環(huán)境理化因素?fù)p傷

1、環(huán)境、理化因素?fù)p傷,湖南省人民醫(yī)院急診科 劉智玲,第一節(jié) 淹 溺,湖南省人民醫(yī)院急診科,湖南省人民醫(yī)院急診科,淹 溺,湖南省人民醫(yī)院急診科,主要教學(xué)內(nèi)容,湖南省人民醫(yī)院急診科,一、臨床特點(diǎn),實(shí)驗(yàn)室及 特殊檢查,湖南省人民醫(yī)院急診科,二、生命指征評(píng)估,,,,,（1）,（2）,（3）,（4）,評(píng) 估 淹溺時(shí)間 施救時(shí)間,觀 察 意識(shí)、呼吸 脈搏、心率節(jié)律、皮膚 評(píng) 估 缺氧、窒息 嚴(yán)重程度,判 斷 心臟停

2、搏 觀 察 復(fù)蘇效果,判 斷 是否存在 低體溫,湖南省人民醫(yī)院急診科,三、急救處理,,,,現(xiàn)場(chǎng)急救,急診處理,湖南省人民醫(yī)院急診科,倒 水 法,肩背倒立倒水法,扶膝倒水法,湖南省人民醫(yī)院急診科,注意,淡水淹溺：血液稀釋，限水、脫水劑、補(bǔ)鈉、白蛋白及濃縮血漿。海水淹溺： 補(bǔ)液限鹽。,第二節(jié) 中 暑,湖南省人民醫(yī)院急診科,中 暑,湖南省人民醫(yī)院急診科,正常生理,正常體溫：臥床休息時(shí):口腔溫度＜37.5℃；

3、 腋溫＜37℃; 肛溫＜38℃ 在酷熱的氣候中,體溫可↑0.3～0.6℃。,湖南省人民醫(yī)院急診科,中暑的致病因素,,高溫環(huán)境作業(yè)溫度＞32℃、濕度＞ 60％通風(fēng)不良的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間或強(qiáng)體力勞動(dòng),湖南省人民醫(yī)院急診科,中暑的病因及誘因,高溫環(huán)境中或烈日曝曬下從事一定時(shí)間的活動(dòng)，且無防暑降溫條件。,湖南省人民

4、醫(yī)院急診科,中暑的病因及誘因,環(huán)境中溫度濕度較高和通風(fēng)不良。,湖南省人民醫(yī)院急診科,中暑的病因及誘因,高齡、體弱、疲勞、肥胖、飲酒、脫水、 失鹽、饑餓、穿著緊身不透風(fēng)的衣褲等。發(fā)熱、孕婦、甲亢、糖尿病、心血管病、 廣泛皮損、先天性汗腺缺乏、應(yīng)用阿托品、 長(zhǎng)期大劑量服用氯丙嗪的精神病患者等。,湖南省人民醫(yī)院急診科,中暑的發(fā)病機(jī)理,腦水腫、腦缺血、腦缺氧是熱射病重要的病理生理基礎(chǔ)，當(dāng)體溫在37～42℃之間時(shí)，

5、機(jī)體便予散熱，體表和骨骼肌的血管擴(kuò)張，心輸出量成倍增加，氧耗量增加40％。但當(dāng)體溫達(dá)到42℃時(shí)，心輸出量突然減少，耗氧量也很快下降，熱對(duì)心肌的損害是引起心力衰竭和心輸出量不足的主要原因。,湖南省人民醫(yī)院急診科,中暑的發(fā)病機(jī)理、,高熱對(duì)機(jī)體的危害： 當(dāng)體溫高于41℃時(shí)，酶發(fā)生變性，線粒體功能障礙，細(xì)胞膜不穩(wěn)定，氧依賴的代謝途徑受到破壞，此時(shí)常并發(fā)多器官功能障礙。 炎熱造成的細(xì)胞損傷其結(jié)果是橫紋肌溶解、心力衰竭、心律

6、失常、低血壓、急性腎衰、細(xì)胞毒性腦水腫、ARDS、胃腸道出血和急性肝功能衰竭。,湖南省人民醫(yī)院急診科,主要教學(xué)內(nèi)容,,,,急救處理,3,湖南省人民醫(yī)院急診科,一、臨床特點(diǎn),,（1）熱痙攣（2）熱衰竭（3）熱射病,輕癥中暑,重癥中暑,先兆中暑,,,臨床表現(xiàn),湖南省人民醫(yī)院急診科,分類及臨床表現(xiàn)1.,⒈ 熱射?。╤eat stroke）： 高溫引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，熱平衡失調(diào)使體內(nèi)熱蓄積。由于頭部受日光直接曝曬

7、，使顱內(nèi)溫度增高，腦膜和腦組織充血而引起的一種急性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,又稱日射病(sun stroke)。,湖南省人民醫(yī)院急診科,熱射病,熱射病有三大特點(diǎn)：(1)高體溫，(2)皮膚灼熱干燥，(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。熱射病病人首先表現(xiàn)的就是精神癥狀。嚴(yán)重患者可出現(xiàn)休克、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、肝腎功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血。白細(xì)胞總數(shù)和中性比例增多，出現(xiàn)蛋白尿和管型尿。血尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、磷酸肌酸激酶增高，血

8、pH降低?？捎懈鞣N心律失常，ST段壓低及T波改變。,湖南省人民醫(yī)院急診科,熱痙攣,⒉ 熱痙攣（heat cramp）： 主要肌肉群的疼痛性抽搐是熱痙攣的標(biāo)志，典型見于年輕的運(yùn)動(dòng)員和高溫下勞作的體力勞動(dòng)者。 在高溫環(huán)境下大量出汗，僅補(bǔ)充水分而補(bǔ)鹽不足，表現(xiàn)為陣發(fā)性四肢肌肉、腹肌甚至腸平滑肌痙攣，致相應(yīng)部位疼痛。此外尚可合并有惡心、嘔吐與疲勞。,湖南省人民醫(yī)院急診科,熱衰竭,⒊ 熱衰竭(heat exhaust

9、ion): 因過多出汗，導(dǎo)致失鹽失水均較嚴(yán)重；也可由于人體對(duì)熱環(huán)境不適應(yīng)，從而引起周圍血管過度擴(kuò)張，循環(huán)血量不足。 常發(fā)生在未適應(yīng)高溫作業(yè)的新工人和體弱者。常無高熱。患者先有頭痛、頭暈、惡心，繼有口渴、胸悶、臉色蒼白、冷汗淋漓、脈搏細(xì)弱、血壓偏低?？捎袝炟?、抽搐。重者出現(xiàn)循環(huán)衰竭?？捎械外c、低鉀血癥。,湖南省人民醫(yī)院急診科,,,,,,,,轉(zhuǎn)氨酶升高,白細(xì)胞總數(shù)增高,血肌酐尿素氮升高,血乳酸脫氫酶(L

10、DH)肌酸激酶(CK)增高,中性粒細(xì)胞增高,尿常規(guī)異常,,,,,,,,,,,,,實(shí)驗(yàn)室檢 查,湖南省人民醫(yī)院急診科,實(shí)驗(yàn)室檢查,⒈ 血尿常規(guī):血液尿液濃縮、白細(xì)胞↑、蛋白尿、管型尿等。橫紋肌溶解患者出現(xiàn)醬油色尿，肌紅蛋白管型。 ⒉ 血小板↓、出、凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，D-二聚體↑，纖維蛋白原↓，DIC→廣泛出血。 3.常有呼堿,隨后出現(xiàn)代酸、血鉀正?；蚱?常有低鈉、低氯、低磷和低鈣。 4.肝功能損害，肌酶異常。

11、5.急性腎衰：,湖南省人民醫(yī)院急診科,輔助檢查,ECG:心速、心動(dòng)過律不齊、T 波低平或倒置及ST段下移。發(fā)生彌漫性心肌壞死時(shí),可呈見心梗圖型。,湖南省人民醫(yī)院急診科,輔助檢查,,心動(dòng)過速、心律不齊、T 波低平或倒置及ST段下移。ECG:發(fā)生彌漫性心肌壞死時(shí),可呈見心梗圖型。,湖南省人民醫(yī)院急診科,輔助檢查,ECG:心動(dòng)過速、心律不齊、T 波低平或倒置及ST段下移。發(fā)生彌漫性心肌壞死時(shí),可呈見心梗圖型。,湖南省人民醫(yī)院急診科,診

12、斷和鑒別診斷,高溫、高濕、通風(fēng)不良的環(huán)境中勞動(dòng)和生活時(shí)出現(xiàn)的體溫升高、肌肉痙攣和（或）暈厥，并應(yīng)排除其它疾病后方可診斷。熱射?。号c腦炎、有機(jī)磷中毒、中毒性肺炎、中毒性菌 痢、瘧疾鑒別。熱衰竭：與消化道出血、宮外孕、低血糖鑒別。熱痙攣伴腹痛：與各種急腹癥鑒別。,湖南省人民醫(yī)院急診科,二、生命指征評(píng)估,湖南省人民醫(yī)院急診科,三、急救處理,通風(fēng)低溫,吸氧,降溫,綜合與對(duì)癥治療,補(bǔ)液,防治腦水腫和抽搐,,急救處理,湖

13、南省人民醫(yī)院急診科,治療,治療的首要目標(biāo)是快速降溫。 初始治療的三個(gè)步驟包括：離開炎熱環(huán)境、抑制產(chǎn)熱和積極降溫。,湖南省人民醫(yī)院急診科,治療－先兆或輕癥中暑病人,1. 迅速轉(zhuǎn)移至陰涼通風(fēng)處休息或靜臥。2. 口服涼鹽水或清涼含鹽飲料。3. 有周圍循環(huán)衰竭者應(yīng)靜滴生理鹽水、葡萄糖液和氯化鉀。,湖南省人民醫(yī)院急診科,治療－重癥中暑熱射病患者治療,1.快速降溫是搶救成功的關(guān)鍵！(死亡率達(dá)20%～70%)2小時(shí)以內(nèi)將肛溫降到38

14、℃左右可考慮終止降溫，有寒戰(zhàn)、抽搐必須鎮(zhèn)靜，防止產(chǎn)熱增加，乳酸堆積。,湖南省人民醫(yī)院急診科,治療－重癥中暑熱射病患者治療,物理降溫(避免使用酒精擦浴) 空調(diào)房間20~25℃,同時(shí)配合電扇吹風(fēng)(勿直接對(duì)患者)； 冰帽、冰毯、大血管處置冰袋； 冷水擦身,冰水浸浴或置地板等低溫區(qū)：體內(nèi)中心降溫：4 ～ 10℃糖鹽水靜滴、灌腸、灌胃、腹膜內(nèi)灌洗，自體血液冷卻回輸。按摩四肢皮膚，使皮膚血管擴(kuò)張，加速血液循環(huán)，促

15、進(jìn)散熱。,湖南省人民醫(yī)院急診科,治療－重癥中暑熱射病患者治療,藥物降溫（避免使用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥） （1）氯丙嗪20~50mg、非那根20~50mg加入冰5%GNS中靜滴。注意血壓，保證收縮壓90mmHg以上。 （2）納洛酮0.8 ～1.2mg，0.5 ～1小時(shí)重復(fù)一次。 （3）激素治療：DXM、甲強(qiáng)龍 （4）中暑痙攣：用10%葡酸鈣10~20 ml稀釋后靜注,湖南省人民醫(yī)院急診科,治療－重癥中暑熱射病患者治療,2.對(duì)癥支持

16、治療：維持呼吸功能：吸氧、保持呼吸道通暢、機(jī)械通氣。維持循環(huán)功能：心衰時(shí)用洋地黃制劑、補(bǔ)充血容量維持血壓、防治腦水腫：甘露醇、糖皮質(zhì)激素、白蛋白、速尿等。防治腎臟損害：補(bǔ)液、利尿、腹透血透。防治肝功能損害：保肝、糖皮質(zhì)激素、極化液、血漿置換。防治DIC：小劑量肝素、補(bǔ)充冰凍血漿、血漿凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、濃縮血小板。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。防治感染、應(yīng)激性潰瘍等。,湖南省人民醫(yī)院急診科,治療－重癥中暑患者治療,熱

17、痙攣 補(bǔ)充氯化鈉熱衰竭 及時(shí)補(bǔ)足血容量，防止血壓下降。,湖南省人民醫(yī)院急診科,中 暑 搶 救,湖南省人民醫(yī)院急診科,注意,中暑分型 熱痙攣：三大表現(xiàn)(1)高體溫，(2)皮膚灼熱干燥，(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 熱衰竭：肌肉群的疼痛性抽搐是熱痙攣的標(biāo)志。 熱射病：出現(xiàn)循環(huán)衰竭?？捎械外c、低鉀血癥。治療的首要目標(biāo)是快速降溫。治療要點(diǎn)：離開炎熱環(huán)境、抑制產(chǎn)熱、積極降溫及維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡及對(duì)癥治療。,湖南省人民醫(yī)院急診

18、科,臨床病例（一）,湖南省人民醫(yī)院急診科,病史摘要,吳德姣，女，57歲，因意識(shí)障礙、高熱、抽搐2小時(shí)于2010年7月5日16：10急診入院患者于2小時(shí)前在廁所洗澡時(shí)突發(fā)意識(shí)障礙、摔倒在地，被家屬發(fā)現(xiàn)時(shí)全身高熱，呼之無反應(yīng)，伴有小便失禁，嘔吐二次，為胃內(nèi)容物，間有四肢陣發(fā)性抽動(dòng)，遂急送入我院。起病來，不咳，無腹瀉。,湖南省人民醫(yī)院急診科,既往史等,既往有“慢性乙肝”、近期服用中藥治乙肝，有“高血壓病”、“腦梗塞、小腦萎縮”病史，生活能

19、自理，不能從事正常人工作及體力活。否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”“傷寒” 等傳染病史以及接觸史。否認(rèn)禽類接觸史，否認(rèn)輸血史，無外傷史，無藥物過敏史，按國(guó)家計(jì)劃預(yù)防接種。生于長(zhǎng)沙，無疫水以及毒物接觸史，近期未到外地，無特殊不良嗜好，無重大精神創(chuàng)傷史。患者家住頂樓，居住條件差。已絕經(jīng)。家族中無特殊遺傳病史可詢。,湖南省人民醫(yī)院急診科,體格檢查,體查: T40.5℃ (腋溫） Bp130／76mmHg, P157次／分，R20次／分 SPO2 9

20、5% 。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，呼之不應(yīng)。淺昏迷狀，全身皮膚干燥無汗，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗，無啰音。心率157次分，律齊無雜音。腹平軟。四肢肌力檢查不合作，肢體間有陣發(fā)性抽動(dòng)，病理征陰性。,湖南省人民醫(yī)院急診科,入院后相關(guān)檢查結(jié)果：,,血常規(guī),湖南省人民醫(yī)院急診科,相關(guān)檢查結(jié)果：,凝血全套,湖南省人民醫(yī)院急診科,相關(guān)檢查結(jié)果：,肝腎功能,湖南省人民醫(yī)院急診

21、科,相關(guān)檢查結(jié)果：,心肌酶+電解質(zhì),湖南省人民醫(yī)院急診科,入院后相關(guān)檢查結(jié)果：,血?dú)猓篜H7.328 PCO215.4mmHg PO283.3mmHg BE-13.2mmol/LUR:RBC1-4/HP Pro2+ WBC+_SR：黃，軟便。鏡檢（-）。,湖南省人民醫(yī)院急診科,入院后相關(guān)檢查結(jié)果：,頭部CT: 雙側(cè)基底節(jié)腦軟化灶，腦萎縮，以小腦明顯胸片（-）腹部B超：餐后膽囊，右上腹混合回聲區(qū)，考慮來自腸道。ECG：竇

22、性心動(dòng)過速,湖南省人民醫(yī)院急診科,入院診斷：,1、意識(shí)障礙查因 ①熱射病? ②腦血管意外? ③重癥感染? 2、小腦萎縮 3、高血壓病2級(jí)極高危組 4、慢性乙型病毒性肝炎,湖南省人民醫(yī)院急診科,診治經(jīng)過,患者入院后，給予冰敷、冰帽及冰水灌胃腸迅速降溫，抗炎，維持水電解質(zhì)平衡等綜合

23、治療，仍昏迷不醒，陣發(fā)性四肢細(xì)抽動(dòng)，體查：體溫37.8－38.5℃ (腋溫），血壓120－140/60-70mmHg，R:26-30次/分, SPO2 95%，并出現(xiàn)深昏迷狀，壓眶無反應(yīng)，頸軟，心率130－150次/分，律齊，雙肺可聞及干性羅音，患者于22：30左右出現(xiàn)軀干及四肢皮膚網(wǎng)狀花斑，導(dǎo)尿管引流出醬油色小便，BR示PLT進(jìn)行性下降至 41*109/L ，凝血功能示PT、APTT進(jìn)行性延長(zhǎng)，考慮合并DIC,予以輸冰凍血漿補(bǔ)充凝血因

24、子。,湖南省人民醫(yī)院急診科,診治經(jīng)過,2010.7.6 凌晨5：40出現(xiàn)血壓下降至53/33mmHG,心率150次/分，測(cè)肛溫40℃，呼吸急促，血氧飽和度下降，立即予以氣管插管，氣管導(dǎo)管內(nèi)吸入大量咖啡色液體，考慮合并消化道出血，吸入性肺炎，予以升壓、補(bǔ)液、護(hù)胃、保持氣道通暢、機(jī)械通氣等積極搶救。 患者病情危重，進(jìn)展迅速，雖然經(jīng)積極搶救但，2010.7.6 6：54搶救無效死亡。,湖南省人民醫(yī)院急診科,臨床病例,（二）,湖南省人民醫(yī)院

25、急診科,病史摘要,患者方平，男性，41歲。因意識(shí)障礙、高熱7小時(shí)于2010年8月13日22：10急診入院?；颊吲闳舜V，患者近3天稍有乏力、氣促，未進(jìn)行診治，于高溫下從事汽車修理工作。于當(dāng)日下午15：40 突然出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，伴有陣發(fā)性肢體抽動(dòng)，嘔吐，為胃內(nèi)容物，送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，急查頭部CT（—），當(dāng)時(shí)T41℃,Bp60/40mmHg,予以對(duì)癥治療，癥狀無好轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)入我院。 既往有飲酒史，每日飲酒半斤。否認(rèn)高血壓，冠心病

26、，糖尿病史，否認(rèn)藥敏史。,湖南省人民醫(yī)院急診科,體格檢查,T39.8℃,Bp75/40mmHg,P115次/分，R26次/分，SpO298%,淺昏迷，雙手前臂、腹部皮膚見出血點(diǎn)及瘀斑。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，直徑3mm，雙肺呼吸音粗，心率115次/分，律齊，腹平軟，四肢肌張力不高，病理征陰性。,湖南省人民醫(yī)院急診科,入院后相關(guān)檢查結(jié)果：,,血常規(guī),,湖南省人民醫(yī)院急診科,入院后相關(guān)檢查結(jié)果：,凝血全套,湖南省人民醫(yī)院急診科,入院

27、后相關(guān)檢查結(jié)果：,,,肝功能,湖南省人民醫(yī)院急診科,入院后相關(guān)檢查結(jié)果：,心肌酶,湖南省人民醫(yī)院急診科,入院后相關(guān)檢查結(jié)果：,血?dú)?湖南省人民醫(yī)院急診科,入院后相關(guān)檢查結(jié)果：,肺部CT示：雙下肺肺炎，雙側(cè)胸膜炎伴少量胸腔積液，雙下肺萎陷頭部CT示：右側(cè)小腦半球斑片狀低密度灶，腦萎縮穿旁B超示：肝光點(diǎn)密集，肝大，肝腎夾角處少量積液，膽囊壁增厚,湖南省人民醫(yī)院急診科,入院后診斷及診治經(jīng)過,診斷：1.熱射病 DIC

28、 MODS 2.重癥肺炎入院后予以監(jiān)測(cè)生命體征，持續(xù)冰枕冰帽，物理降溫，并予以CRRT,冰凍血漿，血小板，烏斯他丁及抗感染，維持水電解質(zhì)酸堿平衡等治療。后行高壓氧治療，25天病人除反應(yīng)癡鈍，說話欠流利外，基本恢復(fù)正常出院。,第三節(jié) 電 擊 傷,湖南省人民醫(yī)院急診科,電擊傷（electrical injury） 也稱觸電，是一定量的電流通過人體引起的機(jī)體損傷和功能障礙,1.電流在體內(nèi)沿電阻小組織

29、前行，引起損傷電流通過心臟導(dǎo)致心跳臟驟停通過腦干使中樞神經(jīng)痹、呼吸暫停,湖南省人民醫(yī)院急診科,主要教學(xué)內(nèi)容,湖南省人民醫(yī)院急診科,一、臨 床 特 點(diǎn),,,,電 擊 傷,湖南省人民醫(yī)院急診科,,,,,,心電圖心律失常心肌損傷,X 線顯示骨折,生 化心肌標(biāo)志物升高，血淀粉酶增高等,血?dú)夥治鏊嶂卸镜脱跹Y等,,實(shí)驗(yàn)室檢查,湖南省人民醫(yī)院急診科,電 擊 傷,湖南省人民醫(yī)院急診科,電擊傷擊穿口,,湖南省人民醫(yī)院急診科,二、生命指征