災(zāi)害護(hù)理學(xué)環(huán)境及理化因素?fù)p傷所致疾病

1、第四章 環(huán)境及理化因素?fù)p傷所致疾病護(hù)理,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 林雪梅,Outline,凍傷的護(hù)理中暑的護(hù)理高原疾病的護(hù)理,男子醉倒在馬路邊睡著致手腳凍傷,2013年12月31日22時許，在長春市長慶街與長慶路交會處，一名男子因醉酒躺在該路口睡著了，而當(dāng)民警發(fā)現(xiàn)他時，該男子手腳已經(jīng)被凍傷。據(jù)民警介紹，當(dāng)民警發(fā)現(xiàn)他時，這名男子的手腳已經(jīng)被凍得十分僵硬，不能正常彎曲，而且神志已經(jīng)完全陷入昏迷。見此情況后，民警立即將該男子抬

2、上警車，并送往附近醫(yī)院接受治療。目前，該男子并沒有生命危險，手腳除了凍瘡?fù)猓矝]有截肢的危險。,新疆流浪女子被凍傷,2011年12月29日晚10點鐘左右，拜城縣種羊場場部牧工艾則孜·買買提尼亞孜騎馬放羊返家途中，在距離拜城縣種羊場四連約20公里的一個小山溝里的一座廢棄的牧民羊圈內(nèi)，發(fā)現(xiàn)了一個衣著單薄的漢族婦女被凍僵在地，意識模糊，不會說話也不能動彈。隨后，拜城縣種羊場立即協(xié)調(diào)了一輛面包車前往事發(fā)現(xiàn)場，救助這位婦女。30日下午，

3、這位被牧民救助的婦女被送到了該縣人民醫(yī)院進(jìn)一步救治。據(jù)該院副院長王建民介紹，由于被救助的婦女雙腳凍傷壞死嚴(yán)重，必須盡快進(jìn)行局部截肢手術(shù)，如果不及時做手術(shù)，將危及生命安全。,8歲男孩每日跋涉3公里上學(xué)凍傷手 或面臨截肢,2014-01-06 王譯的手套丟了一只，他用左手捂住小臉，身子幾乎栽倒在雪里。因為長時間暴露在風(fēng)雪中，手已經(jīng)凍得腫脹青紫，曹海捧起一把雪往手上搓，只搓幾下，曹海就停住了，他摸著硬邦邦的小手，心里七上八下，“這哪是孩子

4、的手，凍得像冰棍一碰都能掉嘍?！?1,烏克蘭衛(wèi)生部提供的數(shù)據(jù)顯示，烏克蘭歷史上最為嚴(yán)重的嚴(yán)寒出現(xiàn)在2006年，當(dāng)時共有11549人被凍傷，1440人被凍死。,第一節(jié) 凍傷的護(hù)理,定義 寒冷引起的組織損傷統(tǒng)稱為凍傷。廣義的凍傷可分為凍結(jié)性凍傷和非凍結(jié)性凍傷，狹義的凍傷即指凍結(jié)性凍傷。分類: 非凍結(jié)性冷傷 凍瘡(在冰點以上10℃以下) 凍結(jié)性冷傷 局部及全身性凍傷(冰點以下)

5、,,,局部凍結(jié)性冷傷-凍傷,,,,,,,,,,,,,,一、凍傷發(fā)生的因素,,,1.低溫冷凍作用為主要的原因,2.相關(guān)因素,,(1)自然因素:冷凍時間長,風(fēng)速大,散熱過快等(2)內(nèi)在因素:機(jī)體抗寒能力低(3)局部因素:末稍部位,局部受壓,循環(huán)差(4)其他: 防寒不當(dāng),病理,,(一)在冷凍作用下組織細(xì)胞的改變,1.危險溫度: 為10℃~15℃細(xì)胞分解亢進(jìn)而衰竭死亡,體溫15℃以上時: 代射尚能進(jìn)行,合成與分解相當(dāng)緩慢,體溫15℃時

6、: 合成降低至停止,分解亢進(jìn)至衰竭,體溫10℃時: 分解也停止，細(xì)胞進(jìn)入靜止?fàn)顟B(tài),為細(xì)胞的生 存提供了可能性的條件,2.臨界溫度: 為-5~-7℃細(xì)胞發(fā)生凍結(jié)壞死,細(xì)胞的結(jié)構(gòu) 發(fā)生嚴(yán)重的破壞,3.超低溫: 從常溫速凍至-12℃以下,尚能保存組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性,這種機(jī)體及細(xì)胞是否有生存能力,對人類來講還是個謎。,如:動物界的冰蟲,北極蛙及蟋蟀,美國癌癥患

7、者的超低溫冷凍,,,(二) 在冷凍作用下機(jī)體的生理改變,1.降溫期:,冷凍作用,隨溫度的下降機(jī)體的變化,,反射性地血管及肌肉的痙攣,血管麻痹擴(kuò)張,瘀血期并血栓形成,組織凍結(jié)壞死,神經(jīng)系統(tǒng)抑制及損害,死亡,缺血癥狀皮膚蒼白冰冷寒戰(zhàn)及刺痛,皮膚潮紅刺痛,毛細(xì)血管充血,通透性增加滲出,皮膚青紫,水腫,感覺麻木或異常,感覺遲鈍或消失,四肢及全身無力,昏迷,,,,,,,,(二) 在冷凍作用下機(jī)體的生理改變,2.復(fù)溫期:,隨溫度的上升機(jī)體的

8、變化,在低溫下,組織缺氧及細(xì)胞代射障礙,組織器官的損害,血管通透性的增高,心腎損害壞死組織分解吸收,組織壞死,再灌流的損害,加重水腫血容量不足,急性腎衰,腎缺血,少尿無尿,,,,,,,,,,,,,,,,,,低容量性休克,二、主要癥狀及分度,局部凍傷,一般依損傷程度分為四度。主要癥狀和分度：,高山凍傷,因車禍后凍傷潰瘍,雙足凍傷,,,進(jìn)行凍傷試驗的實驗室,人體凍傷試驗,731部隊原隊員證言,把人帶到零下30攝氏度以下的室外，光著手腳

9、，一直凍到四肢僵硬。有日本兵用木棍敲擊被凍的部位，直到發(fā)出清脆的聲音，然后拉進(jìn)解凍室，分別采用冷水、溫水、開水進(jìn)行解凍。凍傷部位澆上開水后，骨肉馬上分離。 3、4分鐘因疼痛過于狂暴5分鐘所有指尖從第二指骨到末稍蠟白色20分鐘手背變?yōu)橄灠咨荒芑顒?，僵硬無知覺35分鐘寒冷狀態(tài)1小時左腳所有腳趾不能活動無知覺，右腳拇趾、小趾、腳掌側(cè)蠟白色 2小時左腳蠟白色部分越來越硬，右腳腳背發(fā)紅，拇趾、小趾蠟白色分明，所有腳尖寒冷。,戴著濕潤

10、手套及穿軍靴活體實驗記錄左腳穿小軍靴、三只棉襪、一只防寒襪，右腳軍靴合適，棉、防寒襪各一只，15分鐘無變化。60分鐘各腳趾都呈現(xiàn)蠟白色，所有腳趾發(fā)紅，知覺稍稍鈍麻，趾尖呈淡紫色 。90分鐘各腳趾都變?yōu)楦叨认灠咨捕仍黾?，拇趾呈蠟白色，其他無變化 120分鐘腳背發(fā)紅，腳趾腫部如雞蛋大，呈蒼白色同上 150分鐘大部分無變化，腫部稍稍加大 180分鐘硬度再次增加 20小時后左腳趾長出很多小水泡，左腳背腫脹，皮膚釋放光澤，熱感增強(qiáng)

11、，皮膚呈黃褐色，趾尖呈淡紫色，分界線很難辨認(rèn)。,用干布摩擦后的40分鐘在蠟白色中處處顯示充血所致的斑點狀，隨后愈合，約1小時后，出現(xiàn)相同的淡紅色。1小時25分鐘時，充血度增加，開始軟化，尚無溫感。1小時40分鐘時，紅色增強(qiáng)，僅有溫感可稍稍自行或在外力下進(jìn)行活動。2小時時，可以站立，產(chǎn)生溫感 。,731人體凍傷試驗判斷,1.戴濕潤手套的比不戴的可早發(fā)生約10分鐘。2.穿著小軍靴的比穿著合適的早發(fā)生約30分鐘。3.對凍傷進(jìn)行應(yīng)急處置，進(jìn)

12、行摩擦大概需要1-2小時，摩擦一旦恢復(fù)，則需注意進(jìn)一步摩擦。4.手拇指不容易被凍傷。5.在凍傷的初期，蒼白部分與發(fā)紅部分會交叉出。6. 10%的福爾馬林溶液對于凍傷止血有功效，但尚需實驗。,二、主要癥狀及分度,2. 全身凍傷 機(jī)體體溫明顯下降、全身肌肉僵硬、皮膚蒼白水腫、呼吸心跳微弱甚至停止。,三、處理要點,必須爭分奪秒、盡快救治，有條件者利用保溫毯進(jìn)行保溫。局部凍傷的救治全身凍傷、肢體凍僵、意識喪失者，搬

13、運時要注意動作的輕巧柔和，防止扭傷、斷裂等意外。若出現(xiàn)心跳、呼吸停止，應(yīng)給與心肺復(fù)蘇。,,三、處理要點,局部凍傷的救治迅速將肢體放入40℃的溫水中加溫，待肢體顏色轉(zhuǎn)紅。復(fù)溫后再離開溫水浴。傷肢腫脹較為劇烈或已經(jīng)有炎癥時，則將健側(cè)肢體放入溫水浴中（如雙腳凍傷，則將雙手放入溫水），改善凍傷部位的血液循環(huán)。局部有水皰，不要弄破，待其自行消退。在手指好腳趾之間放置消毒敷料包扎，局部干燥，防止粘連。不要高溫烘烤，不要使用黏性敷料。,急

14、救,1.迅速脫離凍體，解除寒冷潮濕或緊縮性的衣物，保溫,2.快速復(fù)溫,水溫38℃~42℃浸泡15~30分鐘,T36℃為宜也可用體熱復(fù)溫法,3.復(fù)溫后置于 22 ℃ ~25 ℃室內(nèi)繼續(xù)保暖 , 臥床休息,4.維持體液平衡和能量供需,補(bǔ)液加溫至37℃。,5.防治休克和救治心跳呼吸驟停,,,五、全身凍傷的治療,凍傷治療,1、凍傷的肢體應(yīng)迅速在溫水中使之溫暖或靜脈點滴熱液體復(fù)溫（38-40度）。2、復(fù)溫后繼續(xù)采取保暖措施,保護(hù)受傷部位，

15、預(yù)防外傷。3、防止休克：在溫水快速融化復(fù)溫的同時，迅速建立靜脈輸液通道，補(bǔ)充血容量。避免使用縮血管藥物。,凍傷治療,4、保護(hù)血管，防治血栓，改善循環(huán)。應(yīng)用保護(hù)血管壁或促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)的藥物，如路丁、維生素C；防止血栓形成的藥物，如小分子右旋糖苷。5、注射破傷風(fēng)抗毒素。6、凍傷早期可以吸氧，增加局部組織的供氧，維持組織活力，減少凍傷組織的喪失。,凍傷治療,7、預(yù)防感染很重要，若壞疽是干的，感染不大可能。但濕性壞疽，像浸泡足一樣，可能被感

16、染，應(yīng)該應(yīng)用抗生素.8、給予鎮(zhèn)定劑：在復(fù)溫過程或復(fù)溫后，患者可以出現(xiàn)劇烈的疼痛，可以使用杜冷丁等鎮(zhèn)痛劑。,凍傷治療,9、營養(yǎng)供給：應(yīng)給與高蛋白，高熱量的飲食，補(bǔ)充多種維生素和微量元素增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。10、手術(shù)應(yīng)盡可能推遲，因為黑色痂皮常可脫落而留下活的組織。"正月凍傷,七月手術(shù)"是一句正確的格言。,六、非凍結(jié)性凍傷,——身體局部或全部長時間在低溫潮濕環(huán)境中造成的凍傷，組織不發(fā)生凍結(jié)病理改變凍瘡

17、（Frostbite）浸漬足(Immersion)戰(zhàn)壕足(French foot)凍僵(Freezing stiff),（一）凍瘡（Frostbite）,初冬或開春時好發(fā)的局部組織非凍結(jié)性損傷。主要與冷刺激所致真皮血管周圍炎癥有關(guān)；好發(fā)于身體暴露部位和末梢處，以手、足尤為多見。初起時皮膚紅斑、發(fā)紺、發(fā)涼、腫脹，并出現(xiàn)大小不等結(jié)節(jié)，感覺異常，有灼熱、灼痛，局部溫暖時尤甚。有時出現(xiàn)水皰，破裂后形成淺表潰瘍，并可繼發(fā)感染。如無感染

18、，一般在離開低溫環(huán)境后可自愈。每日用溫水浸浴或局部用藥可加速治愈。愈后無后遺癥，但往往易復(fù)發(fā)。,（二）浸漬足(Immersion),下肢在10℃左右水中長時間浸泡，且缺乏活動所發(fā)生的損傷，可分為缺血期、充血期、充血后期和后遺癥期。缺血期主要表現(xiàn)為足背發(fā)涼、腫脹，有重和麻木感，此時足背動脈搏動很弱以至消失；充血期表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)，患者有時出現(xiàn)水皰，患肢出現(xiàn)功能障礙癥狀，嚴(yán)重者可有肌無力和萎縮；充血后期患肢腫脹和炎癥反應(yīng)

19、癥狀逐漸減輕，但皮膚溫度下降，嚴(yán)重者可發(fā)生組織壞死和脫落；后遺癥期患部對寒冷敏感、疼痛和多汗，可維持?jǐn)?shù)月甚至數(shù)年。,凍傷的護(hù)理,戰(zhàn)壕足(French foot)戰(zhàn)斗人員長時間在低溫潮濕的戰(zhàn)壕或防空洞中停留，且體位長時間不變而發(fā)生的腳和小腿的非凍結(jié)性凍傷。除濕冷的基本因素外，長時間不活動或取蜷姿勢影響下肢血液循環(huán)、鞋襪潮濕、腳汗過多等常促進(jìn)這種損傷的發(fā)生。戰(zhàn)壕足的癥狀與浸漬足大致相似，嚴(yán)重者甚至在肢端形成潰瘍或壞疽。浸漬足和戰(zhàn)壕

20、足的治療原則為早期治療（同凍瘡），預(yù)防感染和對癥治療。,（三）凍僵(Freezing stiff),凍傷的嚴(yán)重階段，是指處于寒冷環(huán)境中機(jī)體中心體溫＜35℃并伴有神經(jīng)、心血管系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)的全身性疾病。常見于人體突然降溫(如失事落水、遭遇暴風(fēng)雪等)。嚴(yán)重的心功能不全、心室纖顫、急性腎衰、代謝性酸中毒、腦水腫、肺水腫等，常成為凍僵致死的直接原因。,（四）凍僵(Freezing Stiff),急救的基本原則: 1. 保

21、溫及快速復(fù)溫。中心體溫在30℃以上者可采用自然復(fù)溫，即將病人放至溫暖的房間，蓋上預(yù)熱的棉被、毛毯，依靠寒戰(zhàn)發(fā)熱自發(fā)升高體溫；也可溫水浴、電熱毯、濕熱毛巾中心部位、四肢等體表加熱。 2. 維持有效呼吸和血液循環(huán) 吸入熱空氣或氧氣，對心、肺等生命器官有優(yōu)先復(fù)溫作用。如吸入加熱增濕的氧氣則效果更為可靠。腹膜透析法可直接加溫腹腔內(nèi)臟器官及血液，并通過隔膜傳熱有利于心臟的復(fù)溫。透析液為40～42℃含1.

22、5％葡萄糖的等張溶液，每40分鐘換液一次，復(fù)溫效果更佳。應(yīng)用時要注意檢測血鉀和血糖水平。 對有心臟纖顫、心跳停止、呼吸停止的病人應(yīng)施行心肺復(fù)蘇術(shù)。在快速復(fù)溫中常出現(xiàn)肺炎、心腎功能不全、休克、肺水腫等并發(fā)癥，應(yīng)密切注意，及時診治。,第二節(jié) 中暑的護(hù)理,,客車超載5人中暑,濟(jì)南環(huán)衛(wèi)工中暑死亡,夏日世博會,,中暑(Insolation)中暑是在高溫和濕度較大的環(huán)境中發(fā)生以體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過多為特

23、征的一系列熱損傷疾病。根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)不同，通常將中暑分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病三種類型。,一、病 因,對高溫環(huán)境的適應(yīng)能力不足是致病的主要原因。在大氣溫度升高（>32℃）、濕度較大（>60%）環(huán)境中，長時間工作或強(qiáng)體力勞動，又無充分防暑降溫措施時，缺乏對高溫環(huán)境適應(yīng)能力者，極易發(fā)生中暑。 此外，在室溫較高、通風(fēng)不良的環(huán)境中，年老體弱、肥胖者也易發(fā)生中暑。,促使中暑的原因,1.環(huán)境溫度過高：人體可獲取熱量

24、2.產(chǎn)熱增加：如從事重體力勞動、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥3.散熱障礙：如濕度較大、過度肥胖、穿透氣不良的衣服等4.汗腺功能障礙：見于系統(tǒng)性硬化病、先天性汗腺缺乏癥、廣泛皮膚燒傷后疤痕形成等,二、發(fā)病機(jī)制,人體作為一個恒溫機(jī)體，主要依靠神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)來維持體溫恒定。下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞能控制產(chǎn)熱和散熱，以維持正常體溫的相對恒定。當(dāng)機(jī)體產(chǎn)熱大于散熱或散熱受阻，體內(nèi)就有大量的熱蓄積，引起組織、器官功能的損害。,（一）體溫調(diào)節(jié),1.產(chǎn)熱 人

25、體產(chǎn)熱主要來自體內(nèi)氧化代謝過 程，運動和寒戰(zhàn)能產(chǎn)生熱量。,2.散熱 在常溫靜息狀態(tài)下，人體皮膚通過以下四 種方式散熱：（1）輻射（radiation）：約占散熱量的60％。散熱速度及量取決于身體表面與環(huán)境溫度差。（2）蒸發(fā)(evaporation)：約占散熱量的25％。在高溫環(huán)境下，蒸發(fā)是人體主要散熱方式。濕度大于75％時，蒸發(fā)減少；濕度達(dá)90－95％時，蒸發(fā)完全停止。（3）對流(convecti

26、on)：約占散熱量的12％。散熱速度取決于空氣流速。（4）傳導(dǎo)(conduction)：約占散熱量的3％。,（二）適應(yīng),在高溫環(huán)境中正常人生理性適應(yīng)需7－14天。表現(xiàn)為：心排出量和出汗量增加； 醛固酮分泌增加使汗液鈉含量減少； 有氧代謝增加、能量利用增加；　　　　產(chǎn)熱減少。,高溫對機(jī)體的影響,中暑損傷主要是由于體溫過高（>42℃ ）對細(xì)胞的直接損傷作用。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：高溫可致腦、脊髓細(xì)胞

27、死亡，繼發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓增高，以致昏迷。2.心血管系統(tǒng)：高熱能引起心肌缺血、壞死，促發(fā)心律失常、心功能減弱或心力衰竭。3.呼吸系統(tǒng)：呼堿、肺血管內(nèi)皮損傷會發(fā)生ARDS。,4.腎：由于脫水、心血管功能障礙和橫紋肌 溶解等，可發(fā)生急性腎功能衰竭。5.水電解質(zhì)代謝：大量出汗常導(dǎo)致水和鈉的 丟失。6.消化系統(tǒng)：直接熱損害和胃腸道血流灌注 減少可引起潰瘍、出血，也可發(fā)生 肝壞死和膽

28、汁淤積。7.血液系統(tǒng)：可出現(xiàn)不同程度的DIC。8.肌肉：可發(fā)生嚴(yán)重肌肉損傷、橫紋肌溶。,三、臨 床 表 現(xiàn),1.熱痙攣 （heat cramp） 在高溫環(huán)境下進(jìn)行劇烈運動，大量出汗喪失鈉鹽和過度通氣后出現(xiàn)肌肉痛性痙攣，持續(xù)數(shù)分鐘后緩解。常在活動停止后發(fā)生，主要累及骨骼肌，可無明顯體溫升高。,2.熱衰竭 （heat exhaustion）　 常發(fā)生于老年人、兒童和慢性疾病患者，在嚴(yán)重?zé)釕?yīng)激情況下，由于體液和體鈉丟失過

29、多、補(bǔ)充不足所致。表現(xiàn)疲乏、無力、眩暈、頭痛、惡心、嘔吐，可有心率增快、低血壓等脫水征，體溫可輕度升高，無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。 熱衰竭可以是熱痙攣和熱射病的中介過程，如不治療可發(fā)展成為熱射病。,3.熱射病 （heat stroke ,sun stroke） 是一種致命性急癥，表現(xiàn)為高熱（>40℃）和神志障礙。 臨床上分為兩種類型：勞力性和非勞力性,(1)勞力性熱射病(exertional hea

30、tstroke)：主要是在高溫高濕無風(fēng)環(huán)境下進(jìn)行重體力勞動或劇烈體育運動，內(nèi)源性產(chǎn)熱過多?；颊叨酁榻】档哪贻p人，多有持續(xù)出汗，心率增快，體溫升高（往往超過40℃ ）。此種患者多發(fā)生多器官功能衰竭，甚至死亡。,(2)非勞力性熱射?。╪onexertional heatstroke）：多見于居住擁擠、高溫和通風(fēng)不良的老年居民，主要是體溫調(diào)節(jié)功能障礙引起散熱減少所致?；颊吒杏X煩熱難受，體溫可超過41℃，皮膚潮紅但干燥無汗，頭暈虛弱，繼而意識模

31、糊、昏迷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓、休克、心律失常及心力衰竭、肺水腫、腦水腫，常于發(fā)病后24小時內(nèi)死亡。,四、治 療,（一）降溫治療,1.體外降溫：迅速將患者移往蔭涼通風(fēng)之處，放低頭部，脫去衣服，冰水擦浴或全身浸入27～30℃水中傳導(dǎo)散熱降溫, 同時強(qiáng)力按摩四肢,以防止毛細(xì)血管血流滯積,并促使散熱加速。對循環(huán)虛脫者可采用蒸發(fā)散熱降溫，如用15℃冷水反復(fù)擦拭皮膚或同時應(yīng)用電風(fēng)扇、空調(diào)等。有條件的可用降溫毯和冰帽降溫。,,,2.體內(nèi)降溫：體外降

32、溫?zé)o效者，用冰鹽水進(jìn)行胃或直腸灌洗，也可用20℃或9℃無菌生理鹽水進(jìn)行血液透析或腹膜透析，或?qū)⒆泽w血液體外冷卻后回輸體內(nèi)降溫。3.藥物降溫：藥物降溫?zé)o效。病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)時應(yīng)用氯丙嗪能避免寒戰(zhàn)，抑制機(jī)體產(chǎn)熱。,1.昏迷：保持呼吸道通暢，給予吸氧。腦水腫和顱內(nèi)壓增高者可予甘露醇脫水。有抽搐者可予安定靜脈注射。2.心律失常、心力衰竭和代謝性酸中毒：應(yīng)給予對癥治療，心衰者可予快速洋地黃制劑。,（二）對癥治療,3.低血壓：應(yīng)靜脈輸注生理鹽水或

33、乳酸林格液恢復(fù)血容量，提高血壓，并可用升壓藥糾正休克。4.腎功能衰竭：可行血液透析或腹膜透析。5.糾正水電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。,中暑的急救,一、移.迅速將病人移至陰涼、通風(fēng)的地方，解開衣褲，以利呼吸和散熱。,中暑的急救,二、敷。可用冷水毛巾敷頭部，或冰袋、冰塊置于病人頭部、腋窩、大腿根部等處。,中暑的急救,三、浸。將患者軀體呈45度浸在18℃左右井水中，以浸沒乳頭為度。老年人、體弱者和心血管病患者，水溫過低不能耐受。,中暑的

34、急救,四、注。用4攝氏度糖鹽水股靜脈注射,中暑的急救,五、擦。四個人同時用毛巾擦浸在水中的患者身體四肢，把皮膚擦紅，一般擦15—30分鐘左右，即可把體溫降至37—38℃，大腦未受嚴(yán)重?fù)p害者多能迅速清醒。,五、護(hù)理要點,馬上將患者轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)離高溫環(huán)境且通風(fēng)、陰涼、干燥的地方（例如樹蔭下等），及時補(bǔ)充水、鹽，患者可在短時間內(nèi)恢復(fù)?；颊哐雠P，解開衣扣，如衣服已經(jīng)沾濕應(yīng)及時更換，使用電風(fēng)扇、空調(diào)等盡快散熱。降體溫：用涼濕毛巾敷頭部、腋下、腹股

35、溝等處；中藥（溫?zé)崴┎潦谩?五、護(hù)理要點,意識清楚或經(jīng)過降溫處理清醒者口服綠豆湯、淡鹽水等解暑。伴有意識不清的中暑者，可以按壓或針刺人中、水溝、十宣等；若伴有頭暈、惡心、嘔吐或腹瀉時，可給予十滴水、藿香正氣水等口服。盡快轉(zhuǎn)運到醫(yī)院繼續(xù)救治。,,,六、預(yù)防,中暑的健康教育重點人群的防暑工作耐熱鍛煉，提高熱適應(yīng)能力飲料與營養(yǎng)的合理補(bǔ)充,六、預(yù)防,中暑的健康教育 應(yīng)對熱區(qū)民眾進(jìn)行防中暑的健康教育，提高人們在炎熱季節(jié)

36、的自我保護(hù)能力，使其懂得防暑知識，了解中暑先兆，及時采取納涼、休息，避免中暑。,六、預(yù)防,重點人群的防暑工作 從事高溫作業(yè)的勞動生產(chǎn)者和在炎熱氣候下堅守崗位的人員，更應(yīng)加強(qiáng)防中暑措施。要適當(dāng)減輕勞動強(qiáng)度和減少勞動和訓(xùn)練時間，防止過度疲勞，提供充足飲料，保證足夠睡眠，發(fā)現(xiàn)中暑先兆者要及時處理。,六、預(yù)防,耐熱鍛煉，提高熱適應(yīng)能力 耐熱鍛煉是一項有效的防中暑措施。通過在炎熱氣候條件下一定強(qiáng)度和一定時間的勞動或

37、體育活動的鍛煉，人體對熱環(huán)境會產(chǎn)生一定的耐受力，表現(xiàn)為循環(huán)功能增強(qiáng)、心率減慢、血壓穩(wěn)定、出汗增多、汗液中鹽丟失減少、體溫和皮膚溫度上升變慢等，這些變化表明機(jī)體對熱的耐受能力提高，從而提高了防中暑的能力。,六、預(yù)防,飲料與營養(yǎng)的合理補(bǔ)充 給予合理的飲料與營養(yǎng)補(bǔ)充是預(yù)防中暑措施之一。例如高溫作業(yè)者必須注意水和無機(jī)鹽的補(bǔ)充，主張在膳食中多配一些含水溶性維生素較多的食品：如標(biāo)準(zhǔn)粉、小米、豆類中含維生素B1較多，動物內(nèi)臟和蛋類含維

38、生素B2較多，各種綠葉蔬菜中含維生素C和胡蘿卜素較多。含鉀豐富的食品對預(yù)防中暑有一定的作用。,第三節(jié) 高原疾病的護(hù)理,,一、概述,（一）高原定義地理定義 海拔500米以上叫高原醫(yī)學(xué)定義 引起人體生理反應(yīng)的海拔高度中度海拔 1500米－2500米高海拔 2500米－4500米特高海拔 4500米－5500米極高海拔 5500米以上,青藏高原,青藏高原約占我國陸地面積的四分之一，平均海拔高度在4000m以上，是

39、世界上海拔最高、人口最多的高原，也是高原病高發(fā)區(qū)域（全球高原人口1.4億，亞洲8千萬，高原病患病率在全世界居首位）。,我國的高原分布,（二）高原氣候,四低一高低壓低氧低溫低濕度高輻射,,,高原環(huán)境氣候特點,1、大氣壓,不同海拔高度的大氣壓和氧分壓高度 大氣壓 氧分壓 吸入氣氧分壓 動脈血氧飽和度(m) (mmHg) (mmHg) （mmHg)

40、（%）海平 760 159 149 951000 689 140 134 952000 608 125 117 923000

41、 530 117 101 904000 468 100 88 855000 412 85 76 756000

42、 361 74 66 668000 270 56 47 60,2、氣溫：①與海拔高度有關(guān)：由于大氣的熱源位于地面，所以氣溫隨海拔高度的增加而降低。海拔每升高1000m，氣溫平均降低約6℃。②與太陽輻射有關(guān)：太陽直射的陽面熱而陰

43、面涼。③與風(fēng)速大小有關(guān)。 3、濕度：大氣中的水汽壓與濕度、海拔高度及距海岸線的遠(yuǎn)近有關(guān)。氣溫越低、海拔越高、距海岸線越遠(yuǎn)，水汽壓越低。絕對濕度隨海拔高度增加而降低，在海拔2000m高度降低一半，4000m只有1/4，6500m只有1／10。,4、輻射：輻射增強(qiáng)是高原環(huán)境特征之一，包括太陽輻射、紫外線輻射、電離輻射。,,,,海平面,高原,,（三）高原環(huán)境對人體的影響,低氧對機(jī)體生理功能的影響 平原人緩慢進(jìn)入高原時，機(jī)體的生理

44、功能變化以代償性反應(yīng)為主；當(dāng)快速進(jìn)入高原時，機(jī)體的生理功能發(fā)生病理性改變而誘發(fā)某些疾病。但隨著在高原居住時間的延長，機(jī)體依靠自身的生理調(diào)節(jié)作用，會產(chǎn)生一系列代償性生理功能改變，使各系統(tǒng)機(jī)能達(dá)到新的平衡，最后達(dá)到新的內(nèi)外環(huán)境統(tǒng)一而適應(yīng)高原低氧環(huán)境。,1、低氧對腦功能的影響 （1）輕度低氧時，大腦皮層下中樞受低氧損害較輕，皮質(zhì)功能紊亂以興奮過程占優(yōu)勢。表現(xiàn)為興奮性增高、欣快感、情緒激動、失眠、幻聽、幻覺等神經(jīng)精神癥狀。首先是智力減退

45、，表現(xiàn)為記憶、理解、思維、判斷以及注意力等神經(jīng)行為發(fā)生不同程度的障礙，影響程度與海拔高度及上升速度密切相關(guān)。一般認(rèn)為，到達(dá)1500m時可出現(xiàn)輕微智力障礙，到達(dá)3000m時，許多人智力逐漸下降，但能完成已熟練掌握的操作。感覺開始減退，視覺和聽覺出現(xiàn)偏差。呼吸、心跳加快等。,（2）中度低氧時，大腦皮質(zhì)功能的紊亂有興奮轉(zhuǎn)向抑制。表現(xiàn)為抑郁、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中等。 （3）嚴(yán)重低氧時，興奮過程和條件反射逐漸減弱，抑制過程逐漸

46、加重。嚴(yán)重急性缺氧時，出現(xiàn)腦水腫一系列癥狀，表現(xiàn)為醉酒狀態(tài)、定向力和判斷力障礙、情緒不穩(wěn)定等。隨后出現(xiàn)抑郁、頭痛、遲鈍、淡漠、神志恍惚、步態(tài)不穩(wěn)、語無倫次、嗜睡，甚至意識突然喪失、抽搐、昏迷。,2、高原環(huán)境對心血管功能的影響,（1）心率的變化：進(jìn)入高原初期，心率隨海拔的升高而增加。但心率增快的幅度個體差異很大，有的人到達(dá)海拔 2600m時明顯增快，而有的人到達(dá)海拔5100m仍與平原無明顯差異。 （2）血壓的變化：初入高原，多數(shù)人

47、血壓變化不大，部分人有不同程度升高，一般先是收縮壓升高，以后舒張壓升高，經(jīng)過一段時間適應(yīng)后恢復(fù)至正常。久居后，有的人存在高原高血壓、高原低血壓、高原低脈壓。,（3）低氧性肺動脈高壓：高原低氧可使肺動脈壓升高，這是適應(yīng)性表現(xiàn)。但在此基礎(chǔ)上受到過度疲勞、感染或其他因素引起缺氧進(jìn)一步加重，可發(fā)生肺水腫。持續(xù)性肺動脈高壓還可引起右心負(fù)荷過重而高原心臟病。 （4）腦循環(huán)的影響：在高原低氧下腦血管擴(kuò)張，腦血流增加，腦血管通透性增加，水分進(jìn)入

48、腦實質(zhì)形成腦水腫。高原缺氧時，呼吸加深加快，CO2排除過多，造成呼吸堿中毒。,3、高原對血液系統(tǒng)的影響,缺氧促使紅細(xì)胞生成素增加，紅細(xì)胞和血紅蛋白生成增多。由于紅細(xì)胞增多，導(dǎo)致紅細(xì)胞壓積、血液粘度、血漿粘度增高，形成高粘度血癥，微循環(huán)時間延長，血栓形成傾向增加。隨著居住時間的延長，紅細(xì)胞生成過度增加，可引起高原紅細(xì)胞增多癥（慢性高原病）。,4、高原對消化系統(tǒng)的影響,（1）唾液腺：進(jìn)入高原后唾液分泌量減少，經(jīng)過一段時間適應(yīng)后緩解（2）胃

49、腺：胃液分泌和蠕動均明顯下降。高原以萎縮性胃炎多見。 高原環(huán)境常出現(xiàn)上腹部疼痛、消化不良等，這與餐后胃蠕動障礙、胃液、胃酸、胃蛋白酶生成降低有關(guān)。 （3）腸腺：分泌功能下降，常出現(xiàn)消化和吸收功能降低。 （4）胃腸蠕動和吸收功能：胃排空時間延長，腸蠕動受抑制，張力減弱，蠕動速度和幅度減少，常出現(xiàn)胃腸脹氣。這種情況隨海拔升高更加明顯。,（四）高原病,是高原低氧環(huán)境引起的疾病，是指人體對低氧環(huán)境產(chǎn)生失習(xí)服，使機(jī)體產(chǎn)生一系列的生理病理

50、學(xué)變化或機(jī)能紊亂，并出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)的疾病。,,,平原,高原,,,高原反應(yīng),,,急性高原病,高原肺水腫 高原腦水腫,高原病,慢性高原病,,,,高原紅細(xì)胞增多癥高原肺動脈高壓,,（五）高原低氧習(xí)服,高原低氧習(xí)服是指平原人進(jìn)人高原低氧環(huán)境后，為適應(yīng)高原低氧環(huán)境在生理、生化等方面產(chǎn)生的代償性改變，代償組織細(xì)胞缺氧狀況，此類改變是可逆的、不具遺傳性。而高原低氧適應(yīng)是指世居高原者或動物經(jīng)世代自然選擇后，在解剖、生理、生化等方面保留的適應(yīng)性改

51、變，此類改變是不可逆的、具有遺傳性的。 平原人移居高原后，機(jī)體對高原環(huán)境的習(xí)服是逐步發(fā)生的，在高原停留時間越長，習(xí)服越完全。世居平原者移居高原后，經(jīng)長時間的習(xí)服，其生理功能可逐漸接近高原世居者。,二、高原反應(yīng),,,高原反應(yīng)的癥狀　部分初次進(jìn)入高原的人, 24小時內(nèi)出現(xiàn)頭疼、頭暈、眼花、耳鳴、全身乏力、行走困難、難以入睡等癥狀,嚴(yán)重者出現(xiàn)腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、心慌、氣短、胸悶、面色及口唇發(fā)紫或面部水腫等癥狀。　　 　有報

52、道說，3500米以下的發(fā)病率占37%~51%,3600米-5000米的發(fā)病率達(dá)50%。這說明高度越高,高原反應(yīng)的發(fā)病率越高?！　?　嚴(yán)重的高原反應(yīng)對人體的傷害是比較嚴(yán)重的,因此,在進(jìn)入高原后,如果出現(xiàn)了下列癥狀,應(yīng)考慮已經(jīng)發(fā)生高原反應(yīng)。,高原反應(yīng),,自我判斷,,1. 意識恍惚,認(rèn)知能力驟降。主要表現(xiàn)為計算困難,在未進(jìn)入高原之前做一道簡單的加法題,記錄所用時間,在出現(xiàn)癥狀時,重復(fù)做同樣的計算題,如果所用時間比原先延長,說明已經(jīng)發(fā)生高原反

53、應(yīng)。 2. 出現(xiàn)幻覺,感到溫暖,常常無目標(biāo)地跟隨在他人后面行走。,,,,,高原反應(yīng),,頭痛 食欲 體力 氣喘 失眠 發(fā)紺 四肢 惡心 浮腫頭暈 減退 減退 心悸 多夢 發(fā)麻 嘔吐,Therapy高原反應(yīng)的處理,進(jìn)入高原前嚴(yán)格體檢,嚴(yán)重貧血、高血壓、明顯心、肝、肺、腎等疾病者,

54、不宜進(jìn)入高原。肥胖者由于耗氧量較高,出現(xiàn)高山病的機(jī)會一般大于較瘦者。 　　初入高原,要減少體力活動來保護(hù)心臟,所以要嚴(yán)格掌握上升速度,一般不宜在一天內(nèi)上升超過1000米。,Therapy高原反應(yīng)的處理,1,必要時用安定等安眠藥,關(guān)鍵性預(yù)防和治療,1.防治感冒2.避免勞累3.低轉(zhuǎn)4.吸氧：特別是夜間持續(xù)低流量吸氧。5.藥物（1）氨茶堿、乙酰唑胺（醋氮酰胺）或速尿（2）擴(kuò)血管藥：心痛定（可治頭痛）,,,,,治療高原反應(yīng)的中藏

55、藥,速效救心丸：高原反應(yīng)緊急發(fā)作時服用丹參滴丸：緩解高原反應(yīng)。西洋參：有助于緩解疲勞，增強(qiáng)體質(zhì)，減輕高原反應(yīng)。紅景天及其制劑：緩解高原反應(yīng)，進(jìn)入高原前10天服用。 對于高原適應(yīng)力強(qiáng)的人，一般高原反應(yīng)癥狀在1-2天內(nèi)可以消除，適應(yīng)力弱的需3-7天。如果能適應(yīng)，可以多喝一些酥油茶，對緩解高原反應(yīng)也有一定的作用.,三、急性高原病,（一）高原肺水腫High Altitude Pulmonary Edema,1.病因：人

56、體急進(jìn)高原后因缺氧引起肺小動脈收縮而產(chǎn)生肺高壓和相應(yīng)的臨床癥候群。2.發(fā)病率：海拔愈高發(fā)生率愈高，國內(nèi)在0.15%-9.9%。3.發(fā)病人群：青壯年或初入高原者。4.影響因素：上呼吸道感染和過度勞累等誘發(fā)。,,,,死亡,進(jìn)入高原后24～72小時發(fā)病,病情進(jìn)展迅速,呼吸困難、急促 頻繁干咳,粉紅色泡沫樣痰,心率加快,休克,昏迷,雙肺水泡音,,高原肺水腫,肺水腫,正常人肺,分型,初入型(Ⅰ型)(entry or ascent HAPC)

57、再入型(Ⅱ型)(reentry or reascent HAPC),初入型 再入型發(fā)病情況 平原居民初入高原 高原居民重返高原發(fā)病時間 進(jìn)入高原1-3天 進(jìn)入高原24h內(nèi)發(fā)病高度 >3000m >4000m誘 因 受涼感冒 過分急速進(jìn)入重型比率 16%

58、 32%恢復(fù)時間 平均98h 平均125h病死率 3%-8% 4%-15%,處 理,處理原則:及早發(fā)現(xiàn)，絕對臥床，充分給氧，迅速低轉(zhuǎn),處 理,嚴(yán)格臥床,給氧吸氧4-8L/min簡易氧艙或高壓艙,藥物治療,1.利尿：速尿2.擴(kuò)血管：硝普鈉,酚妥拉明,心痛定,消心痛、654-23.氨茶堿4.激素：5.嗎啡：用于嚴(yán)重?zé)┰瓴话?，極度過度通氣

59、者。呼衰、昏迷，慢性阻塞性肺病忌用。10-15mg +阿托品3-5mg6.強(qiáng)心藥：西地蘭0.4mg+50%GS40ml7.呼吸興奮劑：尼可剎米、洛貝林8.放血療法,（二）高原腦水腫High Altitude cerebral edema,定義：高原腦水腫是由急性缺氧引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙。其特點為發(fā)病急，臨床表現(xiàn)以嚴(yán)重頭痛，嘔吐，共濟(jì)失調(diào)，進(jìn)行性意識障礙為特征。病理改變主要有腦組織缺血或缺氧性損傷，腦循環(huán)障礙，因而發(fā)

60、生腦水腫，顱內(nèi)壓增高。若治療不當(dāng)，常危及生命。國內(nèi)以往多稱為高山(原)昏迷，,高原腦水腫,發(fā)生率：高原腦水腫的發(fā)病率為1.8%。國內(nèi)報道最高為4.04%、最低為0.5%，本病多見于青年人，其發(fā)病年齡在16～66歲(平均33.5歲)者占65.5%，男性多于女性，未見兒童發(fā)病的報告。據(jù)西藏90例報道，發(fā)病在4000m以上占88%，多數(shù)病人發(fā)生在4500～5500m，發(fā)病最低海拔高度為3550m。 進(jìn)入高原3天內(nèi)發(fā)病者占80%。 高原腦水

61、腫的發(fā)病率與上山速度、海拔高度、居住時間以及體質(zhì)等有關(guān)。一般來講，平原人快速進(jìn)入海拔3000m以上高原時大約50%～75%的人出現(xiàn)急性高原病，但經(jīng)3～10天的習(xí)服后癥狀逐漸消失。多數(shù)作者認(rèn)為，本病的發(fā)生老年人低于青年人，女性低于男性；肥胖男性易感性大。,,腦水腫是怎樣發(fā)生的？在機(jī)體的所有器官中，大腦是最活躍的耗氧者。100g腦組織每分鐘耗氧量為3.5ml，幾乎是肌肉所需量的20～25倍。腦耗氧量大，但是能量轉(zhuǎn)換和氧儲備極少。,腦水腫是

62、怎樣發(fā)生的？,腦血管通透性增強(qiáng),,,根據(jù)文獻(xiàn)記載，死于高原腦水腫病人的尸檢報告大約為25例，其共同特點是：大腦表面及腦底血管擴(kuò)張，充血及水腫，部分有出血。,Symptom高原腦水腫的癥狀,頭 痛,,昏迷前期表現(xiàn)：多數(shù)病人于昏迷前有嚴(yán)重的急性高原病癥狀，如劇烈頭痛，進(jìn)行性加重，頻繁嘔吐，尿量減少，呼吸困難，精神萎靡，表情淡漠，嗜睡，反應(yīng)遲鈍，隨即轉(zhuǎn)為昏迷 ?；杳云诒憩F(xiàn)：面色蒼白，四肢發(fā)涼，意識喪失，發(fā)紺明顯，劇烈嘔吐，大小便失禁

63、。重癥者發(fā)生抽搐，出現(xiàn)腦膜刺激征及病理反射。嚴(yán)重昏迷者，可并發(fā)腦出血，心力衰竭，休克，肺水腫和嚴(yán)重感染等，如不及時搶救，則預(yù)后不良。 恢復(fù)期: 意識好轉(zhuǎn)，仍有頭痛、癡呆、反應(yīng)遲鈍、記憶力差，心慌、胸悶、失眠等癥，恢復(fù)期平均14天左右，一般不留后遺癥，少數(shù)留有面癱，輕度肢無力。,Therapy高原腦水腫的處理,,,預(yù)后：及時治療者在12～24h 內(nèi)蘇醒。不留后遺癥，一般預(yù)后良好。  預(yù)防：測低氧通氣反應(yīng)

64、、肺功能，氧飽和度的變化等，對預(yù)測高原病有一定價值。進(jìn)入高山前應(yīng)對心理和體質(zhì)進(jìn)行適應(yīng)性鍛煉階梯式上山是預(yù)防急性高原病的最穩(wěn)妥、最安全的方法。初入高山者如需進(jìn)4000m 以上高原時，一般應(yīng)在2500～3000m 處停留2～3 天，然后每天上升的速度不宜超過600～900m。到達(dá)高原后，頭兩天避免飲酒和服用鎮(zhèn)靜催眠藥，不要作重體力活動，但輕度活動可促使習(xí)服。避免寒冷，注意保溫，主張多用高碳水化合物飲食。上

65、山前使用乙酰唑胺，地塞米松，刺五加，西洋參等藥對預(yù)防和減輕急性高原病的癥狀可能有效。,藥物治療,降低顱內(nèi)壓：早期、快速使用脫水劑。1、5%G·S　 60~100 ml IV；2、20%甘露醇，0.5~1.0/kg/次 0.5h內(nèi)VD，1次/6~8h；3、低分子在旋糖酐500ml或藻酸雙酯鈉100mg,VD ；4、速尿：20—40mg/次 2—3次/日 IM或IV；,四、其他高原醫(yī)學(xué)現(xiàn)象,紫外線角膜炎在高原，紫

66、外線輻射明顯增強(qiáng)，而且雪的反射使紫外線的輻射強(qiáng)度更進(jìn)一步增大，角膜接受過多的太陽光紫外線成分而產(chǎn)生病理變化造成紫外線角膜炎，即雪盲。其癥狀表現(xiàn)是雙眼痛、光敏、結(jié)膜發(fā)紅和水腫。治療方面，除了給眼睛冷敷外，還包括使用局部和全身止痛劑(丁卡因、阿片制劑)、抗炎藥(布洛芬)和用敷料覆蓋眼睛至少12個小時。,四、其他高原醫(yī)學(xué)現(xiàn)象,高原視網(wǎng)膜病高原視網(wǎng)膜病是指登高冒險者時常發(fā)生的視網(wǎng)膜出血。通常沒有癥狀，無需治療。高原支氣管炎許多人在海拔較