康復(fù)評(píng)定技術(shù)平衡障礙的評(píng)定及訓(xùn)練

1、康復(fù)評(píng)定技術(shù)------平衡障礙的評(píng)定及訓(xùn)練,,浙江省中山醫(yī)院 康復(fù)科 曾超,,肌力評(píng)定肌肉骨骼系統(tǒng)損傷評(píng)定平衡障礙評(píng)定及訓(xùn)練ADL評(píng)定及各種量表評(píng)定認(rèn)知障礙評(píng)定知覺(jué)障礙評(píng)定感覺(jué)障礙評(píng)定臨床步態(tài)分析吞咽障礙的評(píng)定與治療核心肌群的評(píng)定足底壓力測(cè)試在臨床中的應(yīng)用表面肌電圖的結(jié)果分析,平衡功能的評(píng)定,,平衡的概念,影響平衡的因素,平衡的維持（重點(diǎn)）,平衡障礙原因,評(píng)價(jià)方法（重點(diǎn)）,,,,,平衡及其相關(guān)概念,平衡（

2、balance ): 人體所處的一種穩(wěn)定狀態(tài)以及不論處在何種位置，當(dāng)運(yùn)動(dòng)或受到外力作用時(shí)，能自動(dòng)調(diào)整并維持姿勢(shì)的能力 平衡功能:是指在不同的環(huán)境情況下維持自身穩(wěn)定性的能力。正常情況下，當(dāng)人體重心垂線(xiàn)偏離穩(wěn)定基底時(shí)，即會(huì)通過(guò)主動(dòng)的或反射性的活動(dòng)使重心垂線(xiàn)返回到穩(wěn)定基底內(nèi)。,平衡及其相關(guān)概念,支撐面：是指人體在各種體位下（臥、坐、站立、行走）所依靠的接觸面。人體站立時(shí)的支撐面為兩足及兩足之間的面積。 穩(wěn)定極限（LOS）：指人站立時(shí)

3、身體能夠傾斜的最大角度。在此范圍內(nèi)，COG能安全移動(dòng)而無(wú)需借助挪動(dòng)腳步或外部支持來(lái)防止跌倒。,,,影響平衡的因素,重心的高低,支撐面的大小,支撐面的穩(wěn)定性,一般來(lái)說(shuō)，重心越低、支撐面積越大、支撐面越穩(wěn)定，平衡就越好；反之亦然,平衡的維持,感覺(jué)輸入：人體站立時(shí)身體所處位置與地球引力及周?chē)h(huán)境的關(guān)系通過(guò)軀體感覺(jué)、視覺(jué)、前庭覺(jué)的傳入而被感知 中樞整合：感覺(jué)信息在多級(jí)平衡覺(jué)神經(jīng)中樞中進(jìn)行整合加工，并形成運(yùn)動(dòng)的方案運(yùn)動(dòng)控制 ：中樞神經(jīng)系統(tǒng)在對(duì)

4、多種感覺(jué)信息進(jìn)行分析整合后下達(dá)運(yùn)動(dòng)指令，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)以不同的協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式控制姿勢(shì)變化，將身體重心調(diào)整到原來(lái)的范圍內(nèi)或重新建立新的平衡,感覺(jué)輸入,軀體感覺(jué)：平衡的軀體感覺(jué)包括皮膚感覺(jué)（觸、壓覺(jué)）和本體感覺(jué)。在維持身體平衡和姿勢(shì)的過(guò)程中，與支撐面相接觸的皮膚觸、壓覺(jué)感受器向大腦皮質(zhì)傳遞有關(guān)體重的分布情況和身體重心的位置；分布于肌肉、關(guān)節(jié)及肌腱等處的本體感受器（螺旋狀感覺(jué)神經(jīng)末梢）收集隨支撐面變化的信息，經(jīng)深感覺(jué)傳導(dǎo)通路向上傳遞。,適當(dāng)?shù)母杏X(jué)輸入

5、，特別是軀體感覺(jué)、視覺(jué)信息、前庭和對(duì)平衡的維持和調(diào)節(jié)具有前饋和反饋的作用,感覺(jué)輸入,視覺(jué)系統(tǒng)：當(dāng)身體的平衡因軀體感覺(jué)受到干擾或破壞時(shí)，視覺(jué)系統(tǒng)通過(guò)頸部肌肉收縮使頭部保持向上直立位和保持水平視線(xiàn)來(lái)使身體保持或恢復(fù)到原來(lái)的直立位，從而獲得新的平衡。 視覺(jué)信息影響站立時(shí)身體的穩(wěn)定性；當(dāng)軀體感覺(jué)被干擾或破壞時(shí)，視覺(jué)系統(tǒng)即發(fā)揮重要作用；,感覺(jué)輸入,前庭系統(tǒng)：三個(gè)半規(guī)管感知頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的角速度，橢圓囊、球囊（耳石器）感知靜止時(shí)直線(xiàn)重力與頭部位置

6、改變的信息，經(jīng)第四對(duì)腦神經(jīng)進(jìn)腦干。在軀體感覺(jué)和視覺(jué)系統(tǒng)正常的情況下，前庭沖動(dòng)在控制人體重心位置上的作用很小。當(dāng)軀體感覺(jué)和視覺(jué)信息輸入均不存在（被阻斷）或輸入不準(zhǔn)確而發(fā)生沖突時(shí)，前庭系統(tǒng)的感覺(jué)輸入在維持人體平衡方面就變得非常重要。,中樞整合,三種感覺(jué)信息在包括脊髓、前庭核、內(nèi)側(cè)縱束、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、小腦及大腦皮層等多級(jí)平衡覺(jué)神經(jīng)中樞中進(jìn)行整合加工，并形成運(yùn)動(dòng)的方案。當(dāng)體位或姿勢(shì)變化時(shí)，為了判斷人體重心的準(zhǔn)確位置和支撐面情況，中樞神經(jīng)系統(tǒng)將三

7、種感覺(jué)信息進(jìn)行整合，迅速判斷何種感覺(jué)所提供的信息是有用的，何種感覺(jué)所提供的信息是相互沖突的，從中選擇出提供準(zhǔn)確定位信息的感覺(jué)輸入，放棄錯(cuò)誤的感覺(jué)輸入。,運(yùn)動(dòng)控制,中樞神經(jīng)系統(tǒng)在對(duì)多種感覺(jué)信息進(jìn)行分析整合后下達(dá)運(yùn)動(dòng)指令，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)以不同的協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式控制姿勢(shì)變化，將身體重心調(diào)整到原來(lái)的范圍內(nèi)或重新建立新的平衡。當(dāng)平衡發(fā)生變化時(shí)，人體通過(guò)三種調(diào)節(jié)機(jī)制或姿勢(shì)性協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式來(lái)應(yīng)變，包括踝調(diào)節(jié)機(jī)制、髖調(diào)節(jié)機(jī)制及跨步調(diào)節(jié)機(jī)制。,運(yùn)動(dòng)控制,踝調(diào)節(jié)機(jī)制：

8、是指人體站在一個(gè)比較堅(jiān)固和較大的支撐面上，受到一個(gè)較小的外界干擾（如較小的推力）時(shí)，身體重心以踝關(guān)節(jié)為軸進(jìn)行前后轉(zhuǎn)動(dòng)或擺動(dòng)（類(lèi)似鐘擺運(yùn)動(dòng)），以調(diào)整重心，保持身體的穩(wěn)定性。髖調(diào)節(jié)機(jī)制：正常人站立在較小的支撐面上（小于雙足面積），受到一個(gè)較大的外界干擾時(shí)，穩(wěn)定性明顯降低，身體前后擺動(dòng)幅度增大。為了減少身體擺動(dòng)，使身體重心重新回到雙足范圍內(nèi)，人體通過(guò)髖關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)來(lái)調(diào)整身體重心和保持平衡?！　　　　】绮秸{(diào)節(jié)機(jī)制：當(dāng)外力干擾過(guò)大，使身

9、體的搖動(dòng)進(jìn)一步增加，重心超出其穩(wěn)定極限，髖調(diào)節(jié)機(jī)制不能應(yīng)答平衡的變化時(shí)，人體啟動(dòng)跨步調(diào)節(jié)機(jī)制，自動(dòng)地向用力方向快速跨出或跳躍一步，來(lái)重新建立身體重心支撐點(diǎn)，使身體重新確定能實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定站立的支撐面，避免摔倒。,平衡反應(yīng),平衡反應(yīng)是指平衡狀態(tài)改變時(shí)，人體恢復(fù)原有平衡或建立新平衡的過(guò)程，包括反應(yīng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)時(shí)間。反應(yīng)時(shí)間是指從平衡狀態(tài)的改變到出現(xiàn)可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間；運(yùn)動(dòng)時(shí)間是指從出現(xiàn)可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)到動(dòng)作完成、建立新平衡的時(shí)間。,特殊平衡反應(yīng),保護(hù)性伸展反應(yīng)

10、 當(dāng)身體受到外力作用而偏離支撐點(diǎn)時(shí)所發(fā)生的一種平衡反應(yīng)，表現(xiàn)為上肢和（或）下肢的伸展。其作用在于支持身體，防止摔倒?？绮郊疤S反應(yīng) 當(dāng)外力使身體偏離支撐點(diǎn)或在意外情況下，為了避免摔倒或受到損傷，身體順著外力的方向快速跨出一步，以改變支撐點(diǎn)，建立新平衡的過(guò)程。其作用是通過(guò)重新獲取新的平衡，來(lái)保護(hù)自己避免受到傷害。,,,跨步及跳躍反應(yīng),保護(hù)性伸展反應(yīng),平衡障礙的原因,,缺少視覺(jué)信息輸入缺乏本體感覺(jué)前庭功能紊亂小腦功能失調(diào)肢體缺

11、失癱瘓（如截癱）,平衡評(píng)定目的,通過(guò)評(píng)定了解評(píng)定對(duì)象是否有平衡障礙，確定平衡障礙的程度、類(lèi)型，分析引起平衡障礙的原因，依據(jù)評(píng)定結(jié)果協(xié)助康復(fù)計(jì)劃的制訂與實(shí)施，對(duì)平衡障礙治療訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)估，以及幫助研制平衡障礙評(píng)定與訓(xùn)練的新設(shè)備。,評(píng)定內(nèi)容,靜止?fàn)顟B(tài) 在不同體位時(shí)均能保持平衡，睜、閉眼時(shí)能維持姿勢(shì)穩(wěn)定，在一定時(shí)間內(nèi)能對(duì)外界變化做出必要的姿勢(shì)調(diào)整反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)狀態(tài) 能精確地完成運(yùn)動(dòng)，并能完成不同速度的運(yùn)動(dòng)（包括加速度和減速度），運(yùn)動(dòng)后能

12、回到初始位置，或保持新的體位平衡。如在不同體位下伸手取物。動(dòng)態(tài)支撐面 當(dāng)支撐面發(fā)生移動(dòng)時(shí)能保持平衡。姿勢(shì)反射 當(dāng)身體處在不同體位時(shí)，由于受到外力（推力或拉力）作用而發(fā)生移動(dòng)，人體建立新平衡的反應(yīng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)時(shí)間。,評(píng)定指標(biāo),穩(wěn)定性 指維持身體姿勢(shì)在最小的擺動(dòng)范圍，擺動(dòng)范圍越小，穩(wěn)定性越好。對(duì)稱(chēng)性 指身體的重量平均分布，在站立位，身體重量平均分布在兩下肢，坐位下平均分布在兩臀。動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性 指維持身體在運(yùn)動(dòng)中的穩(wěn)定性。,平衡

13、種類(lèi),靜態(tài)平衡 又稱(chēng)一級(jí)平衡，指人體在無(wú)外力作用下，在睜眼和閉眼時(shí)維持某姿勢(shì)穩(wěn)定的過(guò)程，例如坐位和站位時(shí)平衡。自我動(dòng)態(tài)平衡 又稱(chēng)二級(jí)平衡，指在無(wú)外力作用下從一種姿勢(shì)調(diào)整到另外一種姿勢(shì)的過(guò)程，在整個(gè)過(guò)程中保持平衡狀態(tài)，例如行走過(guò)程的平衡。他人動(dòng)態(tài)平衡 又稱(chēng)三級(jí)平衡，指人體在外力的作用下（包括加速度和減速度）當(dāng)身體重心發(fā)生改變時(shí)，迅速調(diào)整重心和姿勢(shì)，保持身體平衡的過(guò)程。例如在行駛的汽車(chē)中行走。,平衡評(píng)定方法,觀察法量表法平衡儀

14、測(cè)試法,觀察法,1．在靜止?fàn)顟B(tài)下能否保持平衡。例如：睜、閉眼坐，睜、閉眼站立（即Romberg's征），雙足靠攏站，足跟對(duì)足尖站，單足交替站等。2．在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下能否保持平衡。例如：坐、站立時(shí)移動(dòng)身體，在不同條件下行走，包括足跟著地走、足尖著地走、直線(xiàn)走、走標(biāo)記物。3．側(cè)方走，倒退走，環(huán)行走等。,量表法,屬于主觀評(píng)定后的記錄方法。優(yōu)點(diǎn)是不需要專(zhuān)門(mén)的設(shè)備，結(jié)果量化，評(píng)分簡(jiǎn)單，應(yīng)用方便。信度和效度較好的量表有Fugl-Meyer平

15、衡反應(yīng)測(cè)試、Lindmark平衡反應(yīng)測(cè)試、Berg平衡量表測(cè)試、MAS平衡測(cè)試等。,Fugl-Meyer平衡反應(yīng)測(cè)試,瑞典醫(yī)生Fugl-Meyer Fugl-Meyer等人在Brunnstrom評(píng)定基礎(chǔ)下發(fā)展而來(lái)，常用于測(cè)試上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的偏癱受試者。共50項(xiàng)，最高總積分100分，分值越高功能越好，總分＜50分表示患肢嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，50-84分表示患肢明顯運(yùn)動(dòng)障礙，85-95表示患肢中等運(yùn)動(dòng)障礙，96-99分表示患肢輕度運(yùn)動(dòng)障礙。

16、,Berg平衡量表（BBS）,由Katherine Berg于1989年首先報(bào)道，包括站起、坐下、獨(dú)立站立、閉眼站立、上臂前伸、轉(zhuǎn)身一周、雙足交替踏臺(tái)階、單腿站立等14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目五個(gè)級(jí)別（0～4分），最高分56分，最低分0分，評(píng)分越低，表示平衡功能障礙越嚴(yán)重。測(cè)試一般可在20分鐘內(nèi)完成。,Berg平衡量表評(píng)定指南,測(cè)評(píng)者按照以下說(shuō)明示范每個(gè)項(xiàng)目和（或）給予受試者以指導(dǎo)。如果某個(gè)項(xiàng)目測(cè)試雙側(cè)或測(cè)試1次不成功需要再次測(cè)試，則記分時(shí)記錄

17、此項(xiàng)目的最低得分。大多數(shù)項(xiàng)目中，受試者在要求的位置上需保持一定時(shí)間。不能達(dá)到所要求的時(shí)間或距離，或需要監(jiān)護(hù)，或需要外界支持或測(cè)評(píng)者的幫助，則按照評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)的分?jǐn)?shù)。受試者要意識(shí)到完成每項(xiàng)任務(wù)時(shí)必須保持平衡。 測(cè)評(píng)工具：秒表或帶有秒針的手表1塊、直尺或帶有5、12、25cm刻度的測(cè)量尺1把。測(cè)試所需的椅子要高度適中。在進(jìn)行第12項(xiàng)任務(wù)時(shí)要用到一個(gè)臺(tái)階或一只高度與臺(tái)階相當(dāng)?shù)男〉首印?結(jié)果分析,,0～20分：提示平衡功能差，患者需坐輪

18、椅；21～40分：提示有一定的平衡能力，患者可在輔助下步行；41～56分：平衡功能較好，患者可獨(dú)立步行；＜40分：提示有跌倒的危險(xiǎn)。,日本東京大學(xué)康復(fù)部的平衡評(píng)定,脊髓損傷受試者的平衡測(cè)試,平衡儀測(cè)試法,平衡測(cè)試系統(tǒng)是近來(lái)發(fā)展起來(lái)的定量評(píng)定平衡能力的一種測(cè)試方法。這類(lèi)儀器采用高精度的壓力傳感器和電子計(jì)算機(jī)技術(shù)，整個(gè)系統(tǒng)由受力平臺(tái)、顯示器、電子計(jì)算機(jī)、專(zhuān)用軟件構(gòu)成。通過(guò)系統(tǒng)控制和分離各種感覺(jué)信息的輸入，來(lái)評(píng)定軀體感受、視覺(jué)、前庭系統(tǒng)

19、對(duì)于平衡及姿勢(shì)控制的作用與影響，其結(jié)果以數(shù)據(jù)及圖的形式顯示。,動(dòng)態(tài)平衡儀測(cè)試,模擬不同的情況用來(lái)測(cè)定受試者的肌肉神經(jīng)維持運(yùn)動(dòng)或靜止的平衡能力，并可對(duì)某些方面的平衡問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，用以提高受試者在不同情況下的平衡能力。動(dòng)態(tài)平衡儀的測(cè)試平臺(tái)可以進(jìn)行向前或向后、兩側(cè)或向中央的360度運(yùn)動(dòng)，用來(lái)開(kāi)展各種訓(xùn)練和測(cè)試。平臺(tái)的最大傾斜角度為20度，保證對(duì)關(guān)節(jié)機(jī)械感受器的刺激，即時(shí)的生物反饋提供又能使病人更接近和重新恢復(fù)特定的運(yùn)動(dòng)模式。,動(dòng)態(tài)平

20、衡測(cè)試,,Biodex:Balance,Balance Master,Equitest,評(píng)定內(nèi)容,包括身體向各方向主動(dòng)轉(zhuǎn)移的能力和在支持面不穩(wěn)定時(shí)身體通過(guò)調(diào)節(jié)重新控制能力的檢查記錄參數(shù)與結(jié)果分析1.穩(wěn)定極限： （主動(dòng)轉(zhuǎn)移能力）觀察指標(biāo)包括身體傾斜的方向、身體達(dá)到規(guī)定目標(biāo)的時(shí)間、速度、路線(xiàn)長(zhǎng)度、傾斜角度2.調(diào)整反應(yīng)： 改變支撐面的運(yùn)動(dòng)速度和運(yùn)動(dòng)方向來(lái)改變支持面的穩(wěn)定性，被檢者因?qū)χС置娴淖兓M(jìn)行調(diào)整反應(yīng)時(shí)，測(cè)試儀記錄重心擺動(dòng)軌跡、

21、范圍及長(zhǎng)度,,,臨床應(yīng)用,1.平衡和運(yùn)動(dòng)的臨床應(yīng)用 ①測(cè)試目的：鑒定有潛在跌倒危險(xiǎn)的病人。②測(cè)試種類(lèi)-預(yù)測(cè)值：測(cè)試結(jié)果和不同年齡段的測(cè)試值進(jìn)行比較，分?jǐn)?shù)比預(yù)測(cè)值高即表示力量、本體感覺(jué)、前庭或視覺(jué)有損傷。③訓(xùn)練能力：本體感覺(jué)和穩(wěn)定練習(xí)；關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)；重心轉(zhuǎn)換練習(xí)。2.骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用①測(cè)試目的：建立早期鍛煉基準(zhǔn)/了解全膝關(guān)節(jié)置換、前十字韌帶(ACL)損傷、踝關(guān)節(jié)扭傷、骨折和截肢者狀態(tài)/損傷后的恢復(fù)。②測(cè)試種類(lèi)-比較值：把一側(cè)

22、肢的動(dòng)態(tài)平衡能力測(cè)試結(jié)果和另一側(cè)進(jìn)行比較，有差異即表示力量和本體感覺(jué)的缺損。 ③訓(xùn)練能力：本體感覺(jué)和平衡能力練習(xí)；關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)；重心轉(zhuǎn)換練習(xí)。,靜態(tài)平衡儀測(cè)試,采用高精度傳感器，利用計(jì)算機(jī)測(cè)量技術(shù)，將人體重心的微小移動(dòng)的距離、沿水平平面內(nèi)X、Y軸移動(dòng)速度等指標(biāo)實(shí)時(shí)地以圖形的形式顯示，根據(jù)測(cè)量結(jié)果計(jì)算出X、Y軸上的速度動(dòng)差、移動(dòng)的總距離和 X、Y軸上平均速度，并采用自動(dòng)優(yōu)化的計(jì)算方法，給出測(cè)試者平衡能力的評(píng)價(jià)。適用于大眾體質(zhì)狀況檢測(cè)、

23、專(zhuān)業(yè)射擊射箭運(yùn)動(dòng)員狀態(tài)和臨床醫(yī)療、康復(fù)監(jiān)控和檢測(cè)。,靜態(tài)平衡測(cè)試,,評(píng)定內(nèi)容,包括雙腿站立、單腿站立、足尖對(duì)足跟站立、睜眼閉眼站立記錄參數(shù)與結(jié)果分析：1.重心移動(dòng)軌跡類(lèi)型：中心型、前后型、左右型、彌漫型2.重心移動(dòng)軌跡長(zhǎng)度：3.重心移動(dòng)范圍（面積）4.移動(dòng)中心點(diǎn)的偏移距離5.Romberg率,,,報(bào)告內(nèi)容,根據(jù)測(cè)試結(jié)果可以做出三種類(lèi)型的報(bào)告，即綜合穩(wěn)定度報(bào)告、前瞻性評(píng)價(jià)報(bào)告和對(duì)比性測(cè)試報(bào)告，從現(xiàn)狀、預(yù)后和訓(xùn)練效果等不同的角度

24、對(duì)評(píng)定對(duì)象做出全面的評(píng)估。,平衡訓(xùn)練,坐位和立位平衡訓(xùn)練必須建立在保持身體良好對(duì)線(xiàn)的基礎(chǔ)上選擇訓(xùn)練體位以身體重心由低到高為原則由維持靜態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定訓(xùn)練逐漸向動(dòng)態(tài)活動(dòng)中保持身體平衡的訓(xùn)練過(guò)度進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練時(shí)，重心轉(zhuǎn)移范圍由小到大逐步提高訓(xùn)練難度，防止患者精神緊張,坐位平衡訓(xùn)練（徒手）,1.重心向患側(cè)傾斜-患側(cè)肘關(guān)節(jié)支撐2.重心向健側(cè)傾斜-避免健側(cè)肘關(guān)節(jié)支撐3.不伴有上肢支撐的重心轉(zhuǎn)移4.雙腿交叉體重向兩側(cè)轉(zhuǎn)移5.刺激軀干和

25、頭的自發(fā)性平衡反應(yīng)6.雙手交叉向前夠腳尖,站位平衡訓(xùn)練,1.正確完成起坐過(guò)程2.骨盆前后傾練習(xí)3.重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（前后左右等方向）4.患肢負(fù)重訓(xùn)練（患腿站立，健腿內(nèi)收外展，健腿前后邁步，健腿踏臺(tái)階等）5.站位下練習(xí)軀干屈曲和伸展,重心左右移動(dòng),訓(xùn)練要點(diǎn)：從骨盆開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，伴隨骨盆向側(cè)方移動(dòng)，支撐側(cè)軀干伸張，同側(cè)髖關(guān)節(jié)外展肌群充分收縮，非支撐側(cè)下肢放松，抬起時(shí)軀干幾部不引起運(yùn)動(dòng)。,重心前后移動(dòng)訓(xùn)練要點(diǎn),體重向外前方、外后方交替移動(dòng)