從最新指南看ckd患者的降壓策略

1、從最新指南看CKD患者的降壓策略,腎內(nèi)科李 建軍,2013年ESH/ESC高血壓指南：高血壓合并CKD屬于心血管高危或極高危患者,新版指南重點(diǎn)參考了歐洲的系統(tǒng)性冠心病風(fēng)險(xiǎn)評估（SCORE）模型對總體風(fēng)險(xiǎn)評估更新，這與2012年ESC在《心血管疾病預(yù)防指南》中提出的風(fēng)險(xiǎn)評估方法結(jié)果較吻合,Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.,2,,高血壓合并CKD屬于心血管高?；驑O高危

2、患者,2013年ESH/ESC高血壓指南：如何尋找高血壓合并CKD患者,Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.,,腎科權(quán)威達(dá)標(biāo)指南KDIGO對CKD非透析患者血壓目標(biāo)值的推薦,CKD患者血壓靶目標(biāo)◇無白蛋白尿的CKD患者為持續(xù)≤140/90 mmHg◇有白蛋白尿和接受腎移植的CKD 患者為持續(xù)≤130/80 mmHg腎小球腎炎患者 ◇

3、嚴(yán)格控制血壓≤ 130/80mmHg， 若尿蛋白>1g/d， 控制BP ≤ 125/75mmHg),JNC8 vs KDIGO2012-Bp,區(qū)別之一：KDIGO2012-Bp:根據(jù)尿蛋白: BP1g Bp<125/75區(qū)別之二：JNC8 : 所有CKD首選RASIKDIGO2012-Bp: 有尿蛋白首選RASI,JNC8 vs KDIGO2012-Bp,相同之處老年人未單獨(dú)定標(biāo)準(zhǔn)合并糖尿病和不合并糖

4、尿病基本沒有區(qū)別,Iphone/Ipad,臨床舉例1,初診,F80 w 40kg高血壓動脈硬化多年用藥：洛汀新多年腎功能進(jìn)行性惡化Cr2012-8 1202012-10 1452012-12 1752012-2 220,復(fù)診,停用洛汀新尿常規(guī)（-）腎動脈彩超&雙腎Bus雙腎偏小，表面凹凸不平無腎動脈狹窄，但RI升高腎功能好轉(zhuǎn),Company Logo,www.themegalle

5、ry.com,診療思路,,治療：將ACEI換成CCB絡(luò)合喜，腎功能好轉(zhuǎn),意義：不能完全遵守JNC8，所有病人都用RASS阻斷劑。RASS阻斷劑對腎臟的保護(hù)機(jī)制是讓高濾過的腎小球得到休息，但必須堅(jiān)持監(jiān)測腎功能，遵循肌酐大于30馬上停用的原則。,病例2,M56 伴尿蛋白+++的高血壓患者，腎功能Cr175，BP155/100mmHg降壓治療治療方案：A：CCB+ACEI/ARBB：CCB+利尿劑+倍他樂克C: CC

6、B+ACEI/ARB+利尿劑D：ACEI+ARB,Company Logo,www.themegallery.com,治療過程,,,,,,,,,,夏季需停用利尿劑,調(diào)整CCB+RASS+利尿劑,8年前ACEI+ARB,秋冬季再加上利尿劑,現(xiàn)在更重要的是降壓藥物的組合及適當(dāng)時(shí)機(jī)的組合調(diào)整,病例3,F43 惡高腎損害24小時(shí)尿蛋白1g治療經(jīng)過：初步 Bp180/110嚴(yán)格控制 Bp130/70腎

7、功惡化 Cr 80→180重新調(diào)整 Bp 150/80 Cr 180→90,感悟：降壓同時(shí)要防止器官的低灌注,重要臟器低灌注,體位性低血壓----頭暈胸痛血肌酐升高,關(guān)于CKD降壓目標(biāo),,青年GFR>60,,中老年GFR>60,青年GFR<60,中老年GFR<60,CKD患者降壓藥的使用(一),使用RASI單藥治療高血壓伴微量白蛋白尿糖尿病腎病早期代謝

8、綜合征伴微量白蛋白尿血壓正常的慢性腎小球腎炎（腎?。㊣gANMNFSGSHSPNLN注意低鹽飲食（CKD患者的高血壓主要同腎臟排除鹽負(fù)荷能力下降有關(guān)）,18,CKD患者降壓藥的使用(二),適用于聯(lián)合CCB和RASI/利尿劑和RASI使用高血壓III級伴顯性白蛋白尿的糖尿病腎病伴顯性白蛋白尿的高血壓腎損害或代謝綜合征伴高血壓的慢性腎小球腎炎（?。┳⒁獾望}飲食（CKD患者的高血壓主要同腎臟排除鹽負(fù)荷能力下降有關(guān)

9、）,19,為達(dá)降壓目標(biāo)，高血壓合并CKD患者常需藥物聯(lián)合降壓,Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-61.,UKPDS:英國糖尿病前瞻性研究; ABCD:糖尿病患者血壓合理控制研究; MDRD:腎臟病飲食改良研究; HOT:高血壓理想治療研究; AASK:非洲裔美國人的腎臟病及高血壓研究DBP：舒張壓；MAP：平均動脈壓,,,,,,AASK MAP <92,目標(biāo)血壓

10、(mm Hg),抗高血壓藥物平均使用數(shù)量,,1,UKPDS DBP <85,ABCD DBP <75,MDRD MAP <92,HOT DBP <80,試驗(yàn),,,,2,,3,,4,,,CCB聯(lián)合ACEI較雙倍劑量ACEI單藥治療降壓效果更好,Elliott WJ, et al. Am J Hypertens. 1999 ; 12(7):691-6.,一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、平行分組的研究

11、。2周導(dǎo)入期以及3周依那普利5mg/天治療后，217例高血壓患者隨機(jī)接受依那普利5mg和波依定®5mg聯(lián)合治療（n=109）或依那普利10mg單藥治療（n=108）6周，比較兩種治療方案降壓療效。,RAAS阻滯劑聯(lián)合CCB與聯(lián)合利尿劑相比，顯著降低心血管事件終點(diǎn),Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,ACCOMPLISH研究,RAAS阻滯劑聯(lián)合CCB與聯(lián)合

12、利尿劑相比，有效延緩CKD進(jìn)展,Bakris GL, et al. Lancet 2010;375:1173–1181.,CKD患者降壓藥的使用(三),適用于聯(lián)合CCB，利尿劑和RASI使用伴腎功能不全的高血壓患者適用于聯(lián)合CCB，α1β1受體阻滯劑和利尿劑/RASI使用伴嚴(yán)重腎功能不全的高血壓患者腎臟替代治療的高血壓患者,體會,首選RASI多藥聯(lián)合降壓到位，注意防止器官低灌注階梯降壓隨季節(jié)調(diào)整用藥綜合性治療,Th