脊柱腫瘤及腫瘤樣病變的影像學(xué)分析

1、脊柱腫瘤及腫瘤樣病變的影像學(xué)分析,病理類型 WHO分類（2013）,軟骨源性腫瘤 ( Chondrogenic tumor )良性：骨軟骨瘤惡性：軟骨肉瘤,骨源性腫瘤 (Osteogenic tumor )良性： 骨樣骨瘤 中間型 ：骨母細(xì)胞瘤 惡性 ：骨肉瘤,血管源性腫瘤 ( Vascular tumor )良性 ：血管瘤中間型 ：上皮樣血管瘤 惡性：上皮樣血管內(nèi)皮瘤 、血管肉瘤,脊索樣腫瘤 ( Notochor

2、dal tumor )惡性：脊索瘤,病理類型 WHO分類（2013）,造血系統(tǒng)腫瘤 ( Haematopoietic neoplasm )惡性 ：漿細(xì)胞骨髓瘤、孤立性漿細(xì)胞瘤 、原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤,巨細(xì)胞的破骨細(xì)胞腫瘤 ( Osteoclastic giant cell-rich tumor )中間型 ：骨巨細(xì)胞瘤,未明確腫瘤性質(zhì)的腫瘤 ( Tumor of undefined neoplastic ature )良

3、性 ：纖維結(jié)構(gòu)不良中間型 ：動(dòng)脈瘤樣骨囊腫(ABC）、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥,雜類腫瘤 ( Miscellaneous tumor )尤文肉瘤,脊柱腫瘤綜合評(píng)價(jià),臨床評(píng)價(jià)：患者的年齡以及腫瘤的生長(zhǎng)速度影像學(xué)評(píng)價(jià)外科術(shù)前評(píng)價(jià),一、臨床評(píng)價(jià),1.年齡 30歲，惡性多見(jiàn)，轉(zhuǎn)移瘤最多見(jiàn),兒童常見(jiàn)脊柱腫瘤,良性：骨樣骨瘤（5-20歲）中間型：動(dòng)脈瘤樣骨囊腫（75%在20歲以下）

4、 組織細(xì)胞增生癥（年齡1.5-73歲，平均16歲左右） 骨母細(xì)胞瘤（10-35歲）惡性：尤文肉瘤 骨肉瘤,一、臨床評(píng)價(jià),2.腫瘤生長(zhǎng)速度 良性腫瘤：S1，生長(zhǎng)緩慢：血管瘤、骨軟骨瘤 S2，生長(zhǎng)緩慢但活躍：骨樣骨瘤、ABC S3，活躍且局部侵襲：骨巨細(xì)胞瘤、骨母細(xì)胞瘤

5、,一、臨床評(píng)價(jià),2.腫瘤生長(zhǎng)速度 惡性腫瘤： a、低度惡性 Stage1A：腫瘤在椎骨內(nèi) Stage1B：腫瘤侵犯椎旁 腫瘤均無(wú)真正包膜 b、高度惡性 生長(zhǎng)迅速 對(duì)硬膜外間隙侵

6、犯迅速：尤文肉瘤、淋巴瘤,,,,圖 1 X 線平片示右側(cè)骶椎溶骨性骨質(zhì)破壞 圖 2 CT 平掃骨窗示椎體溶骨性骨質(zhì)破壞，內(nèi)可見(jiàn)高密度 圖 3 CT 增強(qiáng)可見(jiàn)腫塊突入椎管，椎間孔擴(kuò)大; 病灶明顯不均勻強(qiáng)化,尤文肉瘤,二、影像學(xué)評(píng)價(jià),檢查方法：X，CT，MRI，核素，PET-CT CT：1.明確腫瘤部位 2.骨破壞形式 3.腫瘤基質(zhì)類型（成骨性/成軟骨性）,MR

7、I： 1.根據(jù)腫瘤信號(hào)特點(diǎn)，推測(cè)其病理基礎(chǔ) 2.評(píng)估硬膜內(nèi)外間隙及神經(jīng)結(jié)構(gòu) 3.評(píng)價(jià)骨髓病變,,,男，17 歲，S1 左側(cè)椎板骨樣骨瘤。圖1 ：骨盆正位 X 線平片示局限性骨質(zhì)增生硬化（箭頭）；圖 2 、 3 ：C T 示瘤巢邊界清楚，其內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化（箭頭），瘤周骨質(zhì)反應(yīng)性增生硬化改變；,,,,圖1 矢狀位T1WI，腰2椎體及附件骨質(zhì)破壞表現(xiàn)為低信號(hào)；圖2 矢狀位T2WI

8、，腰2椎體及附件骨質(zhì)表現(xiàn)為高信號(hào)；圖3 軸位T2WI，顯示軟組織腫塊T2WI呈高信號(hào)，邊界不清，壓迫脊髓。,淋巴瘤,CT與MRI對(duì)比,,淋巴瘤,核素骨掃描： 1.利于檢查多發(fā)病變及發(fā)現(xiàn)小病變 2.病變性質(zhì)PET-CT 1.對(duì)腫瘤進(jìn)行分期分級(jí) 2.指導(dǎo)活檢 3.腫瘤的治療反應(yīng) 4.可對(duì)預(yù)后判定,,三、外科術(shù)前評(píng)價(jià),脊

9、柱腫瘤分期：WBB系統(tǒng)：應(yīng)用廣泛Tomita系統(tǒng),,分期系統(tǒng)包括三部分內(nèi)容：（１）在脊椎橫斷面上依順時(shí)針?lè)较虺史錉罘譃?2個(gè)區(qū)，其中４－９區(qū)為前部結(jié)構(gòu)，１－３區(qū)和10－12區(qū)為后部結(jié)構(gòu)；（２）由淺表向深部分為５層，即Ａ（骨外軟組織）、Ｂ（骨性結(jié)構(gòu)的淺層）、Ｃ（骨性結(jié)構(gòu)的深層）、Ｄ（椎管內(nèi)硬膜外部分）和Ｅ（硬膜內(nèi)部分）；（３）腫瘤涉及的縱向范圍（即侵犯的節(jié)段）。每例記錄其腫瘤的扇形區(qū)位置、侵犯層數(shù)及受累脊椎。,Tomi

10、ta系統(tǒng),解剖學(xué)分類為五區(qū)：椎體區(qū)（1區(qū)），椎弓根區(qū)（2區(qū)），椎板、橫突和棘突區(qū)（3區(qū)），椎管內(nèi)硬膜外區(qū)（4區(qū)），椎旁區(qū)（5區(qū)）；按照病灶受累的順序及范圍進(jìn)行外科分類為三類七型(根據(jù)Enneking外科分期系統(tǒng)改進(jìn))：Ⅰ－Ⅲ型屬間室內(nèi)，Ⅳ－Ⅵ型屬間室外，Ⅶ型為多發(fā)或跳躍性病灶。 Ⅰ型：?jiǎn)渭兦安炕蚝蟛康脑徊≡睿?或2或3）        

11、60;Ⅱ型：前部或后部病灶累及椎弓根（1+2或3+2）         Ⅲ型：前部、后部及椎弓根均受累（1+2+3）        Ⅳ型：累及蛛網(wǎng)膜下腔（任何部位+4）        

12、 Ⅴ型：累及椎旁（任何部位+5）         Ⅵ型：累及相鄰脊椎      Ⅶ型：多發(fā)或跳躍性病灶。,脊柱腫瘤CT/MRI評(píng)價(jià),腫瘤部位、數(shù)目骨破壞類型及邊界腫瘤基質(zhì)類型CT/MRI特征,脊柱腫瘤分布特點(diǎn),顱頸交界區(qū)：郎格罕斯細(xì)胞增生癥（24%）

13、 脊索瘤（21%） 骨髓瘤（14%）骶尾椎：脊索瘤（50%） 淋巴瘤（9%） 多發(fā)性骨髓瘤（9%）,1、脊柱腫瘤部位,椎體內(nèi)腫瘤：約75%以上位于椎體腫瘤均惡性附件腫瘤：位于脊柱后部腫瘤約1/3為惡性椎體常見(jiàn)腫瘤：良性——血管瘤

14、 中間型——嗜酸性肉芽腫、骨巨細(xì)胞瘤 惡性——轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、漿細(xì)胞瘤、脊索瘤,,,圖 1~4 示 T11椎體變扁，椎體及附件內(nèi)見(jiàn)長(zhǎng) T1、長(zhǎng)短混雜 T2異常信號(hào)，壓脂序列為高低混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描示病變顯著不均勻強(qiáng)化。,圖 5~8 示 T11椎體及附件多發(fā)斑片狀骨質(zhì)破壞區(qū)，部分皮質(zhì)中斷，周圍軟組織影增厚。 圖 9 病理示T11侵襲性血管瘤。,,T10侵襲性血管瘤,,

15、,,腰椎骨巨細(xì)胞瘤并下腔靜脈受侵,脊索瘤,,1c 矢狀位 T1WI 顯示病灶呈低信號(hào)（箭頭所示）1d 橫斷面增強(qiáng) T2WI?FLAIR 成像顯示病變呈不均勻強(qiáng)化箭頭所示）,1a 橫斷面 CT 顯示 C2水平左側(cè)軟組織腫物（箭頭所示） 1b 橫斷面 CT 骨窗顯示 C2水平溶骨性破壞,,椎體、附件均易累及：良性——纖維結(jié)構(gòu)不良、侵襲性血管瘤中間型——嗜酸性肉芽腫、骨巨細(xì)胞瘤 惡性——漿細(xì)胞瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤,,腰 3 椎體孤

16、立性漿細(xì)胞瘤。 腰 3 椎體及 右側(cè)附件蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞 ，可見(jiàn)殘留骨嵴及硬化邊（箭），破壞區(qū)及周圍見(jiàn)軟組織腫塊形成（箭）,,胸 12 椎體漿細(xì)胞瘤。 示胸 12 椎體溶骨性蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞，邊緣硬化，殘存骨嵴上下徑大于左右徑（箭） 圖 3 胸 12 椎體孤立性漿細(xì)胞累及胸 11 椎體后下緣，并胸 12 椎體病理性壓縮骨折，繼發(fā)椎管狹窄。 a）MRI T1WI；b）T2WI－STIR， 病灶呈長(zhǎng) T1、 等 T2信號(hào)，壓脂序列呈高信號(hào)，殘存

17、骨嵴呈更低信號(hào) ；c）MRT1WI 增強(qiáng)矢狀位病灶明顯較均勻強(qiáng)化,,橫斷位示病灶包繞椎管生長(zhǎng) ，與等信號(hào)的脊髓形成 “袖套 ”，椎體殘存骨嵴與明顯強(qiáng)化的軟組織腫塊形成“微腦征”（短箭）；圖 4 病理圖片 HE ×400。 腫瘤組織鏡下由相對(duì)成熟的漿細(xì)胞組成，細(xì)胞核偏位，胞漿嗜酸性，核周透亮,,附件常見(jiàn)腫瘤：良性——骨樣骨瘤、骨軟骨瘤中間型——骨母細(xì)胞瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫(ABC）惡性——軟骨肉瘤,S1骨軟骨瘤,患者女，

18、26歲,病理: ( 腰骶部) 腫瘤呈分葉狀，部分區(qū)域?yàn)檐浌浅煞?，局部呈變性壞死樣改變，其余為骨組織,男，69 歲C5椎板椎管側(cè)骨軟骨瘤,,M，19y，T1骨母細(xì)胞瘤，T1錐體右側(cè)及附件見(jiàn)斑片骨質(zhì)破壞區(qū)，周邊骨質(zhì)可見(jiàn)硬化，椎旁可見(jiàn)軟組織腫塊，其內(nèi)見(jiàn)多發(fā)沙粒狀，線條狀高密度影；椎管內(nèi)脊髓受壓，向后移位，脊髓信號(hào)無(wú)顯著異常，蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)增寬，椎間孔無(wú)擴(kuò)大。,,男性，16歲，T10 骨母細(xì)胞瘤,,骨樣骨瘤 疼痛：明顯夜間痛，水楊酸可緩

19、解直徑多≤1cm 反應(yīng)骨：明顯鈣化：約50%軟組織腫塊：無(wú) ABC：少見(jiàn),骨母細(xì)胞瘤 疼痛相對(duì)輕，水楊酸不緩解直徑多≥2cm反應(yīng)骨：有或無(wú)鈣化：約30%軟組織腫塊：可以出現(xiàn) ABC：可以出現(xiàn),女，14歲，ABC,,,,2、病變數(shù)目,單發(fā)多發(fā)：轉(zhuǎn)移瘤 骨髓瘤 淋巴瘤 血管瘤 嗜酸性肉芽腫

20、 骨纖維異常增殖癥,,脊柱多發(fā)血管瘤，部分具有侵襲性，椎體附件均受累，軟組織腫塊形成,男性，46歲，腰痛2月，多發(fā)性骨髓瘤,,,男性，22歲CT：多個(gè)椎體骨質(zhì)密度不均勻增高M(jìn)RI：骨質(zhì)改變，軟組織腫塊不明顯淋巴瘤,,,23歲女性，腰痛2周，夜間明顯，左側(cè)為著，無(wú)明顯發(fā)熱。骨掃描顯示多發(fā)放射性濃聚：環(huán)樞椎、L3、左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、左側(cè)肩胛骨和肱骨（圖E）。X線片、CT和MRI顯示S1骨質(zhì)破壞（圖A、C、D），MRI顯示S1與L3

21、椎管內(nèi)外軟組織病灶（圖F、G）。CT引導(dǎo)下穿刺活檢，診斷朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（LCH）。行全身化療和局部放療。治療后1個(gè)月，疼痛消失。4年隨訪，CT顯示骨破壞修復(fù)（圖H、I）、骨掃描無(wú)放射性濃聚。,骨纖維異常增殖癥,,3、骨破壞類型及邊界,P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01認(rèn)為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,,地圖樣：傾向非侵襲性病變 IA：伴硬化邊 IB：不伴硬化邊

22、 IC：邊界不清柵欄樣：血管瘤——最常見(jiàn) 漿細(xì)胞瘤 骨巨細(xì)胞瘤 良惡性腫瘤均可見(jiàn),,男性，38 骨囊腫,,女性，65歲，侵襲性血管瘤，CT可見(jiàn)柵欄樣改變,,,4、腫瘤基質(zhì)類型,成骨性腫瘤：良性——骨樣骨瘤、骨母細(xì)胞瘤 惡性——骨肉瘤 鑒別：骨髓瘤、淋巴瘤、尤文肉瘤、轉(zhuǎn)移

23、成軟骨性：軟骨小葉鈣化 點(diǎn)狀或環(huán)狀鈣化 T2及反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列呈高信號(hào) 增強(qiáng)可見(jiàn)增強(qiáng)環(huán)及弓樣結(jié)構(gòu),,圖 5～ 8 右側(cè)椎弓內(nèi)側(cè)皮質(zhì)下類橢圓形結(jié)節(jié)，大小 3mm × 21mm，內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化和骨化影; 鄰近骨質(zhì)片狀硬化，骨皮質(zhì)缺損。病理: 不規(guī)則骨樣基質(zhì)小梁，部分呈編織狀交織成網(wǎng)，可見(jiàn)骨化，小梁

24、周可見(jiàn)骨母細(xì)胞細(xì)胞附著，另見(jiàn)散在破骨細(xì)胞。小梁間為富于血管的結(jié)締組織,軟骨肉瘤 術(shù)后復(fù)發(fā),,,成纖維性：呈磨玻璃密度改變，如骨纖維異常增殖癥,骨纖,脊索瘤,其他相關(guān)高密度改變：鈣化 如脊索瘤：骶尾椎鈣化幾率可高達(dá)95%,5、椎旁軟組織腫塊,中間型及惡性腫瘤容易形成中間型主要是：骨母細(xì)胞瘤

25、 骨巨細(xì)胞瘤 朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥,6、MRI信號(hào),T2等/偏低信號(hào)：骨巨細(xì)胞瘤 淋巴造血系統(tǒng)腫瘤-淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤、血液病 朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥,女性，22歲，頸痛2年，加重4月骨巨細(xì)胞瘤,侵襲性血管瘤,T2高信