良性骨腫瘤及腫瘤樣病變

1、良性骨腫瘤及腫瘤樣變,12影像 熊妍,一、概述,原發(fā)性骨腫瘤包括 繼發(fā)性骨腫瘤 腫瘤樣病變,,原發(fā)性骨腫瘤是指發(fā)生于骨基本組織和其附屬組織的腫瘤，及特殊組織來(lái)源的腫瘤和組織來(lái)源未定的腫瘤，是常見(jiàn)病。同身體其他組織腫瘤一樣，其確切病因不明。,骨、軟骨和纖維組織,血管、神經(jīng)、脂肪和骨髓,如脊索瘤,如骨巨細(xì)胞瘤,繼發(fā)性骨腫瘤包括惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移和骨良性病變的惡變。腫瘤樣病變是指臨床、病理和影像學(xué)表現(xiàn)與腫瘤

2、相似而并非真正的腫瘤，但也具有骨腫瘤的某些特征如復(fù)發(fā)和惡變的一類(lèi)疾病，如骨纖維異常增殖癥和畸形性骨炎。,二、分析原則,觀察X線片時(shí)，應(yīng)注意發(fā)病的年齡、性別、發(fā)病率、癥狀體征、病變的部位、數(shù)目、骨質(zhì)改變、骨膜增生、周?chē)浗M織變化、實(shí)驗(yàn)室檢查等，進(jìn)行全面分析。,1、年齡,有些腫瘤好發(fā)于特定年齡組，因此患者年齡在診斷中很重要。如：巨細(xì)胞瘤多數(shù)發(fā)生于生長(zhǎng)板愈合之后，20歲前很少發(fā)生。單純性骨囊腫在骨成熟前幾乎只發(fā)生于長(zhǎng)骨。動(dòng)脈瘤樣骨囊腫多

3、見(jiàn)于20歲之前。 Langerhans肉芽腫多見(jiàn)于10歲前。原發(fā)骨肉瘤好發(fā)于青少年。骨髓瘤及轉(zhuǎn)移瘤一般發(fā)生于40～50歲以后。,2、性別,無(wú)特異性,3、部位,一些腫瘤有好發(fā)于特定骨和特定部位的傾向：巨細(xì)胞瘤好發(fā)于干骺愈合后的骨端。 軟骨母細(xì)胞瘤好發(fā)于干骺愈合前的骨骺。 骨肉瘤好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺部。 Ewing瘤好發(fā)于骨干。骨髓瘤發(fā)生于紅髓部位之中軸骨。 單純性骨囊腫位于長(zhǎng)骨中心位置。 動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、軟骨粘液纖維瘤、非骨化

4、性纖維瘤、巨細(xì)胞瘤多偏心生長(zhǎng)。,,,4、單發(fā)或多發(fā),一般為單發(fā)。多發(fā)者（1）良性多見(jiàn)于骨軟骨瘤、內(nèi)生軟骨瘤、纖維異常增殖癥、Langerhans肉芽腫及血管瘤病等。（2）惡性者見(jiàn)于骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤及淋巴瘤。,5、病灶邊緣,這確定快速生長(zhǎng)或緩慢生長(zhǎng)，很重要。（1）生長(zhǎng)慢的良性骨腫瘤邊緣銳利，常有薄的硬化邊，如骨囊腫、非骨化性纖維瘤等；如果不是菲薄邊而是很寬的逐漸過(guò)度到正常骨之硬化帶，這不是腫瘤而是炎癥的特征。 （2）生長(zhǎng)稍快的良性

5、瘤，邊緣清楚但無(wú)硬化，如巨細(xì)胞瘤；（3）生長(zhǎng)快具侵襲性者，邊緣不清呈蟲(chóng)蝕狀或滲透狀，這對(duì)惡性瘤有定性意義。,,,病灶周?chē)竦挠不瘞?,病灶周?chē)竦挠不瘞?骨樣骨瘤,Langerhans肉芽腫,滲透狀、蟲(chóng)蝕樣,,骨肉瘤,6、骨基質(zhì)類(lèi)型,骨基質(zhì)即腫瘤特征性的組織成分（包括類(lèi)骨、骨、軟骨、粘液和膠原物質(zhì)等），X線通常只能顯示成骨與鈣化的軟骨。（1）成骨者，良性表現(xiàn)為有規(guī)則性和結(jié)構(gòu)性的骨小梁（骨紋理）；惡性表現(xiàn)為無(wú)結(jié)構(gòu)的絨毛、棉團(tuán)和云絮狀高

6、密度影，稱為腫瘤骨，這是診斷骨肉瘤的重要依據(jù)。,（2）軟骨鈣化則表現(xiàn)為爆米花、點(diǎn)狀、弧狀或小環(huán)狀鈣化，根據(jù)此表現(xiàn)可推斷為軟骨來(lái)源腫瘤。囊腫X線表現(xiàn)為無(wú)結(jié)構(gòu)的透亮區(qū)（MRI可推斷其成分）。 （3）纖維組織、其它細(xì)胞成分、無(wú)鈣化的軟骨X線也不能顯示。正常組織對(duì)腫瘤組織的破壞可出現(xiàn)修復(fù)反應(yīng)，這種修復(fù)硬化改變是反應(yīng)骨而不是腫瘤骨，二者意義不同。,6、骨基質(zhì)類(lèi)型,,骨軟骨瘤,多發(fā)內(nèi)生性軟骨瘤（Ollier’s?。?良性軟骨鈣化,腫瘤骨,,骨肉

7、瘤,7、破壞類(lèi)型,骨破壞不僅是腫瘤細(xì)胞直接作用，也有腫瘤增大壓迫及正常破骨細(xì)胞破骨作用等綜合因素的后果。破壞類(lèi)型可反映腫瘤生長(zhǎng)速度和方式，表現(xiàn)有地圖狀、蟲(chóng)蝕狀和滲透狀幾種類(lèi)型。,7、破壞類(lèi)型,（1）地圖狀為均勻一致破壞，邊清楚，是慢性生長(zhǎng)良性病變典型表現(xiàn)；（2）蟲(chóng)蝕狀呈小的多發(fā)不規(guī)則葡萄狀；（3）滲透狀為不清楚細(xì)的斑點(diǎn)影。后二者是生長(zhǎng)迅速具侵襲浸潤(rùn)性生長(zhǎng)特點(diǎn)的惡性征象。骨髓炎也可出現(xiàn)此征，要注意區(qū)別。,地圖樣破壞,,非骨化性纖維瘤

8、,蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞,,尤文肉瘤,滲透狀骨質(zhì)破壞,,急性化膿性骨髓炎,8、骨膜反應(yīng),通常分連續(xù)性和斷續(xù)性二種。（1）連續(xù)者為骨膜實(shí)性高密度層，范圍不定，這提示為長(zhǎng)時(shí)間的良性過(guò)程，如骨樣骨瘤、軟骨母細(xì)胞瘤，非腫瘤病變?nèi)绻撬韫撬柩?，Langerhans肉芽腫也可出現(xiàn)。（2）斷續(xù)性者表現(xiàn)為多層狀、放射狀或三角狀（Codman三角）這些提示為惡性改變，但高度侵襲性的非惡性病變也可有此表。,連續(xù)性,,骨樣骨瘤,斷續(xù)性,,MRIT1WI增強(qiáng),骨肉

9、瘤codman三角,9、軟組織,有軟組織腫塊幾乎恒定表明為侵襲性病變。（1）良性的軟骨母細(xì)胞瘤、巨細(xì)胞瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫有時(shí)也可出現(xiàn)小的軟組織腫塊。 （2）然而大的軟組織塊可認(rèn)為是惡性瘤的重要標(biāo)志。（3）大的軟組織塊，卻只有小的骨破壞則表示骨質(zhì)是繼發(fā)受侵犯。,,以上內(nèi)容是骨腫瘤診斷和鑒別診斷的重要素材，應(yīng)全面整體運(yùn)用，不可以偏概全，不能根據(jù)某1、2點(diǎn)便下判斷，只有綜合全面分析才可推導(dǎo)出正確結(jié)論。,四、良惡性腫瘤的鑒別,1、生長(zhǎng)

10、特性：良性往往為膨脹性生長(zhǎng)。惡性為侵襲浸潤(rùn)生長(zhǎng)。2、病變邊界：良性邊界清楚，有或無(wú)硬化邊，骨皮質(zhì)變薄。惡性邊界不清呈蟲(chóng)蝕狀、滲透狀，骨皮質(zhì)有侵蝕破壞。3、內(nèi)部結(jié)構(gòu)：有成骨者，良性可見(jiàn)有規(guī)則性和結(jié)構(gòu)性骨小梁。惡性為無(wú)結(jié)構(gòu)之絨毛、棉團(tuán)或云絮狀高密度影（腫瘤骨）。有軟骨成分者，良性鈣化軟骨規(guī)則清晰，惡性表現(xiàn)為模糊、不規(guī)則。,4、骨膜反應(yīng)：良性一般無(wú)，有亦為連續(xù)性較光整。惡性為斷續(xù)性。5、軟組織情況：良性少有軟組織塊。惡性常有軟組織塊，邊

11、界不清，其內(nèi)可見(jiàn)腫瘤骨或軟骨。6、生長(zhǎng)速度：良性慢（個(gè)別例外，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫短期可發(fā)展很大）。惡性者快。7、轉(zhuǎn)移：良性無(wú)。惡性轉(zhuǎn)移到肺或骨。,五、常見(jiàn)骨腫瘤及腫瘤樣病變,良性骨腫瘤惡性骨腫瘤骨腫瘤樣病變,良性骨腫瘤,骨瘤：骨樣骨瘤：骨母細(xì)胞瘤：骨軟骨瘤：軟骨瘤：軟骨母細(xì)胞瘤：,纖維性骨皮質(zhì)缺損：非骨化性纖維瘤：骨化性纖維瘤：血管瘤：骨巨細(xì)胞瘤：,1、骨瘤,病理：好發(fā)于膜內(nèi)化骨骨骼，顱蓋骨、額竇和篩竇。少數(shù)亦可

12、發(fā)生于長(zhǎng)骨即所謂“骨旁骨瘤”。 致密型：腫瘤由致密骨組成 海綿型：腫瘤由松質(zhì)骨組成。致密型多于海綿型。,,X線表現(xiàn),顱骨：腫瘤發(fā)生于顱蓋骨，呈半球形，基底與顱骨外板相連，向顱外生長(zhǎng)。多數(shù)密度增高，骨結(jié)構(gòu)消失， 少數(shù)呈松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)。額竇和篩竇：鼻竇內(nèi)類(lèi)圓形致密影，直徑 0.5 - 1cm ,徑界清楚。骨旁骨瘤：多為于脛骨，表現(xiàn)為皮質(zhì)外增生，腫瘤突向骨外，密度高，邊緣光整。,,,,,2、骨樣骨瘤,有瘤巢，長(zhǎng)骨骨干皮質(zhì)，反

13、應(yīng)性骨硬化水楊酸類(lèi)藥物可緩解,,,3、骨母細(xì)胞瘤（成骨細(xì)胞瘤）（osteoblastoma),脊椎（附件）類(lèi)圓形膨脹性骨質(zhì)破壞，有鈣化和骨化影,4、骨軟骨瘤,最常見(jiàn)的良性骨腫瘤。好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，背離關(guān)節(jié)面內(nèi)部小梁與母骨相連軟骨帽鈣化可呈菜花狀或不規(guī)則斑片狀致密影。,,,5、軟骨瘤（chondroma）,Ollier’s伴有軟骨發(fā)育畸形的多發(fā)性軟骨瘤手足短骨狀骨多發(fā) 膨脹性骨質(zhì)破壞，花邊狀硬化邊，鈣化和骨嵴,6、軟骨母細(xì)胞

14、瘤 （chondroblastoma ）,又稱成軟骨細(xì)胞瘤 X線－①干骺愈合前的骨骺、可跨越骺板向干骺部侵犯 ②可侵破關(guān)節(jié)面 ③圓形或不規(guī)則形局限性骨質(zhì)破壞區(qū)，常有硬化邊 ④軟組織腫塊 ⑤鈣化常見(jiàn)，可伴骨膜增生,7、纖維性骨皮質(zhì)缺損,僅限于骨皮質(zhì)，直徑多小于2cm無(wú)骨殼，無(wú)膨脹性邊界清楚，有薄層硬化邊周?chē)话銦o(wú)骨膜新生骨和軟組織腫脹,纖維性骨皮質(zhì)缺損,8、非骨化性纖維瘤,病灶內(nèi)無(wú)骨組織，縱向生長(zhǎng)干骺端距骺板4cm有

15、硬化邊，髓腔側(cè)明顯無(wú)骨膜新生骨及軟組織腫塊,,,9、骨化性纖維瘤—骨纖維結(jié)構(gòu)不良,顱面骨，單房或多房有骨化、囊變、骨性間隔和低密度囊變區(qū)有硬化邊,,骨化性纖維瘤,10、血管瘤,腫瘤來(lái)源于脈管組織，摻雜于骨小梁之間，不易分離。組織學(xué)分為：（1）毛細(xì)血管瘤 由極度擴(kuò)張的毛細(xì)血管組成（2）海面狀血管 主要成分為內(nèi)皮細(xì)胞組成的血管竇。,臨床表現(xiàn)：,任何年齡均可發(fā)病，以成人多見(jiàn)，男女發(fā)病率相仿。好發(fā)于脊椎和顱骨。多無(wú)臨床癥狀，被偶

16、然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)位于脊椎者，可出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)壓迫。位于頭顱者可捫及包塊。位于長(zhǎng)骨者，可出現(xiàn)間歇性疼痛。,X線表現(xiàn),脊椎 多為單發(fā)，累及椎體的大部或全部，骨小量粗疏、縱行排列，呈“柵攔狀”或“大網(wǎng)眼狀”。椎體外形及椎間隙正常。由于脂肪沉積，CT可顯示為低密度脂肪影；MRI顯示為短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)改變。顱骨 病灶呈類(lèi)圓形邊緣整齊透亮區(qū)，周?chē)捎斜佑不瘞В渲行螒B(tài)粗細(xì)不一的骨性間隔，切線位觀，呈“放射狀”排列，與骨表面垂直。,X線表現(xiàn),長(zhǎng)

17、骨骨端或骨干 呈“泡沫狀”或“粗網(wǎng)眼狀”。軟組織血管瘤位于骨干旁，常累及骨干。表現(xiàn)為：（1）軟組織增厚，密度不均勻增高，輪廓不平；（2）靜脈石 小圓形大小數(shù)目不等的較骨密度影，多數(shù)呈環(huán)形，中間密度稍低；（3）鄰近長(zhǎng)骨范圍較廣泛的骨膜反應(yīng)或骨皮質(zhì)增厚或不規(guī)則外壓性骨缺損。,,,,,11、骨巨細(xì)胞瘤,X線表現(xiàn),1、好發(fā)于干骺愈合后的骨骺，可跨骺線2、無(wú)硬化、無(wú)鈣化、無(wú)骨化，少有骨膜反應(yīng)（合并病理性骨折，可有）3、橫向膨脹、多房、偏

18、心性骨破壞，皮質(zhì)變薄向外膨隆，分房型者內(nèi)有小骨棘分隔，似“肥皂泡”樣改變。,,,骨腫瘤樣變,骨纖維異常增殖癥：骨囊腫：動(dòng)脈瘤樣骨囊腫：,1、骨纖維異常增殖癥,又稱“纖維性結(jié)構(gòu)不良”“骨性獅面”多骨發(fā)病并出現(xiàn)性早熟、皮膚色素沉著者稱 Albright 氏綜合癥。X線表現(xiàn)：囊狀膨脹改變，磨砂玻璃樣，絲瓜瓤狀改變，地圖樣改變,絲瓜瓢狀改變：患骨膨脹增粗，皮質(zhì)變薄甚至消失，骨小梁粗大扭曲，似絲瓜瓢,囊狀膨脹性改變：表現(xiàn)為囊狀膨脹性

19、透亮區(qū)，邊界清楚，常有硬化邊，皮質(zhì)變薄，外緣光滑，內(nèi)緣毛糙，囊內(nèi)常散在條索狀骨紋和斑點(diǎn)狀致密影,2、骨囊腫,20歲以下好發(fā)于長(zhǎng)管狀骨干骺端或骨干的髓腔內(nèi)，不跨骺板；卵圓形囊腫，略膨脹，常見(jiàn)病理性骨折（骨片陷落征），有硬化邊,3、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫（aneurysmal bone cyst）,X線：長(zhǎng)骨干骺端，一般不跨骺板 膨脹囊狀透亮區(qū)，有硬化邊、鈣化、骨化 可有分隔和骨嵴，“皂泡狀”外觀 發(fā)生于椎體

20、者可見(jiàn)壓縮性骨折,CT：液－液平面，可見(jiàn)鈣化、骨化，增強(qiáng)囊間隔強(qiáng)化 MRI：液－液平面（上高下低）鑒別診斷：骨巨細(xì)胞瘤、骨囊腫、血管擴(kuò)張型骨肉瘤,,,,1、骨病變伴有液-液平,,診斷的有用線索,,,,,2、單發(fā)地圖樣溶骨性病變,內(nèi)生軟骨瘤非骨化性纖維瘤單房性骨囊腫骨巨ABC骨纖維性結(jié)構(gòu)不良成軟骨細(xì)胞瘤,,診斷有用線索,,,,,,,,3、長(zhǎng)骨，干骺端病變，皂泡樣,非骨化性纖維瘤骨巨ABC成軟骨細(xì)胞瘤