(yī)院骨傷科徐晶晶,解剖基礎,一、指屈肌腱解剖生理特點：    指屈肌腱具有彈性小、寡血供、低代謝等特點，并具有強耐壓、抗張、抗磨擦能力。二、指屈肌腱的營養(yǎng)：    指屈肌腱的營養(yǎng)由血液灌流及滑液擴散和淋巴液來供應。指屈肌腱的血液供應有明顯的節(jié)段性、分布不均性、偏側性，近側段由肌肉及腱周血管提供，遠側端由肌腱止腱處指骨及

2、短腱紐的血管進入肌腱，中間段由長腱紐提供。肌腱掌側1/3-1/2的腱實質內基本無血管，僅靠滑液擴散營養(yǎng),三、屈肌腱分區(qū)：（一）深肌腱抵止區(qū)（Ⅰ區(qū)）　從中節(jié)指骨中份至深腱抵止點。 （二）腱鞘區(qū)（Ⅱ區(qū)）　從腱鞘開始至指淺屈肌的附麗處（即中節(jié)指骨中份），在此段深、淺屈肌腱被限制在狹小的腱鞘內，傷后很易粘連，處理困難，效果較差，故又稱為“無人區(qū)”。,（三）手掌區(qū)（Ⅲ區(qū)）　腕橫韌帶遠側至肌腱進入腱鞘之前的區(qū)域。手掌內深肌腱的橈側有蚓狀肌附麗，

3、斷裂后限制近端肌腱回縮。 （四）腕管區(qū)（Ⅳ區(qū)）　九條肌腱及正中神經擠在腕管內，空間較小，正中神經淺在，常與肌腱同時損傷。 （五）前臂區(qū)（Ⅴ區(qū)）　從肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3處。此區(qū)屈肌腱，有腱周組織及周圍軟組織保護，粘連機會少。,四、伸肌腱解剖（一）伸肌腱止點斷裂　多為戳傷，遠側指間關節(jié)突然屈曲而撕脫伸腱附著點，局部切割傷亦可割斷。表現(xiàn)為錘狀指畸形，部分病人伴有撕脫骨折 。（二）伸肌腱中央束斷裂　屈指時，近側指間關節(jié)背側

4、突出，該處易受損傷，常伴中央束斷裂。正常進中央束與兩側均在手指長軸的背側，中央束斷裂后，側束仍要伸指作用，反使近側指間關節(jié)屈曲，遠側指間關節(jié)過伸，形成典型的“鈕孔”畸形 。（三）手背、腕背及前臂伸肌腱損傷 。,長期以來對肌腱 愈合有著不同的認識： 一種意見認為肌腱本身缺乏自愈能力，肌腱斷裂后要靠腱 鞘和腱 周的增生，斷腱間隙為肉芽組織所填充，形成局部疤痕，才能恢復肌腱 的連續(xù)性，認為粘連是斷裂肌腱愈合的一種營養(yǎng)方式，斷腱依靠

5、粘連獲得血液供應，因而粘連是肌腱愈合過程中的生理過程，隨著實驗手段的現(xiàn)代化，上述理論逐漸為肌腱有自愈能力并非一定要鞘管或腱周提供提供肉芽組織才能愈合的觀點所替代。,肌腱愈合的組織學變化,肌腱斷端正確縫合后，其愈合情況進展如下： 第一周為纖維架形成期。腱斷端1.0～１.5cm紅腫梭形、周圍結締組織和血管增生，斷端間隙由膠樣物質充填，由腱的附屬組織、腱鞘、腱周組織、腱外膜及腱內膜生長纖維母細胞，伸入斷端，構成纖維樣臨時支架，

6、腱細胞至4~5天后開始生長。,第二周為結締組織增生期。腱腫脹充血顯著，纖維支架由結締組織替代。自第八天開始由肌腱細胞發(fā)生的肌腱纖維，經過結締組織和膠樣物質的腫塊相對生長。至二周未肌腱斷端間隙完全由肌腱纖維組織充填，但不堅實。,第三周肌腱膠原纖維形成期。紅腫開始減退，肌腱細胞分裂增殖，腱 斷端間隙完全為結締組織和肌腱膠原纖維充填，且連接比較堅固，同時二斷端連接處與其周圍開始互相分離，便于肌腱滑動。,第四周為吸收期：腫脹消失，充血減退，肌腱

7、與周圍組織之間聯(lián)系松弛，便于滑動。,手術方法,各區(qū)修復要求：關于各區(qū)的修復方法, 臨床上主要是對Ⅱ區(qū)持有不同觀點, 其余各區(qū)修復方法進展不大。Ⅰ區(qū)指深屈肌斷裂在離止點 1cm 以內者可直接吻合, 或行肌腱前移。,Ⅱ區(qū)屈肌腱修復效果最不理想, 由于Ⅱ區(qū)中指深淺屈肌腱同時限制在狹小骨纖維管道內, 修復后極易產生粘連。有學者認為單純指淺屈肌斷裂可不吻合, 伴指深淺屈肌斷裂時, 只吻合指深屈肌, 切除指淺屈肌。李秉勝等認為要同時修復指深淺屈

8、肌, 切除指淺屈肌時容易損傷腱紐, 使指深屈肌腱血供減少, 而影響肌腱愈合, 加重粘連, 同時要修復或重建滑車。,在Ⅱ區(qū)損傷是否修復腱鞘或重建滑車, 臨床上仍持有不同意見, 不主張修復腱鞘學者認為修復腱鞘后容易引起鞘管狹窄, 從而加重肌腱粘連。主張修復或重建滑車學者認為腱鞘區(qū)有分泌液, 有營養(yǎng)肌腱和協(xié)助肌腱活動的功能,修復腱鞘能促進肌腱內源性愈合, 是防止肌腱粘連有效辦法, 最起碼 A2 , A 4滑車是要修復或重建的。,Ⅲ區(qū)屈肌腱損傷

9、要同時修復指深淺屈肌, 蚓狀肌不需縫合, 否則可能引起手部蚓狀肌亢進現(xiàn)象;Ⅳ區(qū)所有屈肌腱損傷均應修復, 但須將腕橫韌帶作完全或部份切除; Ⅴ區(qū)所有屈肌都應早期修復, 但在這一平面的滑膜覆蓋必須切除一些。,肌 腱 損 傷 斷 裂 修 復 方 法 的 進 展,手術縫合 :肌腱損傷后應早期修復 ,目前常用的方法是直接手術縫合 ,但要求縫合部必須有足夠大的抗張強度 ,以適應早期功能鍛煉的需要。而修復腱早期的抗張強度與縫合方法直接相關 ,縫合

10、強度與通過斷端的縫線數(shù)量呈密切正相關 ,但通過斷端的縫線越多 ,縫合時對位也越難 ,難度也就越大。臨床上較常用的改良 Kessler 法 , 這種方法操作較為簡單 ,耗時較少 ,其線結位于斷端 。動物實驗和臨床應用均表明它的最大抗拉強度足以抵抗術后鍛煉的拉力。,Papandrea 等的研究發(fā)現(xiàn) ,2 根 4/0 無損傷線占腱橫截面積的 2 %,而 1 個線結則占 20 %。改良 Kessler 法將線結埋于腱斷端間 ,對肌腱的愈合干擾較

11、大。應用顯微外科技術 ,在顯微鏡下對肌腱精確對合 ,用連續(xù)鎖邊內翻法縫合肌腱斷端邊緣 ,使肌腱表面光滑 ,同時把對肌腱內血供的影響降到最低 ,有利于肌腱纖維的生長和連接以及減輕肌腱粘連?？傊p合肌腱時要求：縫線組織反應要??；要能經受一定的張力；縫合面要光滑不留粗糙面；縫線針數(shù)盡可能少，少干擾腱內血運。,肌腱損傷的治療 原則,1、 新鮮肌腱損傷應一期修復。凡動物咬傷，肌腱嚴重廣泛損傷且嚴重污染者可做二期修復。,2、肌腱修

12、復前應恢復恢復骨架的連續(xù)性，肌腱修復處要有良好的軟組織床，肌腱修復后應有良好的皮膚覆蓋。,3、肌腱修復時，先修復伸側肌腱，后修復屈側肌腱，并使肌張力調節(jié)與休息位。肌腱修復后應予以制動并做牽引，進行有限的自主練習。,4、選用無創(chuàng)尼龍單線材料進行縫合，術中注意無創(chuàng)技術。,5、凡肌腱缺損，有可利用的動力肌，可以做游離肌腱移植修復。無動力肌者，可做肌腱移位修復。,6、防止旋轉及扭曲。,7、為了保證肌腱有正常力的傳導,應重建滑車。,預防屈肌腱粘

13、連的研究進展,屈肌腱損傷修復后粘連的防治一直是手外科亟待解決的難題之一。為了解決這個問題 ,大家嘗試了很多新的方法 ,雖然沒有一個公認的好的解決辦法 ,但對粘連的預防都有一定的作用。,首先 ,在急診一期修復指屈肌腱損傷時應做到:(1) 無損傷操作 ,不可盲目粗暴地鉗夾肌腱斷端 ; (2) 注意保護腱鞘及腱旁組織 ,爭取一期修復; (3) 選擇損傷小、組織反應輕的針線及對肌腱血供影響小、抗張力強度大的縫合方法; (4) 縫合后要求縫

14、合口表面光滑平整。這 4 點是預防術后肌腱粘連的基本措施。,除此之外 ,治療措施還包括抗炎藥物的應用(類固醇、非類固醇類抗炎藥) 、去纖維蛋白和抑制膠原合成與交聯(lián)的藥物的應用、腱鞘及其代用品(生物組織代腱鞘、假性腱鞘)的應用、高分子生物材料屏障(包括透明質酸、聚乙烯-氮五環(huán)酮等)的應用、早期保護性被動活動、超聲波理療等。,以前一直認為 ,肌腱的修復中外源性修復是惟一的途徑 ,粘連是肌腱愈合時必不可少的過程。最近 ,通過對肌腱的深入研究

15、發(fā)現(xiàn) ,肌腱存在著內源性的愈合方式 ,如果肌腱的營養(yǎng)供應充分 ,吻合質量好 ,則以通過內源性腱性細胞增生連接修復處為主要途徑 ,肌腱與周圍組織的粘連可降低到最低水平?；诖嗽?,臨床上應盡量減少外源性愈合 ,增加內源性愈合。,1 　非生物材料的應用 非金屬材料：多聚四氟乙烯膜2 　生物材料的應用3 　生物制品及藥物的應用4 　射線照射療法,總之 ,要想預防和減輕屈肌腱術后的粘連 ,應嚴格遵守肌腱外科的原則行無

16、創(chuàng)操作 ,減少創(chuàng)面滲血 ,減輕炎癥反應和水腫 ,行及時有效的功能鍛煉 ,這些措施是應用任何阻隔物所不能替代的。,早期活動,早期活動的作用及對肌腱愈合的影響:   肌腱內源性愈合理論提出后，肌腱損傷術后的治療原則發(fā)生了改變，提倡術后早期活動和鍛煉，Verden等提出早期修復和術后早期鍛煉的觀點。Celberman(1981)研究表明早期控制性活動能夠促進肌腱的內源性愈合，減輕粘連。  

17、  早期功能鍛煉有利于肌腱愈合，因為早期功能鍛煉可以①促進腱外膜細胞增生及合成膠原蛋白的能力，②使膠原纖維的排列變得更有條理，③減少肌腱粘連，新生的肌腱組織因活動所產生的張力而變得更堅韌，⑤改善肌腱修復后的功能結果。,康復治療分期,①制動期：一般為手術后前三星期。在手術后二至三天，敷料及石膏便可拆去，運用矯形器將手及手腕放于適當位置：手腕關節(jié)屈曲30度，掌指關節(jié)屈曲70度。矯形器需全日穿帶。帶上矯形器后，可開始早期進

18、行被動或主動活動。②主動活動期：手術后第四至六星期，矯形器可改為腕固定矯形器，腕關節(jié)固定在伸直位，允許手指做自由不抗阻的活動，此期可配合壓力衣控制增生疤痕,預防由增生疤痕所導致的關節(jié)攣縮。③手功能訓練期：手術后第七至十二星期，此期可開始漸進式抗阻力的訓練及被動式活動，如關節(jié)出現(xiàn)僵硬及攣縮的情況，可配合手部矯形器糾正變形。④職業(yè)訓練期：術后十二星期后，此期主要進行職業(yè)訓練。如果恢復不滿意，可考慮手功能重建或肌腱松解手術。,術后護理,

19、1.心理護理 術后患者擔心手術療效，或是對疼痛特別敏感，不愿接受早期鍛煉等。護士應針對存在的問題，及時做好患者的思想工作，讓其主動配合，共同完成各項治療和護理工作。2.一般護理 觀察生命體征及患肢情況，傷口敷料外觀有無滲血滲液，手部及手指的腫脹程度、溫度、感覺既活動狀況。如有異常及時通知醫(yī)生并給予處理。,術后護理,3.患者體位與外固定的護理 立位時患肢于胸前懸吊，防止下垂影響收治末端血液循環(huán)；臥位時墊高患者，一般抬高20

20、6;~30°，以促進血液循環(huán)，減輕腫脹。勿患側臥位，以免影響血液循環(huán)。外固定者保持外固定的有效，并注意外固定包扎松緊適宜。4.疼痛護理 由于手部神經支配豐富，肌腱手術后患者常感到傷口有不同程度的疼痛。為患者創(chuàng)造舒適、利于休息的環(huán)境，正確有效的評估患者的疼痛程度并給予積極有效的止痛措施，減輕患者的疼痛，促進患者的舒適并能進行有效的功能鍛煉。,術后護理,5.康復護理 康復治療包括手功能康復體療、作業(yè)療法、支具療法、物理療法等

21、。向患者宣傳康復治療的重要性，了解康復鍛煉的有關知識和方法。并根據患者受傷程度制定不同的鍛煉方法和時間，指導并督促患者進行積極、有效的康復訓練。功能鍛煉的時間和方法如下。,術后護理,（1）早期無阻抗的功能鍛煉：最早第2天就可以開始進行限制被動功能鍛煉。術后1~3周限制性被動活動，以減少粘連，促進愈合。此期在醫(yī)務人員的嚴格指導下進行患者（指）被動屈曲、伸直活動，方法同上。（2）中期無阻抗的功能鍛煉：術后4~5周，指導患者輕度主動活動患

22、肢（指），練習時動作緩和，用力適當，每天10次，每次5min，以引起輕度酸脹為宜，避免暴力性動作。對肌肉和關節(jié)進行按摩，配合采用局部理療如超短波、頻譜等療法。,術后護理,（3）后期增加阻抗的功能鍛煉：4~8周后完全去除石膏保護負重鍛煉，漸進加大阻抗活動；術后6~10周變被動活動為主動活動患肢（指）20次，1~2h重復次。練習時掌握動作要領，功能活動由簡到繁，循序漸進。鼓勵患者做日常活動動作。（4）10周后根據患者的工作性質或意愿進行各

23、種不同的作業(yè)訓練，為回歸社會、恢復工作做好準備。,并發(fā)癥的預防與護理,1、水腫的預防與處理（1）預防：水腫一般出現(xiàn)在術后48h內，是手外傷術后常見及相對較輕的并發(fā)癥。手術后，置患者舒適臥位，用枕頭或支架抬高患指連同該側手臂，略高于心臟水平，促進靜脈血和淋巴液回流，以減輕肢體水腫及疼痛，避免指（肢）體因長時間受壓而加重腫脹。患者坐位或立位時將患肢懸吊于胸前，不能下垂或隨步行而活動。密切觀察手指末梢循環(huán)，防止因敷料包扎過緊或石膏固定不佳而

24、造成靜脈回流不暢。（2）處理：注意抬高患肢體位，敷料包扎松緊合適，術后24h后就可以輕輕按摩患指指腹；術后1天可進行紅外線理療，每天2次，每次20min，促進末梢血液循環(huán)，減輕腫脹。,并發(fā)癥的預防與護理,2、肌腱粘連的預防與護理 肌腱修復術后，很難免與周圍組織發(fā)生粘連。一旦發(fā)生粘連，輕則影響肌腱活動，重則使肌腱修復手術失敗。肌腱粘連是導致手術失敗的最主要的原因 臨床表現(xiàn)：手部損傷或修復術后常發(fā)生肌腱粘連，肌腱粘連后，手的功能明顯的

25、屈伸障礙。當肌腱與骨完全粘連時，粘連區(qū)遠側一個或幾個關節(jié)特定的主動活動喪失；由于粘連的肌腱會起到如馬勒一樣的作用，因此特定的被動活動也會受限。,并發(fā)癥的預防與護理,肌腱粘連的預防：1.無創(chuàng)技術操作 準確地修整組織，保護肌腱的內源性愈合能力是防止粘連的首要手段2.合理的肌腱縫合方法 目前趨向使用抗張力強的方法縫合，以適應手指被動，甚至主動屈曲的術后早期活動3.腱周組織的修復與重建4.使用粘連侵入的屏障物5.藥物使用 如使用

26、透明質酸修復肌腱周圍防止粘連，局部使用幾丁糖防止粘連等。6.早期的功能鍛煉 這是防止肌腱粘連十分重要而有效的手段。無論是屈肌腱還是伸肌腱，一般術后用短臂石膏托固定制動24h后即應在康復師的嚴格指導下進行被動屈曲、伸直活動。,并發(fā)癥的預防與護理,肌腱粘連的處理：肌腱粘連松解術是手部肌腱修復術后已產生對手功能有明顯影響的粘連而進行的補救手術。一般在肌腱損傷修復后3~6個月或肌腱移植后5~8個月進行。,并發(fā)癥的預防與護理,3、肌腱斷裂的

27、預防與護理（1）原因：①功能鍛煉不當。②早期主動活動，術后早期主動活動是導致肌腱斷裂的重要原因，由于術后早期肌腱尚未愈合，此時主動活動易使肌腱吻合口因張力過高而導致肌腱斷裂。③術后過早負重，術后4~5周是輕度主動活動期，個別患者對功能鍛煉過于急躁，盲目加大活動度可造成肌腱再斷裂。④其他因素，與受傷的部位、程度及手術方法有關。（2）預防：正確指導術后功能鍛煉的方法，詳見上述。,并發(fā)癥的預防與護理,4、關節(jié)僵硬的預防與護理（1）原因：

28、患者因為過度焦慮，擔心疼痛，又懼怕肌腱斷裂而不敢活動，結果導致正常關節(jié)肌肉的酸脹、疼痛。以至于關節(jié)僵硬。（2）預防：預防關節(jié)廢用性攣縮的最好方法是盡量縮小固定范圍，并盡量縮短固定時間，同時指導患者練習固定范圍以外肢體近段和遠端各關節(jié)的大幅度活動。要使患者清楚地認識到，未被固定的關節(jié)不但可以運動，而且必須運動。這需要護理人員給予耐心的解釋，使患者知道，出現(xiàn)關節(jié)僵硬后給生活帶來的諸多影響，根據患者的不同情況及時予以相應的功能鍛煉與理療等，

29、防止關節(jié)僵硬的發(fā)生,并發(fā)癥的預防與護理,5、其他并發(fā)癥 肌腱修復術后除以上幾種并發(fā)癥外，還可以出現(xiàn)瘢痕攣縮、肌肉萎縮等并發(fā)癥，主要與不及時的功能鍛煉有關，也與患者的個體差異有關。治療與護理上要注意為患者補充營養(yǎng)，增強患者免疫力，及時給予熱療、蠟療等物理治療。,出院健康指導,1、遵醫(yī)囑定時服藥。2、保護患肢，保持傷口的清潔干燥，抬高患肢。帶石膏固定出院者，應定期來院拆除石膏。3、補充營養(yǎng)，避免刺激性食物。4、繼續(xù)加強康復訓練，并逐

30、漸加大運動幅度和量，直至手的功能恢復為止（肌腱粘連松解手術后，以主動鍛煉為主）。5、定期門診隨訪。,出院健康指導,6.肌腱粘連的功能鍛煉：肌腱粘連松解術后，早期功能鍛煉是預防再粘連的主要措施。術后24~48h即可去除敷料，練習有關關節(jié)的主動屈伸功能。一般術后2d，每天鍛煉1~2次，每次充分屈伸手指2~3次。術后3~4d時，每天鍛煉3~4次。以后逐漸增加練習次數(shù)和強度，最大限度的減少傷口內出血和腫脹，并且抑制肌腱的再粘連。術后2~3d還