肌腱和關(guān)節(jié)攣縮的康復(fù)全解

1、肌腱和關(guān)節(jié)攣縮的康復(fù),,郭全福,定義,肌腱與關(guān)節(jié)攣縮是骨關(guān)節(jié)與肌肉傷病、臥床制動(dòng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病肢體癱瘓后，關(guān)節(jié)內(nèi)外或周圍的纖維組織緊縮或縮短，并進(jìn)一步引起該關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限。常見(jiàn)于骨關(guān)節(jié)、肌肉系統(tǒng)損傷及疾病后、各種原因類型的神經(jīng)癱瘓后以及長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)期坐輪椅的患者，由于關(guān)節(jié)內(nèi)外纖維組織攣縮或瘢痕組織粘連造成肢體功能障礙。,分 類,⑴ 骨性關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙是由骨骼因素造成，主要由于骨質(zhì)相互卡阻或骨性強(qiáng)直所致。此種類型關(guān)節(jié)活

2、動(dòng)障礙較為少見(jiàn)，通?？祻?fù)治療效果不佳。 ⑵ 纖維關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙是由于關(guān)節(jié)內(nèi)外纖維組織或瘢痕組織粘連所致。此種包括關(guān)節(jié)內(nèi)與關(guān)節(jié)外纖維組織的攣縮與粘連兩大類。纖維性的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙較為多見(jiàn)，大部分是肌腱或關(guān)節(jié)內(nèi)外組織攣縮所致。,發(fā) 生 機(jī) 制,⑴關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷，創(chuàng)傷后攣縮(2) 關(guān)節(jié)內(nèi)外瘢痕粘連及攣縮(3) 跨關(guān)節(jié)的肌肉，肌腱及周圍滑液囊的攣縮和粘連使肌腱上下滑移的程度縮小，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限,發(fā) 生 機(jī) 制,(4)關(guān)節(jié)內(nèi)外骨折后

3、制動(dòng)帶來(lái)的失用性肌肉、肌腱及關(guān)節(jié)囊的攣縮(5)關(guān)節(jié)攣縮于非功能位會(huì)造成關(guān)節(jié)畸形(6)關(guān)節(jié)、肌肉及肌腱本身?yè)p傷或炎癥時(shí),可使關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞,從而使更多的纖維組織損傷與修復(fù),產(chǎn)生更嚴(yán)重的攣縮,引起更為廣泛、致密的瘢痕粘連,康復(fù)問(wèn)題,1 關(guān)節(jié)功能障礙 攣縮所致的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，涉及到上肢會(huì)影響到患者的個(gè)人衛(wèi)生，進(jìn)食，穿衣，寫(xiě)字等日常生活及工作；涉及到下肢會(huì)影響患者的步行，上下樓梯，下蹲等日常生活中所要頻繁產(chǎn)生的

4、動(dòng)作和行為。2 肌力減退 攣縮導(dǎo)致患關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限顯著，由此關(guān)節(jié)難以產(chǎn)生理想的擺動(dòng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)附近肌群長(zhǎng)期處于收縮不充分的狀態(tài)，肌萎縮明顯。,康復(fù)問(wèn)題,ADL影響　　　骨關(guān)節(jié)手術(shù)后，原發(fā)疾病恢復(fù)過(guò)程中，患者ADL 會(huì)有所下降，但制動(dòng)或直接創(chuàng)傷所致的攣縮可能產(chǎn)生比原發(fā)性疾病更為嚴(yán)重的ADL影響。另外，所有的關(guān)節(jié)功能障礙均會(huì)不同程度的影響個(gè)人形象。,康復(fù)問(wèn)題,加重癱瘓后肢體功能障礙

5、神經(jīng)癱瘓后所導(dǎo)致的肌無(wú)力和肌痙攣狀態(tài)時(shí)，即會(huì)導(dǎo)致肌肉，肌腱，關(guān)節(jié)內(nèi)外結(jié)締組織的攣縮，從而加重癱瘓肢體的功能障礙。,康復(fù)問(wèn)題,心理障礙 長(zhǎng)期的肌肉肌腱以及關(guān)節(jié)的攣縮對(duì)以上功能所產(chǎn)生的問(wèn)題對(duì)患者均會(huì)帶來(lái)不同程度的心理影響，治療進(jìn)展緩慢的患者往往會(huì)放棄康復(fù)治療。在治療期間需要給一定的心理疏導(dǎo)。,康復(fù)方案和運(yùn)動(dòng)療法,持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)定義：選擇相應(yīng)關(guān)節(jié)的專用器械對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間緩慢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的一種訓(xùn)練方法（CPM）。預(yù)先設(shè)定關(guān)節(jié)活

6、動(dòng)范圍，運(yùn)動(dòng)速度，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間等指標(biāo)，使關(guān)節(jié)在一定活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行緩慢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防止關(guān)節(jié)粘連和攣縮。,康復(fù)方案和運(yùn)動(dòng)療法,持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2 應(yīng)用范圍：四肢骨折術(shù)后，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，韌帶重建術(shù)后，關(guān)節(jié)成形及引流術(shù)后，關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)后，關(guān)節(jié)粘連和攣縮松解術(shù)后，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后和關(guān)節(jié)軟骨損傷術(shù)后早期等。3 設(shè)備：選用各關(guān)節(jié)專用的連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器械。主要是由活動(dòng)關(guān)節(jié)的托架和控制運(yùn)動(dòng)的機(jī)械裝置兩部分組成，主要包括針對(duì)四肢關(guān)節(jié)的專門(mén)訓(xùn)

7、練設(shè)備。,康復(fù)方案和運(yùn)動(dòng)療法,持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)作用機(jī)制： 持續(xù)溫和的牽引關(guān)節(jié)及周圍組織，可防止纖維攣縮和松解粘連，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍； 關(guān)節(jié)面相對(duì)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)關(guān)節(jié)液的流動(dòng)和更新，關(guān)節(jié)內(nèi)壓的周期性改變可促使軟骨基質(zhì)內(nèi)液與關(guān)節(jié)液之間的交換，保持無(wú)血運(yùn)區(qū)關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)，防止其退變； 在軟骨修復(fù)過(guò)程中通過(guò)CPM對(duì)關(guān)節(jié)面施加應(yīng)力，可促進(jìn)未分化細(xì)胞向軟骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，受損關(guān)節(jié)面由透明軟骨覆蓋，

8、降低骨關(guān)節(jié)疾病發(fā)生率；,康復(fù)方案和運(yùn)動(dòng)療法,持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)4 作用機(jī)制： CPM可減輕韌帶修復(fù)術(shù)后的萎縮程度，并增加修復(fù)后韌帶的強(qiáng)度；CPM可對(duì)關(guān)節(jié)本體感受器不斷發(fā)放向心沖動(dòng)，可阻斷疼痛信號(hào)的傳遞，減輕疼痛； CPM與一般運(yùn)動(dòng)相比，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)過(guò)程和緩，恒定，患者自覺(jué)舒適；運(yùn)動(dòng)過(guò)程可控，估較為安全；運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)受力小，在關(guān)節(jié)損傷和炎癥早期使用可不引起損害。,康復(fù)方案和運(yùn)動(dòng)療法,持續(xù)被動(dòng)

9、運(yùn)動(dòng)操作程序 開(kāi)始訓(xùn)練的時(shí)間可在術(shù)后即刻甚至患者處在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，即便手術(shù)部位敷料較厚時(shí)，也應(yīng)在術(shù)后3日內(nèi)開(kāi)始； 將待訓(xùn)練肢體放置在訓(xùn)練器械的托架上，合理充分固定；術(shù)后即刻常用20到30度的短弧范圍內(nèi)訓(xùn)練；關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍可根據(jù)患者的耐受程度每日漸增或適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔漸增，直至最大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；,康復(fù)方案和運(yùn)動(dòng)療法,持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)操作程序 確定運(yùn)動(dòng)速度：可耐受的運(yùn)動(dòng)速度為每1-2分鐘為一

10、個(gè)運(yùn)動(dòng)循環(huán)； 設(shè)定運(yùn)動(dòng)時(shí)間：根據(jù)不同的程序，使用不同的訓(xùn)練時(shí)間，每次訓(xùn)練1-2小時(shí)，每天1-3次，可連續(xù)訓(xùn)練24小時(shí)，逐漸縮短為每日12，8，4或2小時(shí)。但防止粘連形成宜訓(xùn)練24小時(shí)持續(xù)進(jìn)行，訓(xùn)練周期不少于一周；訓(xùn)練中密切觀察患者的反應(yīng)及CPM訓(xùn)練器械的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。,康復(fù)方案和運(yùn)動(dòng)療法,2 關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí) 被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 關(guān)節(jié)功能牽引 利用器械施加的牽引力對(duì)患關(guān)節(jié)進(jìn)行一定時(shí)間的被動(dòng)持續(xù)牽引，使攣縮的纖維

11、組織產(chǎn)生更多的塑性延長(zhǎng)。具體方法：將攣縮關(guān)節(jié)的進(jìn)端肢體在牽引裝置上進(jìn)行充分固定，在其遠(yuǎn)端肢體按需要的生理方向進(jìn)行重力牽引。所施載荷應(yīng)在牽引15-20分鐘后引起攣縮關(guān)節(jié)輕度或能忍受的疼痛為度，每日重復(fù)4-6組。 手法治療 用中醫(yī)推拿術(shù)將患關(guān)節(jié)周圍軟組織充分放松，然后進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的附屬運(yùn)動(dòng)和生理運(yùn)動(dòng)的操作以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。,康復(fù)方案和運(yùn)動(dòng)療法,關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí) 主動(dòng)-輔助運(yùn)動(dòng)

12、 懸吊擺動(dòng)訓(xùn)練患者早期臥床時(shí)，利用滑輪，繩索，固定帶及網(wǎng)架系統(tǒng)組合懸吊肢體進(jìn)行擺動(dòng)活動(dòng)；助力運(yùn)動(dòng)利用器械傳導(dǎo)，旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生助力帶動(dòng)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)；水中運(yùn)動(dòng)利用水的浮力幫助肢體進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。,康復(fù)方案和運(yùn)動(dòng)療法,關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí) 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 在進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)的同時(shí)可提高肌力，促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)早期或輕度痙攣效果較好，對(duì)后期牢固的關(guān)節(jié)粘連攣縮效果欠佳。練習(xí)時(shí)

13、力求每個(gè)動(dòng)作均達(dá)到最大關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度，再稍做維持。以引起緊張或輕度疼痛為度，通常每一動(dòng)作重復(fù)至少20-30次。,康復(fù)方案和運(yùn)動(dòng)療法,3 熱塑板矯形器 在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)可替代管型石膏固定，以方便及早介入康復(fù)治療；在術(shù)后早期固定關(guān)節(jié)于理想的最大角度，或在康復(fù)治療進(jìn)展期鞏固療效；根據(jù)關(guān)節(jié)攣縮狀況的改變可以重復(fù)進(jìn)行3-4的塑性，使其角度能與攣縮關(guān)節(jié)功能狀況響應(yīng)。應(yīng)用時(shí)應(yīng)防止局部壓力過(guò)高，造成皮膚壓傷，禁忌產(chǎn)生劇烈疼痛。理療

14、 傳導(dǎo)熱，音頻電，超聲波等物理因子療法均可防治粘連的形成，后期也起到軟化攣縮纖維組織的作用。,康復(fù)方案和運(yùn)動(dòng)療法,手術(shù)治療 (1) 麻醉狀態(tài)下被動(dòng)活動(dòng) 通常在以上治療未取得理想效果后采用。操作方法：常規(guī)手術(shù)麻醉，助手固定攣縮關(guān)節(jié)近端肢體，術(shù)者手法用力牽拉攣縮關(guān)節(jié)，并向不能及的生理方向大力被

15、動(dòng)活動(dòng)，撕裂關(guān)節(jié)內(nèi)外的粘連組織，起到松解關(guān)節(jié)的作用。術(shù)后即刻冰敷，加壓包扎以減輕關(guān)節(jié)內(nèi)外出血和水腫。再采用矯形器輔助固定。本治療方法易造成新的骨折，軟組織損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)出血及血管神經(jīng)損傷等多種并發(fā)癥。,康復(fù)方案和運(yùn)動(dòng)療法,手術(shù)治療 （2）關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù) 通常適用于已形成關(guān)節(jié)內(nèi)粘連的患者。在關(guān)節(jié)鏡下切除關(guān)節(jié)內(nèi)增生的餓瘢痕組織，解除引起關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的關(guān)節(jié)內(nèi)因素。術(shù)中可配合手法牽引，進(jìn)一步牽拉關(guān)節(jié)囊及松解引起關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的關(guān)節(jié)外因素，

16、使療效更為理想化。 （3）手術(shù)路徑松解術(shù) 研究患者病情，評(píng)定功能狀況，確定攣縮的主要部位，分析引起關(guān)節(jié)功能受限的主要因素，最終商酌手術(shù)方案。常用松解術(shù)有：關(guān)節(jié)成形術(shù)，關(guān)節(jié)囊松解術(shù)，肌腱延長(zhǎng)術(shù)，關(guān)節(jié)內(nèi)粘連松解術(shù)，肌腱和肌肉粘連松解術(shù)等。術(shù)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法和理療，以防止形成新的粘連。,注意事項(xiàng),CPM （1）術(shù)后傷口內(nèi)若有引流管，要注意運(yùn)動(dòng)時(shí)不要夾閉引流 管。 （2）手術(shù)切口若與肢

17、體長(zhǎng)軸垂直，不宜過(guò)早采用CPM訓(xùn) 練，以免影響傷口愈合。 （3）訓(xùn)練中避免合并使用抗凝治療,否則易造成血腫。 （4）訓(xùn)練程序的設(shè)定應(yīng)根據(jù)患者的反應(yīng)、手術(shù)方式及疾病的整體情況而調(diào)整。 運(yùn)動(dòng)治療 康復(fù)治療要循序漸進(jìn)，切忌暴力手法，否則引起肌腱或關(guān)節(jié)的損傷或出血，進(jìn)一步加重粘連與攣縮。,注意事項(xiàng),及早康復(fù)介入 詳細(xì)了解患者原