內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心肌疾病

1、《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》心肌疾病病人的護(hù)理廣東藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院 王瑞,教學(xué)目標(biāo)【掌握】 心肌疾病病人常見的護(hù)理問題和護(hù)理措施?！臼煜ぁ?病毒性心肌炎病人的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)。 心肌病病人的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)?！玖私狻?病毒性心肌炎的診斷和治療要點(diǎn)。 心肌病的分型及診斷、治療要點(diǎn)。,心肌疾病,是指除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高 血壓心臟病、肺源性心臟病、心臟瓣膜 病及先天性心血

2、管病以外的，以心肌病 變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病。包括心肌炎、 心肌病。,病毒性心肌炎是由病毒感染引起的心肌 急性或慢性炎癥，約占心肌炎的半數(shù)。 可見于各年齡階段。,病毒性心肌炎病人的護(hù)理,（viral myocarditis，VMC）,一、病因和發(fā)病機(jī)制,各種病毒都可引起心肌炎,感染營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、缺氧,病因,誘因,,發(fā)病機(jī)制 不明,,,,眼觀： 心臟不大或輕、中度增大 心肌質(zhì)

3、軟而弛緩 切面微小出血灶,組織學(xué)特征： 心肌細(xì)胞溶解 間質(zhì)水腫 炎細(xì)胞浸潤(rùn)等,二、病理改變,急性期如能及時(shí)臥床休息及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)行 對(duì)癥和支持療法，預(yù)后多良好，多數(shù)可痊愈；急性期目前定位3個(gè)月，3個(gè)月后少數(shù)未能完全 恢復(fù)者轉(zhuǎn)為慢性病程，易發(fā)展為擴(kuò)張性心肌病。,三、疾病進(jìn)展和預(yù)后,四、病毒性心肌炎病人的護(hù)理,3,,【護(hù)理評(píng)估】健康史身體狀況實(shí)驗(yàn)室檢查心理社會(huì)評(píng)估,【護(hù)理評(píng)估】 --健康

4、史病毒感染史，如上呼吸道感染、肺炎、腹 瀉等。2. 病毒易感因素，如細(xì)菌感染、營(yíng)養(yǎng)不良、 劇烈運(yùn)動(dòng)、寒冷、酗酒、過度疲勞、妊娠、 缺氧等。,,【護(hù)理評(píng)估】 --身體狀況 病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)差異很大，輕者可無明顯癥狀，重者可并發(fā)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。,,1）癥狀：前驅(qū)感染： 全身癥狀： 心臟受累：,,2）體征：視：頸靜脈怒張觸：肝腫大、水腫叩：心臟增大

5、聽：心率：增快與體溫升高不成比例 心律：各種心律失常，室早最常見 心音：心尖部S1↓，出現(xiàn)S3、S4 雜音：有時(shí)可聞及,【護(hù)理評(píng)估】 --實(shí)驗(yàn)室檢查,血液生化：WBC↑ ESR↑ 心肌酶譜： AST、LDH、CK、CK-MB升高 cTnT、cTnI升高 X線檢查：心臟可輕、中度增大心電圖： ST、T改變、各種心律失常心肌活檢

6、：可確診,,【護(hù)理評(píng)估】 --心理社會(huì)評(píng)估癥狀較輕或無明顯不適的病人，常不引起重視；病人癥狀明顯時(shí)往往有害怕患“心臟病”的顧慮，擔(dān)心留下后遺癥而緊張、焦慮。,【治療原則】 -無特效治療急性期臥床休息，給予易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)心肌、促進(jìn)心肌代謝的藥物10-14天。及時(shí)處理并發(fā)癥 ①有心衰者（洋地黃用量偏?。?②合并高度房室傳到阻滯者③伴心源性休克者可 使用血管活性藥物、激素治

7、療。4. 治療病毒感染。,,【護(hù)理問題】活動(dòng)無耐力 與心肌受損、合并心律失常有關(guān)。焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后、學(xué)習(xí)和前途有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心力衰竭 與心肌的損害有關(guān)。體溫過高：與心肌炎癥有關(guān)。,,【預(yù)期結(jié)果/評(píng)價(jià)】 1．病人活動(dòng)時(shí)疲勞感減輕或消失。2．情緒穩(wěn)定。3．能積極采取措施預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。,【護(hù)理措施】1、休息與活動(dòng)---活動(dòng)無耐力取舒適臥位，盡量避免左側(cè)臥位伴有心力衰竭的病人給予半坐臥位，以緩解呼吸困難

8、。合并低血壓或休克病人給予去枕平臥，抬高頭部和下肢15-20°，以增加回心血量，保證心、腦、腎等重要臟器的血液供應(yīng)。,臥床休息的要求？,急性期應(yīng)臥床休息至體溫正常，脈搏低于100次/分，心電圖顯示心肌無損傷，聽診無心包摩擦音、血沉正常。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量。,,2、癥狀護(hù)理發(fā)熱 降溫、監(jiān)測(cè)、保證舒適。心悸 督促病人嚴(yán)格臥床休息，為病人提供安 靜、舒適環(huán)境，限制探視，減少不必要的干擾 和不良刺激

9、對(duì)病人情緒的影響。,,頭暈、乏力、暈厥 存在高度房室傳導(dǎo)阻滯的病人應(yīng)交待病人嚴(yán) 格臥床休息，嚴(yán)密觀察病情，發(fā)生病情變化及 時(shí)處理，防止意外發(fā)生。一旦發(fā)生阿-斯綜合 癥，立即行心肺復(fù)蘇或緊急人工起搏。,,3、飲食護(hù)理清淡易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物（富含維C？）少食多餐，避免過飽及刺激性食物 伴有心衰的病人給予低鹽低脂飲食，禁食含鈉高的食物和飲料。,,4、用藥護(hù)理 伴心力衰竭使用洋地黃時(shí)，劑量宜偏小，

10、并須嚴(yán)密觀察其毒性反應(yīng)。心肌炎合并休克或高度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)常 用腎上腺皮質(zhì)激素，應(yīng)嚴(yán)密觀察其副作 用，積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施。,,5、病情觀察密切觀察生命體征、尿量、意識(shí)、皮膚粘膜顏 色，注意有無呼吸困難、咳嗽、頸靜脈怒張、水 腫、奔馬律、肺部濕啰音等心力衰竭的表現(xiàn)。 嚴(yán)重者應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，備好搶救儀器及藥物， 必要時(shí)配合臨時(shí)起搏、電復(fù)律或抗心律失常藥 物，給予吸氧。嚴(yán)格控制輸液的量和速度，

11、防止發(fā)生急性肺水腫。,6、心理護(hù)理7、出院指導(dǎo)飲食；戒煙酒休息3-6個(gè)月，避免勞累適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)抵抗力自我檢測(cè)和復(fù)診,心肌病是指一組以心肌損害為特征，伴有心功能障礙的心臟疾病，共分兩大類：病因未十分明確的，稱特發(fā)性或原發(fā)性心肌?。徊∫蛞衙鞔_的或是全身疾病的一部分，稱特異性或繼發(fā)性心肌病。,第十節(jié) 心肌病病人的護(hù)理（cardiomyopathy）,心肌病的定義和分類（WHO/ISFC,1995）,分類：以病理生理、病因?qū)W和

12、發(fā)病學(xué)為基礎(chǔ) 擴(kuò)張型心肌病 肥厚型心肌病 限制型心肌病 致心律失常型右室心肌病 未分類心肌病 特異性心肌病,,特發(fā)性心肌病,,一、擴(kuò)張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）,（一）疾病概述1.病因不明，部分與遺傳有關(guān)，約20－30%有家族史；亦可能與感染特別是病毒感染和免疫有關(guān)；部分病例發(fā)病與妊娠、分娩、內(nèi)分泌異常、酒精 中毒有聯(lián)系；病因非常明確時(shí)則應(yīng)列為特異性心肌病。,

13、,2.發(fā)病情況發(fā)病率為13～84/10萬，上升趨勢(shì)男性多于女性。病死率高，疾病的任何階段均可死亡；,,3.疾病特點(diǎn) 易合并各種類型心律失常和栓塞； 一側(cè)或雙側(cè)心室擴(kuò)大伴收縮功能障礙； 心腔擴(kuò)張很嚴(yán)重，可有輕度心肌肥厚或萎縮，可 產(chǎn)生心力衰竭,,,預(yù)后不良，發(fā)病后5年存活率40% ，10年存 活率 22% 。 年輕患者主要死因：致命性室性心律失常。 年齡 >40歲患者主要死因：頑固性心衰。,4.預(yù) 后,（

14、二）DCM診斷－排除法,,（三）治療要點(diǎn),休息，避免勞累;預(yù)防感染、控制糖尿病、高血壓等。避免其他損害心肌的因素，如飲酒、某些藥物。低鹽、休息、戒煙酒。 有心衰者治療原則與一般心衰相同慎用洋地黃ß2-R阻滯劑小劑量開始，長(zhǎng)期使用延緩病情進(jìn)展抗心律失?？诜鼓蚩寡“寰奂幬锓乐窝芩ㄈ约膊「纳菩募〈x,,,（一）疾病概述 基本特征：心肌非對(duì)稱性肥厚，心室腔變小。 基本病理：左室血流充盈受阻，舒張期順應(yīng)性

15、下降。 分類：根據(jù)左室流出道有無梗阻可分為梗阻性肥厚 型心肌病、非梗阻性肥厚性心肌病。 起病緩慢，青年猝死的常見原因。,不均等的心室間隔增厚心尖部肥厚,（二）病 因,本病常有明顯家族史（約占 1/3），目前認(rèn) 為是常染色體顯性遺傳疾病，肌節(jié)收縮蛋白 基因突變是主要的致病因素。表現(xiàn)為兒茶酚 胺分泌增加或?qū)ζ浞磻?yīng)異常致心肌細(xì)胞鈣質(zhì) 負(fù)荷過重。 另有人發(fā)現(xiàn)本病與HLA類型有關(guān)。,（三）治 療

16、,目標(biāo)：緩解癥狀，控制心律失常原則：馳緩肥厚的心肌，防止心動(dòng)過速及維持正常 竇性心律，減輕左心室流出道狹窄和抗室性 心律失常。藥物治療：β受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑。避免使用增強(qiáng)心肌收縮的藥物，以免加重流出道 梗阻。對(duì)重癥梗阻性患者可作介入或手術(shù)治療。,（四）預(yù)后,成人10年存活率80% ，小兒10年存活率50%；病程長(zhǎng)短不定，多死于心律失常，心衰較少見成人死亡原因：猝死多見小兒死亡原

17、因：心力衰竭多見，其次為猝死猝死的原因：室性心律失常，特別是室顫,,,三、心肌病病人的護(hù)理,患者任×，59歲，男。于2001年出現(xiàn)心慌、勞力性呼吸困難。經(jīng)確診為“擴(kuò)張型心肌病”。病人就診時(shí)，以心慌、呼吸困難不能平臥為主癥。當(dāng)時(shí)心臟彩超表現(xiàn)為普大心，左室舒末徑達(dá)82mm，室壁搏動(dòng)微弱，EF：29%，二尖瓣、三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全。接收此病人后你認(rèn)為應(yīng)該從那幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估？請(qǐng)擬出此病人主要的護(hù)理問題及相關(guān)依據(jù)。給出相

18、應(yīng)的護(hù)理措施。,（一）護(hù)理評(píng)估,1、發(fā)病情況和病史 重點(diǎn)評(píng)估加重心肌損害的因素。擴(kuò)張型心肌病誘發(fā)因素有勞累、感染、毒素作用及乙醇中毒等。情緒激動(dòng)、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、高血壓可促使肥厚型心肌病發(fā)病的促進(jìn)因子。,,2、身體狀況 --起病緩慢,擴(kuò)張型心肌?。?）癥狀： 充血性心衰：左心衰＋右心衰 心律失常：室早、房早、AVB、房顫等 猝死：晚期常發(fā)生室速甚至室顫，可導(dǎo)致猝死 栓塞：部分可發(fā)生心、腦、腎等栓塞,,

19、,（2）體征 心界：向兩側(cè)擴(kuò)大（普大） 心音：S1↓，可聞及S3、S4、奔馬律（75%） 心律：各種心律失常 雜音：二尖瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)SM,肥厚型心肌病,（1）癥狀 重要臟器血供不足 心輸出量下降 左房淤血,（2）體征 心臟輕度增大 胸骨左緣或心尖部吹風(fēng)樣SM,心悸、勞力性呼吸困難、心絞痛、乏力、暈厥、猝死,,雜音特點(diǎn),屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)、含服硝酸甘油時(shí)，此 雜

20、音可增強(qiáng)；下蹲或使用β-受體阻滯劑，使心肌收 縮力降低或左心室容量增加，可使雜音 減輕。,,3、輔助檢查 -擴(kuò)張型心肌病 胸部X線檢查 心臟中度至重度普遍擴(kuò)大，搏動(dòng) 減弱，肺淤血征象； EKG 可出現(xiàn)左心室肥大、各種心律失常以及非 特異性ST-T改變等； 超聲心動(dòng)圖檢查 左心室、左心房、右心室腔明 顯擴(kuò)大，左心室流出道增寬，心室壁活動(dòng)減弱。,-肥厚型心肌病 胸部X線檢查 心力衰竭時(shí)

21、心影左緣明顯突出，升 主動(dòng)脈無擴(kuò)張。部分病例心影可接近正常； EKG 最常見左心室肥厚伴勞損，可有ST-T改變及病理性 Q波和各種心律失常； 超聲心動(dòng)圖檢查 超聲診斷有非常重要的意義，可顯示 室間隔的非對(duì)稱性肥厚，舒張期室間隔厚度與左心室后 壁厚度之比值≥1.3。,,4、心理社會(huì)評(píng)估 由于病情漫長(zhǎng)，反復(fù)出現(xiàn)心慌、氣促甚至心力衰竭，逐漸喪失勞動(dòng)力而致心情憂郁。病人尚有猝死的危險(xiǎn)，而感到焦慮、恐

22、懼。,（二）常用護(hù)理診斷/問題,1．活動(dòng)無耐力 與心肌病變使心臟收縮力減退， 心搏出量減少有關(guān)。2．恐懼 與病程長(zhǎng)、治療效果不明顯、有猝死 的危險(xiǎn)有關(guān)。,,3．潛在并發(fā)癥（1）栓塞 與心腔內(nèi)附壁血栓脫落有關(guān)。（2）心絞痛 與肥厚心肌耗氧量增加、冠狀動(dòng) 脈供血相對(duì)不足有關(guān)。（3）心律失常（4）猝死4.有受傷的危險(xiǎn) 與乏力、暈厥有關(guān),1．病人活

23、動(dòng)耐力有所增加。2．情緒穩(wěn)定。3．自我護(hù)理意識(shí)和能力增強(qiáng)。4．能控制心絞痛發(fā)作及防止血栓的發(fā)生。,（三）預(yù)期結(jié)果/評(píng)價(jià),（四）護(hù)理措施,1、限制活動(dòng) 減少心肌耗氧量，有利于心肌病變恢復(fù) ； 肥厚性心肌病病人在運(yùn)動(dòng)后有發(fā)生暈厥和猝死 的危險(xiǎn)，告訴病人避免劇烈的運(yùn)動(dòng)，如跑步、 參加球賽等。,2、疼痛的護(hù)理 評(píng)估疼痛的情況 疼痛發(fā)作時(shí)：立即停止活動(dòng)，臥床休息，安慰病 人，解除緊張情緒；遵醫(yī)囑使用B受體阻滯劑和

24、 鈣通道阻滯劑，不宜使用硝酸酯類藥物，持續(xù)吸 氧，氧流量3-4L/min。避免誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)、突然屏氣或站立、持重、 情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷刺激；戒煙酒。,,3、栓塞的預(yù)防及護(hù)理 遵醫(yī)囑給予抗凝血?jiǎng)?，以防血栓形成。隨時(shí)觀察有無血尿、胸痛、咯血、失語、 偏癱等癥狀出現(xiàn)，以便及時(shí)處理。,,4、用藥護(hù)理 擴(kuò)張型心肌病 心肌病病人對(duì)洋地黃敏感 性增強(qiáng)，使用洋地黃時(shí)應(yīng)密切觀察，采用 緩給法，劑量

25、宜小，以免中毒；心力衰竭 者應(yīng)慎用β-受體阻滯劑，以防血壓過低 和心動(dòng)過緩。,,肥厚型心肌病 心力衰竭時(shí)應(yīng)慎用洋地黃 及利尿劑，因其可使心室收縮力加強(qiáng)及減 少心室充盈量，反而加重流出道梗阻，使 病情加重。心絞痛發(fā)作時(shí)，不宜用硝酸酯 類藥物，以免加重左心室流出道梗阻。,,5、病情觀察6、飲食護(hù)理 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，限制鹽的攝入，多吃新 鮮蔬菜和水果，減少油膩食品，適當(dāng)補(bǔ)充維生 素C和維生素B，

26、促進(jìn)心肌代謝，增強(qiáng)機(jī)體提抗力。7、心理護(hù)理 不良情緒使交感神經(jīng)興奮，心肌耗氧增加。,,經(jīng)治療1個(gè)月，心功能由Ⅳ級(jí)恢復(fù)到Ⅱ級(jí)，此時(shí)醫(yī)生準(zhǔn)許患者帶藥回家繼續(xù)治療，此時(shí)身為責(zé)任護(hù)士，出院前應(yīng)該對(duì)該患者做哪些健康指導(dǎo)？,（五）健康指導(dǎo),1．避免誘因：病人應(yīng)強(qiáng)調(diào)避免勞累，同時(shí)應(yīng)避免病 毒感染、乙醇中毒及其他毒素對(duì)心肌的損害。2．堅(jiān)持藥物治療，注意洋地黃類藥物的毒性反應(yīng)， 并定期復(fù)查，癥狀加重時(shí)立即就醫(yī)。3．注意防寒保

27、暖，預(yù)防上呼吸道感染。4．鼓勵(lì)病人與家人一起居住，不宜獨(dú)居。,肥厚性心肌病 須避免劇烈運(yùn)動(dòng)、持重或屏氣、情緒激動(dòng)、 突然用力等，以免心肌收縮力增加，加重流 出道梗阻，從而減少猝死發(fā)生。 囑病人下蹲或起立時(shí)不易過快，以免引起暈 厥發(fā)作。 有暈厥病史者，應(yīng)避免獨(dú)自外出,病例結(jié)局,連續(xù)服藥1年后，病人已無自主癥狀，連續(xù)步行7里地?zé)o心慌氣短。心功能已經(jīng)基本恢復(fù)正常，經(jīng)心臟彩超、X線檢查，心臟明顯縮小，左室舒末徑為64m