環(huán)境及理化因素損傷精簡版2015

1、第十一章環(huán)境及理化因素損傷,第一節(jié) 中 暑,,中暑是指在暑熱天氣、濕度大和無風的高溫環(huán)境下，由于體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過多而引起的以中樞神經(jīng)和（或）心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的急性疾病。,臨床上依照癥狀輕、重分為先兆中暑、輕度中暑和重度中暑。 根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)不同，重度中暑可分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病，但臨床上常難以嚴格區(qū)分，可多種類型混合存在。,,1．機體產(chǎn)熱增加 在高溫或在強熱輻射下

2、從事長時間勞動，機體產(chǎn)熱增加，容易發(fā)生熱蓄積。 2．機體散熱減少 在濕度較高和通風不良的環(huán)境下從事重體力勞動。 3．機體熱適應能力下降 對熱的適應能力下降，機體容易發(fā)生代謝紊亂而發(fā)生中暑。,病因,發(fā)病機制,正常人體在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下，體內(nèi)產(chǎn)熱與散熱處于動態(tài)平衡，體溫維持在37℃左右。當空氣干燥、氣溫超過35℃時，蒸發(fā)散熱幾乎成為機體最重要也是唯一的散熱方式。當機體產(chǎn)熱大于散熱或散熱受阻，則體內(nèi)就有過量熱蓄積，

3、產(chǎn)生高熱，引起組織損害和器官功能障礙。,中暑的臨床表現(xiàn),1、先兆中暑：在高溫環(huán)境下工作一段時間后，出現(xiàn)大汗、口渴、頭暈、頭痛、注意力不集中、眼花、耳鳴、胸悶、心悸、惡心、四肢無力、體溫正?；蚵陨摺?中暑的臨床表現(xiàn),2、輕度中暑：除上述先兆中暑癥狀加重外，體溫至38℃以上，出現(xiàn)面色潮紅，大量出汗，皮膚灼熱等表現(xiàn)；或出現(xiàn)面色蒼白、皮膚四肢濕冷、血壓下降、脈搏增快等虛脫表現(xiàn)。,中暑的臨床表現(xiàn),3、重度中暑：1)熱痙攣：多見于健康青壯年人。

4、在高溫環(huán)境下進行劇烈勞動，大量出汗后出現(xiàn)肌肉痙攣性、對稱性和陣發(fā)性疼痛，持續(xù)約3分鐘后緩解，常在活動停止后發(fā)生。多發(fā)生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌，最常見于腓腸肌，癥狀的出現(xiàn)可能與嚴重體鈉缺失和過度通氣有關(guān)。,中暑的臨床表現(xiàn),2)熱衰竭：此型最常見，多見于老年、兒童和慢性疾病患者。表現(xiàn)為多汗、疲乏、無力、眩暈、惡心、嘔吐、頭痛等?？捎忻黠@脫水征，如心動過速、直立性低血壓或暈厥?！　?3)熱射?。菏且环N致命性急癥，主要表現(xiàn)為高熱（直腸溫

5、度≥41℃）、無汗和神志障礙。早期受影響的器官依次為腦、肝、腎和心臟。,日射病,頭部未戴帽或無遮陽的情況下，頭部直接受太陽輻射，患者初感頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、惡心，繼而頭痛劇烈、嘔吐、淡忘、昏迷，頭部溫度常較體溫高，此稱日射病，屬熱射病的特殊類型。,,救治與護理,急救原則為盡快使患者脫離高溫環(huán)境、迅速降溫和保護重要臟器功能。（一）現(xiàn)場救護1、脫離高溫環(huán)境 將患者轉(zhuǎn)移至陰涼通風處或20~ 25℃房間平臥休息。　　　　　　　　　

6、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2、降溫 直至體溫低于38℃,治 療,1．現(xiàn)場初步治療 ： 出現(xiàn)中暑前驅(qū)癥狀時，應立即撤離高溫環(huán)境，在陰涼處安靜休息并補充清涼含鹽飲料，即可恢復。,治 療- 1 ．現(xiàn)場初步治療,熱痙攣和熱衰竭的治療：基本相似及時將病人抬到陰涼處或空調(diào)供冷的房間平臥休息，解松或

7、脫去衣服；降溫時不要引起寒顫，以病人感到?jīng)鏊孢m為宜?？诜鳆}水及其它清涼飲料。,治 療- 1 ．現(xiàn)場初步治療,有循環(huán)衰竭者由靜脈補給生理鹽水并加葡萄糖液或氯化鉀液。肌肉的痛性痙攣不需按摩，否則會疼痛加劇。,救治與護理,（二）醫(yī)院內(nèi)救護1、降溫 迅速降溫是搶救重度中暑的關(guān)鍵。降溫速度決定患者預后。通常應在1小時內(nèi)使直腸溫度降至38℃左右。,(1)物理降溫:環(huán)境降溫(陰涼通風、電風扇、空調(diào))體表降溫(冰水或乙醇敷擦、冰

8、水浸浴15-16℃)體內(nèi)降溫(4~10℃5%-10%GNS1000ml注入股動脈、胃內(nèi)或灌腸、靜脈滴注)。,藥物降溫：氯丙嗪可能有抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，擴張外周血管，肌肉松弛及降低新陳代謝等作用。納洛酮有明顯降溫、促醒、升壓等效果。,(2)藥物降溫：與物理降溫同時使用,降溫時應注意：①冰袋放置位置準確，注意及時更換，禁擦拭胸部、腹部及陰囊處。②冰（冷）水擦拭和冰（冷）水浴者，在降溫過程中，必須用力按摩患者四肢及軀干，以防止周圍血

9、管收縮，導致皮膚血流瘀滯。③老年人、新生兒、昏迷、休克、心力衰竭、體弱或伴心血管基礎(chǔ)疾病者，不能耐受4℃冰浴，應禁用。,第二節(jié) 淹溺,淹溺又稱溺水，是人淹沒于水或其他液體中，由于液體、污泥、雜草等物堵塞呼吸道和肺泡，或因咽喉、氣管發(fā)生反射性痙攣，引起窒息和缺氧，肺泡失去通氣、換氣功能，使機體處于危急狀態(tài)。,淹溺后窒息合并心臟停搏者稱為溺死，如心臟未停搏則稱近乎溺死。在我國，淹溺是傷害致死的第三位原因。約90%淹溺者發(fā)生于淡水

10、，其中50%發(fā)生在游泳池。,釋小龍助理不慎溺水身亡2013年浙江衛(wèi)視推出的跳水真人秀節(jié)目《中國星跳躍》傳出不幸消息,愛人和爸媽溺水，你先救誰？,《非誠勿擾》主持人孟非的回答是：我先把問這個問題的人扔下水。外國人的回答是什么？,病因與發(fā)病機制,淹溺多見于兒童、青少年和老年人，常見的原因有誤落水、意外事故如遇洪水災害等，偶有投水自殺者。,據(jù)發(fā)生機制，可分為兩類：干性淹溺和濕性淹溺。干性淹溺：人入水后，因受強烈刺激（驚慌、恐懼等），引

11、起喉痙攣導致窒息，呼吸道和肺泡很少或無水吸入，約占10% ~20%。濕性淹溺：人入水后，喉部肌肉松弛，吸入大量水分充塞呼吸道和肺泡發(fā)生窒息，病人很快出現(xiàn)神志喪失，繼之發(fā)生呼吸停止和心室顫動，約占80%~90%。,據(jù)發(fā)生水域不同,又可分為淡水淹溺和海水淹溺。淡水淹溺---低滲性液體吸人呼吸道的水屬低滲，迅速通過肺泡壁毛細血管進入血循環(huán)。血容量劇增引起肺水腫和心衰。淡水進入血液循環(huán)，稀釋血液，引起低鈉、低氯及低蛋白血癥。紅細胞在低滲

12、血漿中破壞而發(fā)生血管內(nèi)溶血，引起高鉀血癥甚至心搏驟停。血紅蛋白堵塞腎小管引起急性腎衰竭,海水淹溺 海水含3．5％氯化鈉、大量鈣鹽和鎂鹽。海水對呼吸道和肺泡有化學性刺激作用，肺泡上皮細胞和毛細血管內(nèi)皮細胞受海水損傷后，大量蛋白質(zhì)及水分向肺泡腔和肺泡間質(zhì)滲出，引起肺水腫、血容量降低、低蛋白血癥、高鈉血癥。高鈣血癥可引起心動過緩和各種傳導阻滯，甚至心搏驟停；高鎂血癥可抑制中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)功能，使橫紋肌收縮力減弱、血管擴張、血壓降低。

13、,淹溺患者表現(xiàn)為神志喪失、呼吸停止及大動脈搏動消失、處于臨床死亡狀態(tài)?！　?1)癥狀：近乎淹溺者可有頭痛或視覺障礙、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰。海水淹溺者口渴感明顯，最初數(shù)小時可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),(2)體征：皮膚發(fā)紺，顏面腫脹，球結(jié)膜充血，口鼻充滿泡沫或泥污。近乎淹溺者常出現(xiàn)精神狀態(tài)改變，煩躁不安，抽搐、昏迷和肌張力增加。呼吸表淺、急促或停止。腹部膨隆，四肢厥冷。,【護理問題】,1．氣體交換受損 與

14、淹溺后引起喉痙攣或水進入呼吸道引起氣道不暢、有效肺組織減少有關(guān)。2．有窒息的危險 與喉頭痙攣有關(guān)。,救護原則,迅速將病人救離水面立即恢復有效通氣心肺復蘇對癥處理,救治與護理,（一）現(xiàn)場救護　　缺氧時間和程度是決定淹溺預后最重要的因素。因此，快速、有效的現(xiàn)場救護，盡快進行通氣和供氧是最重要的緊急搶救措施。,現(xiàn)場急救--迅速將淹溺者救出水面,(1)水中急救 自救：不會游泳者，采取仰面體位，頭頂向后，口鼻向上露出水面，保持冷

15、靜，設(shè)法呼吸，等待他救。會游泳者，當腓腸肌痙攣時，將痙攣下肢的大腳趾用力往上方拉，使大腳趾蹺起，持續(xù)用力，直至劇痛消失，痙攣也就停止；若手腕肌肉痙攣，自己將手指上下屈伸，并采取仰臥位，用兩足劃游。,現(xiàn)場急救,(1)水中急救 他救：救護者應從其背后接近，用一只手從背后抱住淹溺者頭頸，另一只手抓住淹溺者手臂，游向岸邊。救護時應防止被淹溺者緊緊抱住。,自救身體抱成團，深吸一口氣，把臉浸入水。,他救,救護者應鎮(zhèn)靜，盡可能脫去衣褲、鞋靴

16、。如救護者不習水性，可帶救生圈、塑料泡沫板、木板或用小船等，或投下繩索、竹竿等，使淹溺者握住再拖帶上岸。注意不要被溺水者緊抱纏身而雙雙發(fā)生危險，如被抱住，應放手自沉，使淹溺者手松開，再進行救護。,淹 溺 ---現(xiàn)場急救,(2)地面急救 暢通呼吸道（首要步驟）：立即清除淹溺者口、鼻中的雜草、污泥，保持呼吸道通暢。,救治與護理,(1)倒水處理：1)膝頂法： 2)肩頂法： 3)抱腹法：（1）膝頂法：急救者取半蹲位，一腿跪地，

17、另一腿屈膝，將淹溺者腹部橫置于救護者的屈膝上，使其頭部下垂，呈俯臥狀，并用手平壓其背部，使呼吸道及消化道內(nèi)的水倒出,（2）肩頂法：急救者抱起淹溺者的雙腿，將其腹部置于急救者的肩部，使淹溺者背部朝上，頭胸部下垂，抖動患者或快步奔跑，使淹溺者肺、胃內(nèi)的積水倒出。,（3）抱腹法：急救者從溺水者背后雙手抱住其腰腹部，使淹溺者背部在上，頭胸部下垂，抖動淹溺者，以利迅速排出積水,倒水圖示,1)膝頂法： 2)肩頂法： 3)抱腹法：,

18、救治與護理,注意事項：①應盡量避免因倒水時間過長而延誤心肺復蘇等措施的進行。②倒水時注意使淹溺者頭胸部保持下垂位置，以利積水流出?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　⌒姆螐吞K

19、： 對呼吸和心跳停止的患者，清理呼吸道后要盡快實施。,院內(nèi)救護,1．防治低溫 迅速將患者置于搶救室內(nèi)，換下濕衣褲，注意保暖，冷水淹溺者及時復溫對預后非常重要，可酌情采用體外或體內(nèi)復溫措施。,2．維持呼吸功能給予高流量吸氧，保持呼吸道通暢是維持呼吸功能的前提，根據(jù)患者情況可行氣管插管并機械通氣，必要時行氣管切開術(shù)。早期應用廣譜抗生素，控制呼吸道感染。,3．維持循環(huán)功能 ①患者心跳恢復后常有血壓不穩(wěn)或低血壓狀態(tài)，注意監(jiān)測有無低血

20、容量的表現(xiàn)，糾正低血容量、水電解質(zhì)和酸堿失衡，做CVP監(jiān)測，以便控制好輸液的量和速度。 ②海水淹溺者大量液體滲入肺組織，導致血容量偏低，應及時補充液體，可選用5%葡萄糖溶液、血漿或低分子右旋糖酐，糾正血液濃縮。切忌輸入生理鹽水，及時糾正高鉀血癥和酸中毒。,③淡水淹溺者適當限制入水量，應用20%甘露醇250ml及腎上腺皮質(zhì)激素靜脈滴注，防治腦水腫。靜滴3%氯化鈉溶液500ml或輸入全血、濃縮血漿白蛋白，減輕肺水腫，糾正血液稀釋和阻止紅

21、細胞溶解。,輸液護理,監(jiān)測患者血壓和尿量，淡水淹溺者嚴格控制輸液速度，從小劑量、低速度開始，防止短時間內(nèi)進入大量液體，從而加重肺水腫和血液稀釋。肺水腫患者可在加壓吸氧的同時，給予30%～40%乙醇加入濕化瓶中隨氧氣吸入。海水淹溺者常出現(xiàn)血液濃縮，應及時遵醫(yī)囑輸入5﹪葡萄糖溶液和血漿等，切忌輸入生理鹽水。,3．復溫護理,冷水淹溺者及時復溫，使患者體溫恢復到30～32℃。復溫方式分為兩種：①被動復溫:為患者覆蓋保暖棉被、棉毯或?qū)?/p>

22、室溫調(diào)高。②主動復溫:可應用熱水袋、熱輻射等方法進行體外復溫，或采用加溫加濕給氧、加溫靜脈輸液（43℃）等方法進行體內(nèi)復溫。,健康教育,（1）小兒游泳時須有成人看護。（2）游泳場所要有救護員，水深要有明顯的警示標志。（3）學會游泳是預防淹溺的有效措施，教育落水者學會自救和他救。（4）對自殺淹溺者囑家屬多陪伴開導，以消除患者自殺的念頭。（5）建議心腦血管患者、癲癇患者、飲酒后或服用鎮(zhèn)靜藥物后避免游泳。,第三節(jié) 電 擊 傷,

23、電擊傷，俗稱觸電，是指一定量的電流通過人體引起全身或局部的組織損傷和功能障礙，甚至發(fā)生心搏呼吸驟停，電擊傷可分為超高壓電傷或雷擊、高壓電傷和低壓電傷三種類型。,開封一男子今日早晨在田間接電話， 被雷擊中身亡,,病情評估與判斷,（1）全身表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為痛性肌肉收縮、驚恐、面色蒼白、四肢軟弱、表情呆滯，呼吸及心跳加速，頭痛、頭暈、心悸等，皮膚灼傷處疼痛。 高壓電擊時，常發(fā)生神志喪失，心搏呼吸驟停。 室顫是低壓電電擊后常見的表

24、現(xiàn)。,2)局部表現(xiàn)：高壓電引起電燒傷的典型特點：1）燒傷面積不大，但可深達肌肉、血管、神經(jīng)和骨骼，有“口小底大，外淺內(nèi)深”的特征；2）有一處進口和多處出口；3）肌肉組織常呈夾心性壞死；4）電流可造成血管壁變性、壞死或血管栓 塞，從而引起繼發(fā)性出血或組織的繼發(fā)性壞死。,低壓電引起的燒傷 常見于電流進入點與流出點，傷口小，呈橢圓形或圓形，焦黃或灰白色，干燥，邊緣整齊，與正常皮膚分界清楚，一般不損傷內(nèi)臟。,電擊傷穿口,（3）并發(fā)

25、癥： 可有短期精神異常、心律失常、肢體癱瘓、局部組織壞死并繼發(fā)感染、彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎功能障礙、內(nèi)臟破裂或穿孔、永久性失明或耳聾等。,救治與護理,救護原則: 迅速脫離電源，分秒必爭地實施有效的心肺復蘇及心電監(jiān)護：（一）現(xiàn)場救護1、迅速脫離電源 （1）切斷電源： (2)挑開電線： (3)拉開觸電者： (4)切斷電線：,（1）切斷電源：拔除電源插頭或拉開電源閘刀 (2)挑開電線：用絕

26、緣物或干燥的木棒。 (3)拉開觸電者： 穿膠鞋，站在木凳上，用干燥的繩子擰成條狀套在觸電者身上將其拉開。 (4)切斷電線：用干燥絕緣的木柄刀斬斷電線。,注意事項：,①脫離電源過程中避免給觸電者造成其他傷害。如人在高處觸電時，應采取有效的安全措施，防止脫離電源后，觸電者從高處墜下骨折或死亡。②搶救者必須注意自身安全，確保自己與觸電者絕緣，未斷離電源前絕不能用手直接牽拉觸電者。腳下可墊干燥的木塊、橡膠塑料塊等絕緣物品，使自己與地面

27、絕緣。,院內(nèi)救護,1．維持有效呼吸 呼吸停止者立即行氣管插管，給予呼吸機輔助通氣，同時注意清除氣道異物。2．維持有效循環(huán) 低血容量性休克或組織嚴重電燒傷的患者，應迅速予以靜脈補液。進行心電監(jiān)護，以便及時發(fā)現(xiàn)心律失常，最嚴重的心律失常是心室顫動，應盡早給予除顫。同時可考慮用藥：①利多卡因，治療室性異位心律的首選藥。,②鹽酸腎上腺素，為觸電后心跳驟停心肺復蘇的首選藥，1～5mg靜脈注射，必要時重復，可增強心肌收縮力，改善冠狀動脈和

28、腦血管的血供，并使心室纖顫轉(zhuǎn)為粗顫，利于電除顫。,3．維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 根據(jù)患者病情，建立有效靜脈通路，合理補充液體。酸中毒者可選用5%碳酸氫鈉溶液靜脈滴注，心肺復蘇者盡快進行腦復蘇，在頭部及全身大血管處放置冰袋降溫，靜脈滴注20%甘露醇以降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。,4．創(chuàng)面處理 現(xiàn)場保護好創(chuàng)面，院內(nèi)用無菌溶液沖洗后再用無菌敷料包扎。如局部組織壞死，應在3～6天除去焦痂。常規(guī)注射破傷風抗毒素，必要時使用抗生素。由于深部組織

29、的損傷壞死，易發(fā)生厭氧菌感染，換藥時可用過氧化氫溶液沖洗，必要時擴創(chuàng)，但不縫合。,5．筋膜松解術(shù)和截肢 大塊軟組織電灼傷引起局部水腫和小血管內(nèi)血栓形成者，需進行筋膜松解術(shù)，以減輕灼傷部位周圍壓力，改善肢體遠端血液循環(huán)，嚴重者可能需要截肢處理。,護理要點,1．即刻護理措施 心跳呼吸驟停者及時正確的進行心肺復蘇，盡早建立人工氣道和機械通氣，保持呼吸道通暢，充分供氧，配合醫(yī)生做好搶救工作。,2．用藥護理,肌紅蛋白釋出的患者，可出現(xiàn)葡萄

30、酒色尿或醬油色尿，為預防腎衰，開始輸液速度宜快，并使用甘露醇利尿，5%的碳酸氫鈉堿化尿液。,健康教育,①對患者進行安全用電教育，尤其是兒童，使其掌握用電安全知識②嚴格按要求安裝使用電器并經(jīng)常檢修，不使用違章電器。③雷雨天不在大樹下避雨，遇火警或臺風襲擊時及時切斷電源。,練習題,溺水窒息患者急救的首要步驟是A．加壓給氧 B．擠壓簡易呼吸器 C．口對口人工呼吸D．肌肉注射呼吸興奮劑

31、 E．清除呼吸道異物 答案：E,練習題,觸電患者是否發(fā)生心跳停止，最迅速有效的診斷方法是A．聽心音 B．測血壓 C．作心電圖 D．摸頸動脈搏動 E．觀察心尖搏動答案：D,高熱環(huán)境中進行重體力勞動或劇烈運動，大量出汗后因口渴而大量飲水，缺乏鈉的補充而發(fā)病，被稱為A．熱射病 B．熱痙攣 C．熱衰竭 D．先兆中暑 E．輕度中暑 答案：B,練習題,中