脊髓損傷的康復(fù)評(píng)定全解

1、脊髓損傷康復(fù)評(píng)定（Rehabilitation Assessment of Spine Cord Injury),四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,脊髓損傷與“死亡”,脊髓損傷最早描述見(jiàn)于公元前2500年古埃及的醫(yī)生記載，直到1940年前脊髓損傷仍是“死亡”的同義詞，在第一次世界大戰(zhàn)中，80%的脊髓損傷患者于傷后2周內(nèi)死亡。1940年以后，由于磺胺類抗菌素及抗生素應(yīng)用于臨床，脊髓損傷的并發(fā)癥得到了有效的控制，使脊髓損傷患者的存活率明

2、顯提高，平均存活時(shí)間延長(zhǎng)。,,,,脊柱的結(jié)構(gòu),,,,脊髓的長(zhǎng)度相當(dāng)于椎管的2/3，頸髓節(jié)段較相應(yīng)頸椎高1個(gè)椎骨，上、中段胸髓較相應(yīng)胸椎高2個(gè)椎骨，下胸段胸髓較胸椎高3個(gè)椎骨，腰髓相當(dāng)于第10-12胸椎，骶髓相當(dāng)于第12胸椎和第1腰椎。 共31對(duì)脊神經(jīng)，頸段8對(duì)、胸段12對(duì)、腰段5對(duì)、骶段5對(duì)、尾段1對(duì)。,概 述,脊髓損傷是由于各種傷病導(dǎo)致脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害，從而引起損傷水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和植物神經(jīng)功能障礙的臨床綜合征。脊髓損

3、傷常致嚴(yán)重殘疾，并且延續(xù)終生，是致殘率最高的疾病之一，也是康復(fù)醫(yī)學(xué)的主要對(duì)象之一。脊髓損傷多發(fā)于20—40歲中青年人群。脊髓損傷患者生存期很長(zhǎng)，其平均壽命比健全人僅減少4—5年，康復(fù)醫(yī)療需求迫切。,病因病理,脊髓體積較小，主要有神經(jīng)細(xì)胞組成，神經(jīng)細(xì)胞為永久細(xì)胞，目前認(rèn)為損傷后尚不能再生。原因：外傷性和非外傷性。脊髓損傷后幾分鐘血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，出現(xiàn)水腫、缺血和繼發(fā)性損害，12h后出現(xiàn)巨噬細(xì)胞侵潤(rùn)等炎性反應(yīng)，72h達(dá)高峰，

4、致使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元壞死、軸突變性和分解。,脊髓損傷程度評(píng)定,完全性：脊髓休克結(jié)束后骶段感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能仍完全消失。不完全性：骶段保留部分感覺(jué)或/和運(yùn)動(dòng)功能.（肛門粘膜皮膚連接處或深部肛門有感覺(jué)，或肛門外括約肌有自主收縮）,不完全性脊髓損傷常出現(xiàn)的脊髓損傷綜合征,①脊髓中央綜合征：脊髓中央部分損害，其主要臨床表現(xiàn)為上肢運(yùn)動(dòng)障礙比下肢運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重，運(yùn)動(dòng)障礙比感覺(jué)障礙重，鞍區(qū)感覺(jué)有殘留等。②前束綜合征：脊髓前柱和側(cè)柱損害為主，臨床表現(xiàn)為損傷

5、平面以下不同程度的運(yùn)動(dòng)和溫痛覺(jué)障礙，而本體感覺(jué)存在。③Brown-Sequard綜合征：脊髓半側(cè)損害，臨床主要表現(xiàn)為受損平面以下同側(cè)的運(yùn)動(dòng)及本體感覺(jué)障礙，對(duì)側(cè)的溫痛覺(jué)障礙。④圓錐損傷綜合征：脊髓圓錐和椎管內(nèi)腰段脊神經(jīng)損害，臨床表現(xiàn)除運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙外，通常為無(wú)反射性膀胱和腸道運(yùn)動(dòng)障礙，下肢反射消失。骶段神經(jīng)反射如球海棉體反射和排尿反射、肛門反射有時(shí)仍可保留。⑤馬尾綜合征：椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)損害，臨床表現(xiàn)除相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙外，無(wú)反射性

6、膀胱及腸道運(yùn)動(dòng)障礙，下肢功能包括反射活動(dòng)的喪失。,ASIA殘損指數(shù),A：完全損傷：骶段S4、5無(wú)任何運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能保留。B：不完全損傷：脊髓功能損傷平面以下至骶段S4、5無(wú)運(yùn)動(dòng)功能而有感覺(jué)的殘留。C：不完全損傷：脊髓損傷平面以下，有運(yùn)動(dòng)功能保留，但一半以下關(guān)鍵肌在的肌力在3級(jí)以下。D：不完全損傷：脊髓損傷平面以下，有運(yùn)動(dòng)功能保留，且一半以上關(guān)鍵肌肌力均大于或等于3級(jí)。E：正常：運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能正常。,脊髓休克評(píng)定,脊髓休克：脊髓受

7、到外力作用后短時(shí)間內(nèi)損傷平面以下的脊髓神經(jīng)功能完全喪失。休克期結(jié)束：遠(yuǎn)端骶反射出現(xiàn)或損傷平面以下出現(xiàn)肌張力升高或病理征出現(xiàn)。,SCI平面評(píng)定,神經(jīng)平面：身體雙側(cè)正常感覺(jué)+運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段。（總損傷平面） 感覺(jué)平面：感覺(jué)完全正常的最低脊髓節(jié)段 運(yùn)動(dòng)平面：肌力>3級(jí)且該節(jié)段以上節(jié)段肌力≧4級(jí)的神經(jīng)節(jié)段。 感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)平面可以不一致，左右兩側(cè)也可能不同。,,SCI

8、平面評(píng)定,神經(jīng)平面的綜合判斷以運(yùn)動(dòng)平面為主要依據(jù)。T2—L1損傷無(wú)法評(píng)定運(yùn)動(dòng)平面，所以主要依賴感覺(jué)平面來(lái)確定。C4損傷可以采用膈肌作為運(yùn)動(dòng)平面的主要參考依據(jù)。 感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)+關(guān)鍵肌,感覺(jué)檢查,感覺(jué)檢查必查項(xiàng)目：感覺(jué)檢查包括身體兩側(cè)各自的28個(gè)皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)。每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要檢查2種感覺(jué)，即針刺覺(jué)和輕觸覺(jué)，并按3個(gè)等級(jí)分別評(píng)定打分。即：①0＝缺失；②1=障礙（部分障礙或感覺(jué)改變，包括感覺(jué)過(guò)敏）；

9、③2=正常；④NT＝無(wú)法檢查。針刺覺(jué)檢查常用一次性安全針。輕觸覺(jué)檢查用棉花。在針刺覺(jué)檢查時(shí)，不能區(qū)別鈍性和銳性刺激的感覺(jué)應(yīng)評(píng)為0級(jí)。兩側(cè)感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)的檢查部位如下（見(jiàn)圖）。除對(duì)這些兩側(cè)關(guān)鍵點(diǎn)的檢查外，還要求檢查者作肛門指檢測(cè)試肛門外括約肌。感覺(jué)分級(jí)為存在或缺失（即在病人的圖上記錄有或無(wú)）。該檢查用于判定損傷是完全性還是不完全性。,,,,運(yùn)動(dòng)檢查,運(yùn)動(dòng)檢查必查項(xiàng)目：運(yùn)動(dòng)檢查的必查項(xiàng)目為檢查身體兩側(cè)各自10對(duì)肌節(jié)中的關(guān)鍵肌。檢查順序

10、為從上向下。除下面這些肌肉的兩側(cè)檢查外，還查肛門括約肌，以肛門指檢感覺(jué)括約肌收縮，評(píng)定分級(jí)為存在或缺失（即在圖上填有或無(wú)），這一檢查只用于判斷是否為完全性損傷。 C5-屈肘?。哦^肌，肱?。?L2-屈髖肌（髂腰?。〤6-伸腕肌（橈側(cè)伸腕長(zhǎng)肌和短?。?L3-伸膝肌（股四頭肌）C7-伸肘?。湃^?。?L4-踝背伸?。?/p>

11、脛前肌）C8-中指屈指?。ü逃兄盖。?L5-長(zhǎng)伸趾肌（拇長(zhǎng)伸?。㏕1-小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。?S1-踝跖屈肌 （腓腸肌、比目魚(yú)肌）,,,,運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分,脊髓損傷康復(fù)目標(biāo)基本確定,其他評(píng)定,ROMAshw

12、orthBarthelFIM心理功能測(cè)定生活質(zhì)量評(píng)定,針對(duì)病因治療,1.外傷性脊髓損傷的急救處理 A B C S2.院后急救：避免掩蓋3.外科手術(shù)4.外傷性脊髓損傷藥物治療：MP應(yīng)于傷后8h內(nèi)開(kāi)始，第1h15min內(nèi)一次性靜脈輸入30mg/KG,間隔45min后按5.4mg/（Kg.h）維持23h。其他可能的藥物：GM—1等。5.非外傷性：去除病因。,,,,常見(jiàn)的康復(fù)問(wèn)題,肌肉癱瘓：失神經(jīng)支配和廢

13、用性。是運(yùn)動(dòng)障礙的主要原因 功能訓(xùn)練、步行輔助器、功能電刺激關(guān)節(jié)攣縮畸形：肌肉縱向萎縮和肌腱彈力纖維縮短 牽張訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)等,,,常見(jiàn)的康復(fù)問(wèn)題,肌肉痙攣：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變往往合并脊髓中樞興奮性失控，導(dǎo)致肌張力過(guò)高、活動(dòng)過(guò)度活躍或痙攣缺點(diǎn)：①導(dǎo)致較強(qiáng)的皮膚剪力→皮膚損傷或壓瘡 ②關(guān)節(jié)活動(dòng)限制而影響日常生活活動(dòng) ③股內(nèi)收肌痙攣影響大小便及會(huì)陰部衛(wèi)生

14、 ④誘發(fā)疼痛或不適,肌肉痙攣,優(yōu)點(diǎn)：①股四頭肌痙攣有助于患者的站立和行走 ②膀胱和腹部肌肉痙攣有助于排尿 ③下肢肌肉痙攣有助于防止直立性低血壓 ④預(yù)防深靜脈血栓形成 雙重性→痙攣處理是康復(fù)治療藝術(shù)性體現(xiàn),常見(jiàn)的康復(fù)問(wèn)題,壓瘡：最常見(jiàn)的合并癥 感覺(jué)障礙、身體活動(dòng)障礙、血液循環(huán)障礙、營(yíng)養(yǎng)障礙等相關(guān)。

15、 定時(shí)翻身、氣墊床、合理體位、個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng),,常見(jiàn)的康復(fù)問(wèn)題,膀胱和直腸功能障礙： 沉重的心理壓力 社會(huì)交往和日?；顒?dòng) 膀胱訓(xùn)練、清潔導(dǎo)尿、功能性電刺激 飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、各類通便藥物,,,常見(jiàn)的康復(fù)問(wèn)題,疼痛：中樞性和軀體性 影響生活質(zhì)量

16、 藥物、理療、作業(yè)治療、心理治療,,,常見(jiàn)的康復(fù)問(wèn)題,自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙： 自主神經(jīng)功能喪失和過(guò)度反射 突發(fā)性嚴(yán)重高血壓 控制自主神經(jīng)反射障礙（前提）,,,常見(jiàn)的康復(fù)問(wèn)題,性生活/生育 不同程度 嚴(yán)重影響心理和生活質(zhì)量

17、 ？,,,其它問(wèn)題,感覺(jué)障礙平衡障礙轉(zhuǎn)移障礙ADL障礙社會(huì)參與障礙環(huán)境改善就業(yè),恢復(fù)潛力,脊髓損傷的患者有強(qiáng)大的恢復(fù)潛力。一般來(lái)說(shuō)，早期恢復(fù)的過(guò)程在數(shù)天到6個(gè)月內(nèi)完成。其后的2年左右患者也可以有進(jìn)一步恢復(fù)的機(jī)會(huì)。文獻(xiàn)報(bào)告有1%左右的完全性損傷的患者有可能恢復(fù)功能肌力。盡管我們不清楚這些恢復(fù)的機(jī)制，但是積極參加功能鍛煉是最強(qiáng)大的恢復(fù)因素。,恢復(fù)潛力,每個(gè)患者都要為1%的希望而做出100%的努力。應(yīng)當(dāng)指出的是，目