脊髓損傷的康復(fù)評(píng)定及訓(xùn)練

1、脊髓損傷的康復(fù)評(píng)定及訓(xùn)練,,Contents,概述和定義導(dǎo)致的障礙和SCI的分類物理評(píng)價(jià)康復(fù)訓(xùn)練及禁忌,一 概述,隨著近年來的經(jīng)濟(jì)，運(yùn)輸，旅游等行業(yè)的發(fā)展，造成脊髓損傷的發(fā)生率也隨之日益增長，如平時(shí)多見的車禍，墜落，運(yùn)動(dòng)等損傷。。在這些患者中，很多人生活不能自理，終生需要?jiǎng)e人照料。而且有的患者，還常常發(fā)生泌尿系感染，褥瘡，骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)攣縮等的并發(fā)癥，嚴(yán)重者致使喪失生命。,,（一）定義 由外傷或疾病造成的脊髓損傷而引起的截

2、癱或四肢癱，殘存的能力取決于損傷平面。 四肢癱：是指四肢和軀干（包括呼吸?。┑耐耆筒煌耆慕匕c，由頸髓損傷造成。 截癱：是指下肢和軀干的完全和不完全的截癱，由胸，腰，骶髓損傷造成。,,（二）康復(fù)目的 使殘疾患者最大程度的恢復(fù)自立能力，早日回歸社會(huì)（三）造成的原因 1 外傷性：重要包括：交通事故，工業(yè)事故，運(yùn)動(dòng)損傷，高處墜落，暴力砸傷，刀傷和槍傷等原因。、 2 非外傷性：主要包括：橫貫性脊髓炎，

3、腫瘤和血管意外，脊髓前動(dòng)脈的血栓或出血引起脊髓局部缺血等原因。,二 脊髓損傷后的功能障礙,（一）運(yùn)動(dòng)障礙，感覺障礙，脊髓反射障礙，呼吸系統(tǒng)障礙，循環(huán)系統(tǒng)障礙，二便障礙，性功能障礙，心理障礙等。（二）其他并發(fā)癥和治療,三 脊髓損傷的分類,（一）按損傷的平面：可分為頸部，胸部，腰部，骶尾部（二）按損傷的性質(zhì)：可分為完全性和不完全性,,（三）損傷的平面確定： 1 確定運(yùn)動(dòng)平面和感覺平面，確定骨損傷的位置，受累的最低脊髓節(jié)段，殘存肌

4、力。在實(shí)際工作中，判斷損傷水平主要以運(yùn)動(dòng)損傷平面為依據(jù)，T2—L1脊髓節(jié)段支配胸廓，運(yùn)動(dòng)平面難以確定，故以感覺平面來確定。判斷損傷平面的最低功能及此平面殘存肌力（徒手肌力）在三級(jí)以上。 2 損傷平面的評(píng)定按美國脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA） 1992年標(biāo)準(zhǔn)的Frankel功能分類。,,(四）主要髓節(jié)支配的肌肉及運(yùn)動(dòng)功能（五）脊髓損傷平面運(yùn)動(dòng)功能的最終能完成的 目標(biāo),*四 評(píng)價(jià),（一）損傷平面（二）呼吸功能

5、（三）殘存肌力（四）關(guān)節(jié)活動(dòng)度（五）感覺,,（六）反射（七）二便功能（八）痙攣（九）運(yùn)動(dòng)功能：翻身；起坐；坐位平衡； 支撐；上移動(dòng)；移乘；輪椅使用及 技巧； 站立；行走,*五 禁忌證,（一）發(fā)燒超過38度（二）脈搏加快，如安靜時(shí)超過100/次（三）血壓不正常：舒張壓大于120mmHg，收縮壓小于100mmHg；低血壓反應(yīng)（四）心臟功能障礙：心衰，呼吸困難，全身浮腫；重度

6、心率不齊；心臟病，心肌病；安靜時(shí)有心絞痛（五）外傷，骨折未愈合或術(shù)后未拆線（六）訓(xùn)練部位有劇烈疼痛（七）身體虛弱（八） 其他,六 康復(fù)訓(xùn)練,脊髓損傷康復(fù)治療根據(jù)患者的恢復(fù)程度大致可分為：急性期，中后期康復(fù)訓(xùn)練，輪椅技巧訓(xùn)練。各個(gè)時(shí)期要根據(jù)患者病情及殘存功能狀況制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃和目標(biāo),（一）急性期的康復(fù),1正確體位的擺放（1）仰臥位 1）四肢癱患者上肢肢位 雙肩向前，肩下墊的枕頭要足夠高，確保 兩肩不

7、致后縮。雙上肢放在身體兩側(cè)的枕頭上，伸展。腕關(guān)節(jié)背屈約45度跟放一墊圈以防壓瘡，足趾朝上。,,2）四肢癱患者下肢肢位 髖關(guān)節(jié)伸展，在兩腿之間放1-2個(gè)枕頭，以保 持髖關(guān)節(jié)輕度外展。膝關(guān)節(jié)伸展，但要防止過 伸展。雙足底緊緊抵住足板使踝關(guān)節(jié)背屈,,（2）側(cè)臥位 1）雙下肢截癱患者上肢肢位 上肢：雙肩均向前，呈屈曲位，肘關(guān)節(jié)屈曲，

8、前臂旋后，上側(cè)的前臂放在胸前的枕頭 上。腕關(guān)節(jié)自然伸展。手指自然屈曲。 軀干：背后放一枕頭給予支持。,2 呼吸與排痰訓(xùn)練,（1）吸氣訓(xùn)練 1）壓迫輔助吸氣訓(xùn)練 2）上肢上舉呼吸訓(xùn)練 3）主動(dòng)呼吸訓(xùn)練 如吹蠟燭游戲，吹球等。,,（2）排痰訓(xùn)練 1）扣擊排痰法 2）振動(dòng)法 注意事項(xiàng) ? 體位排痰之前要了解疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的部位

9、 ? 排痰前要針對(duì)肺內(nèi)感染的位置確定相應(yīng)的引流體位 ? 飯后30-60分鐘內(nèi)不能進(jìn)行體位排痰 ? 防止粗暴手法以免引起肋骨骨折 ? 四肢癱患者每天至少需要做一次預(yù)防性體位引流,,3 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（1）定義：通過外力使失去肌肉力量或運(yùn)動(dòng)能力的肢體產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)?？捎稍O(shè)備，他人，或本人的健康肢體協(xié)助進(jìn)行 （2）原則： 1）每個(gè)肢體活動(dòng)5分鐘，操作要輕柔，緩慢而有節(jié)奏 2）從近端到遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)全身每一

10、個(gè)關(guān)節(jié) 3）每個(gè)關(guān)節(jié)均做全運(yùn)動(dòng)方向的最大活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng) 4）有痙攣者，應(yīng)緩解痙攣后再做被動(dòng)活動(dòng),（3）注意事項(xiàng),1）下肢髖關(guān)節(jié)屈曲同時(shí)要外展 2）髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，外旋要在髖關(guān)節(jié)屈曲90度，膝關(guān)節(jié)屈曲90度時(shí)進(jìn)行 3）當(dāng)患者下段胸椎或腰椎有骨折時(shí)，做屈膝屈髖時(shí)要格外小心，勿使其腰椎活動(dòng) 4）被動(dòng)活動(dòng)要限制在無痛范圍內(nèi) 5）在對(duì)頸髓損傷患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)和手指被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，禁止同時(shí)屈曲腕關(guān)節(jié)和手指

11、 6）增強(qiáng)肌力訓(xùn)練：主要強(qiáng)調(diào)上肢肌力，軀干殘存肌力及下肢殘存肌力的增強(qiáng)等,（二）中后期的訓(xùn)練,1 翻身訓(xùn)練2 坐起訓(xùn)練3 坐位平衡訓(xùn)練（1）靜態(tài)平衡訓(xùn)練（2）動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練（3）長坐位的支撐訓(xùn)練即支撐訓(xùn)練和移動(dòng)訓(xùn)練（4）床邊/輪椅坐位平衡訓(xùn)練：雙手掌支撐于床 面；由雙手支撐變成單手支撐；雙上肢抬 起的坐位平衡訓(xùn)練；患者坐在輪椅上進(jìn)行 投球訓(xùn)練,,4 轉(zhuǎn)移動(dòng)作訓(xùn)練

12、（1）床?輪椅 方法：1）兩人轉(zhuǎn)移四肢癱的患者 2）一人轉(zhuǎn) 移四肢癱患者法 3）利用滑板轉(zhuǎn)移 4）利用上方吊環(huán)轉(zhuǎn)移 5）直角轉(zhuǎn)移 6）側(cè)方轉(zhuǎn)移 7）平行轉(zhuǎn)移（2）輪椅?坐便器轉(zhuǎn)移 方法：1）側(cè)方轉(zhuǎn)移 2）前方轉(zhuǎn)移,,5 站立訓(xùn)練（1）起立床站立訓(xùn)練（2）平行杠內(nèi)站立訓(xùn)練,,8

13、安全跌倒和重新爬起訓(xùn)練,,6 行走訓(xùn)練（1）平行杠中行走分?jǐn)[至步訓(xùn)練，擺過步訓(xùn)練，四點(diǎn)步態(tài)（2）助行器（3）拐杖，行走訓(xùn)練7 上，下階梯訓(xùn)練（1）從前方上階梯（以一側(cè)扶手一側(cè)拐杖為例）（2）后退上階梯（以一側(cè)扶手一側(cè)拐杖為例）（3）下階梯,三 輪椅訓(xùn)練,1 輪椅訓(xùn)練2 輪椅技巧（1）后輪行駛：1）靠后輪著地，使輪椅翹起 2）保持輪椅后輪平衡

14、 3）后輪平衡時(shí)行進(jìn)和旋轉(zhuǎn)動(dòng)作（2）輪椅行走：1）上路沿動(dòng)作 2）下路沿動(dòng)作,,*主要髓節(jié)支配的肌肉及運(yùn)動(dòng)功能： C4 橫膈肌、頸中部伸肌和屈肌、三角肌以下的無功能C5 三角肌、肱二頭肌 （C5B有肱二頭?。?C5B 無肱橈肌和旋 后肌、有可能有肩的屈曲和

15、外旋與肘的屈曲和伸展C6 胸大肌、橈側(cè)伸腕肌 、前鋸肌，C6下位有橈側(cè)腕短伸肌和旋 前圓肌，背闊肌不全，尺側(cè)腕伸肌和手指功能無，功能腕C7 肱三頭肌、尺側(cè)腕伸肌、指總深肌有，腕關(guān)節(jié)機(jī)能完全可能， 手指屈肌弱，拇指機(jī)能不完全，連接胸腰椎和骨盆的背闊肌 的機(jī)能很重要  C8 手指屈曲變成實(shí)用的握力，拇指完全屈曲和手的固有肌較弱，

16、 手指的內(nèi)收、外展及抓握動(dòng)作不完全T1 拇短外展?。–7-T1）有功能T6 上部背伸肌、上部肋間肌 T12 腹肌、胸肌、背肌 L1 髂腰肌（T12-L3），屈髖的作用很少。腰方肌很強(qiáng)。L2 髂腰肌強(qiáng)，內(nèi)收弱（L2-4），股四頭肌沒有機(jī)能 L3 髂腰肌，內(nèi)收肌充分發(fā)揮作用，股四頭肌作用少 L4 股四頭肌完全有，脛前肌、踝背屈肌及內(nèi)外翻無

17、 L5 髖部動(dòng)作的部分肌肉（臀中、小肌有，臀大肌無），屈膝的部 分肌力（內(nèi)側(cè)有，外側(cè)無）和踝的部分肌力（內(nèi)翻有，外翻無） S1 臀大肌稍有一點(diǎn)，大腿周圍肌肉、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉都有，比目 魚肌及腓腸肌較弱，足趾伸肌有，屈肌弱,,,*皮膚感覺區(qū) C2 枕骨粗隆  T8 第八肋間(T7與T9之間

18、)C3 鎖骨上窩  T9 第九肋間(T8與T10之間)C4 肩鎖關(guān)節(jié)的頂部  T10 第十肋間(臍水平)C5 肘前窩的外側(cè)面  T11 第十一肋間(T10與T12之間)C6 拇指 

19、 T12 腹股溝韌帶中部C7 中指 L1 T12 與L2之間上1/3處C8 小指  L2 大腿前中部T1 肘前窩的尺側(cè)面  L

20、3 股骨內(nèi)上髁T2 腋窩  L4 內(nèi)踝T3 第三肋間 L5 足背第三跖趾關(guān)節(jié)T4 第四肋間(乳線)   S1 足跟外側(cè)T5 第五肋間(T4與T6之間)  

21、;S2 腘窩中點(diǎn)T6 第六肋間(劍突水平)  S3 坐骨結(jié)節(jié)T7 第七肋間,,,國際脊髓功能損害分級(jí)：A 完全性損害。骶段無感覺或運(yùn)動(dòng)功能。B 不完全性損害。神經(jīng)平面以下包括骶 段(S4-5 )有感覺功能，但無運(yùn)動(dòng)功能。C 不完全性損害。神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng) 功能，大部分關(guān)鍵肌肌力<3級(jí)。D 不完全性損害。神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)

22、 功能，大部分關(guān)鍵肌肌力≧3級(jí)。E 正常。感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。但肌肉 張力增高。,,,并發(fā)癥 原因 治療呼吸道感染 呼吸道感染 呼吸訓(xùn)練和排痰，藥物關(guān)節(jié)攣縮 姿勢不正確，肌肉痙攣，

23、 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，主 治療不充分 動(dòng)運(yùn)動(dòng)，支具矯正，水療，冰療脊柱畸形 姿勢不正確 增強(qiáng)肌力，牽張短縮的肌肉，姿勢

24、 矯正，姿勢再訓(xùn)練，使用背部支架水腫 血管調(diào)節(jié)功能減弱 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，抬高肢體 骨質(zhì)疏松 長期臥床改變體內(nèi)礦物質(zhì) 食療，物理治療 代謝機(jī)能 疼痛 關(guān)節(jié)和肌肉攣縮引起的疼痛， 物理治療，藥物

25、 神經(jīng)根性疼痛，牽涉性疼痛 異位骨化 出血鈣化 輕柔的被動(dòng)活動(dòng)，手術(shù) 褥瘡 皮膚長期受壓，皮膚組織損害， 翻身，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，正確體位擺放 皮膚組織大面積壞死 肌肉痙攣 憋尿，寒冷 正確體

26、位，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，水療。 藥物，手術(shù) 深靜脈血栓 血液粘滯沉淀于血管壁或 輸液，溶化血栓，減少運(yùn)動(dòng) 小顆粒堵塞血管泌尿系感染 泌尿系感染