新指南的降壓策略

1、從國內(nèi)外高血壓指南更新看高血壓治療策略,西安市第四醫(yī)院 王歸真 主任醫(yī)師2013年6月,降壓藥物的分類及各自的優(yōu)缺點,,,國內(nèi)外高血壓指南的治療理念,,保護靶器官是改善遠期預后的必要措施,目錄,,,新指南的關注和更新內(nèi)容,降壓藥有哪幾種？,各種降壓藥特點分析,利尿劑優(yōu)點：適用與充血性心力衰竭，應小劑量使用，與其他藥物合用或復方制劑均可缺點：導致血鉀減低，血糖血脂紊亂，血尿酸升高（痛風患者禁用）,各種降壓藥特點分析,&#

2、223;受體阻滯劑優(yōu)點：適用于心絞痛、心梗后、快速心律失常、充血性心力衰竭患者缺點：引起血脂升高、低血糖、末梢循環(huán)障礙、乏力及加重氣管痙攣,各種降壓藥特點分析,鈣拮抗劑優(yōu)點：降壓起效快，對變異性心絞痛效果較好缺點：禁忌癥和不良反應較多，如臉部潮紅，頭痛，體位性暈眩，心悸或心動過速，踝部水腫。,各種降壓藥特點分析,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI優(yōu)點：對心腦腎具有保護作用，適合人群廣泛，適用于充血性心力衰竭、心梗、左心功能不全，

3、糖尿病腎病患者不良反應少缺點：咳嗽，血鉀升高,各種降壓藥特點分析,血管緊張素II受體拮抗劑 ARB優(yōu)點：耐受性好，對心腦腎具有保護作用。適用人群廣泛，適用于2型糖尿病腎病、左室肥厚、ACEI所致咳嗽的患者，對于高血壓合并其他疾病及單純高血壓均有很好的療效缺點：血鉀升高,選擇降壓藥物應考慮哪些？,要考慮自身的病情情況，如年齡、血壓升高的程度、有無合并癥、是否有其它心血管病的危險因素。選擇安全性高的藥物。選擇長效的降壓藥物。,

4、常用降壓藥的適應證,10,聯(lián)合治療方案推薦參考,11,國內(nèi)外高血壓指南相繼更新,2010年1月，臺灣高血壓指南,2009年ESH公布了高血壓治療指南再評價,同年，日本2009高血壓指南發(fā)布,中國2011年即將更新高血壓指南,,,,,更新背后是對高血壓治療理念的再認識,1999～2010：中國高血壓防治指南的更新歷史,1999年試行本,2004年實用本,2005年修訂本,2011年5月15日,中國高血壓防治指南2010年

5、修訂版隆重頒布,高血壓治療理念的再認識,兩個維度看問題、解決問題：兼顧血壓和靶器官損傷,評價總體CV風險的兩個維度：,,制訂降壓方案的兩個維度：,血壓水平,靶器官損傷,,降壓達標,更好保護靶器官,,,指南首次提出高血壓是“心血管綜合征”——強調(diào)降壓和靶器官保護的綜合干預策略,中國高血壓防治指南2011修訂版,New point 1,InterAsia研究中國人群分析：全國橫斷面抽樣調(diào)查2000-2001年間14690名35-74歲人

6、群,Gu DF, et al. Circulation. 2005;112:658-665.,,新指南將高血壓定義為“心血管綜合征”的現(xiàn)實背景1： 中國人群心血管危險因素常常聚集存在,趙冬.CONSIDER研究. 2010長城國際心臟病學會議,5206例中國門診高血壓患者：94.2%的中國門診高血壓患者合并≥1種其他CV危險因素,危險因素包括：吸煙、脂代謝異常、糖代謝異常、肥胖、缺乏體力活動、高炎狀態(tài),新指南將高血壓定義為“心血管綜合

7、征”的現(xiàn)實背景2：中國高血壓患者合并其他危險因素的比例高,戚文航,潘長玉,林善琰 中華心血管病雜志 2007 35(3):457-460,ASCC：26655例中國原發(fā)高血壓患者登記調(diào)查,新指南將高血壓定義為“心血管綜合征”的現(xiàn)實背景3：中國高血壓合并靶器官損害/CVD的比例高,肥胖/代謝異常患者得到充分“重視”,中國高血壓防治指南2011修訂版,New point 2,新指南重視超重/肥胖人群：超重和肥胖將成為我國高血壓患

8、病率增長的又一重要危險因素,,,高血壓患病率的變化趨勢,我國人群50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總人數(shù)的1/5,,,高血壓防治現(xiàn)狀：,中國高血壓患者的總體知曉率、治療率、控制率分別低于50%、40%和10%,,,高血壓發(fā)病的重要危險因素：,高鈉低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一；超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素,,

9、,我國高血壓流行的兩個顯著特點：,從南到北，逐漸遞增；民族之間患病率有差異,新指南總結的中國人群高血壓流行情況,,關注我國的超重/肥胖問題：中青年超重/肥胖率快速增長,超重＋肥胖率,比例%,馬冠生，李艷平，武陽豐等。中華預防醫(yī)學雜志2005年9月第39卷第5期：311-315,為什么新指南將IGT列入心血管危險因素？我國IGT人口龐大，高血壓患者合并IGT比例高,中國擁有龐大的IGT人口：糖尿病前期患病率15.5%，人口達1億4

10、千8百萬70.7%的糖尿病前期患者存在單純IGT單純IGT的患病率高達11.0%(男)/10.9%(女)，顯著高于單純IFG(男: 3.2%，女：2.2%),約1/4中國高血壓患者合并IGT,Yang WY, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101王鴻懿 孫寧玲 喜楊等.北京大學學報(醫(yī)學版) 2007;39:603-606王志華 初少莉 陳紹行等。高血壓雜志 2005;13:504-509

11、孟祥云 呂建莊 趙清波等。臨床心血管雜志2008;24:470-471班安然 曹雪霞。臨床內(nèi)科雜志。2007;24:400-402劉偉斌 朱恒青 張志彬。中華高血壓雜志。2007;15:157-158,為什么新指南將IGT列入心血管危險因素？ 發(fā)現(xiàn)并干預IGT，可以預防進入糖尿病階段,Lancet 2008; 371: 1783–89.N Engl J Med 2002; 346:393-403.N Engl J Med 2

12、001;344:1343-50.,生活方式干預是行之有效的方法,高血壓合并DM患者：新指南推薦RAS(ARB/ACEI)是首選和基礎降壓藥物,中國高血壓防治指南2011年修訂版關于高血壓合并DM患者的推薦：降壓目標：一般糖尿病患者的降壓目標是＜130/80mmHg；老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者血壓目標是＜140/90mmHg藥物選擇首先考慮使用ACEI或ARB，對腎臟有保護作用，且有改善糖、脂代謝上的好處；當需要聯(lián)合用藥

13、時，也應當以其中之一為基礎。,降壓藥物的選擇,降壓藥物的選擇,中國高血壓防治指南2011年修訂版：常用降壓藥物的適用人群,認同RAS阻斷劑的心臟保護作用，擴展其心血管領域的適用人群,中國高血壓防治指南2011修訂版,New point 3,擴展1新指南中：ARB的適用人群均新增了“心絞痛”患者,2005年,2011年,左室肥厚,,心絞痛心力衰竭左室肥厚心房顫動預防,ARB,RAS阻斷劑治療各階段冠心病患者得到國際指南的認可,2

14、007AHA缺血性心臟病高血壓治療指南：根據(jù)冠心病的不同階段進行推薦,Rosendorff C, et al. Circulation. 2007;115(21):2761-88.,#糖尿病、慢性腎病等；*如既往心梗，高血壓持續(xù)存在，左室功能障礙或心衰，或糖尿病AHA：美國心臟協(xié)會,,擴展2：ARB的適用人群新增了“心房顫動預防”,左室肥厚,,冠心病心力衰竭左室肥厚心房顫動預防,ARB,2005年,2011年,對23項隨機對照

15、試驗中的87048例患者進行薈萃分析,,Schneider MP, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(21):2299-307.,2010年JACC薈萃分析：ARB/ACEI顯著降低房顫總發(fā)生風險33%,關注高血壓患者早期腎損害,中國高血壓防治指南2011修訂版,New point 4,CKD診斷率(%),CKD患者中81.4%漏診,,超過1/3的中國心血管疾病患者并發(fā)CKD,其中81.4%的患者

16、漏診,2004年10月-2005年1月,北京、上海共8家大學附屬醫(yī)院,3423例心血管高危患者橫斷面研究,隨訪1年,34.1%的患者GFR<60ml/min·1.73m 2,,Yang et al. J Atheroscler Tbromb,2009;16,ARB在慢性腎病領域的循證醫(yī)學證據(jù)：改善微量白蛋白尿/蛋白尿，延緩腎病進展,新指南優(yōu)先推薦的聯(lián)合治療方案：RAS阻斷劑為基礎的聯(lián)合是優(yōu)選的聯(lián)合治療方案之一,,,

17、,中樞作用藥+β阻滯劑,噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑,ACEI+噻嗪類利尿劑,ACEI+ARB,D-CCB+保鉀利尿劑,ARB+噻嗪類利尿劑,ARB+β阻滯劑,α阻滯劑+β阻滯劑,D-CCB+ACEI,ACEI+β阻滯劑,利尿劑+β阻滯劑,D-CCB+ARB,,,,優(yōu)先推薦,一般推薦,不常規(guī)推薦,D-CCB+ β阻滯劑,D-CCB+噻嗪類利尿劑,,從2005年到2011年，中國高血壓防治指南的 “更新”,指南與時俱進的更新,深化“降壓與危險

18、因素干預和靶器官保護并舉”的綜合干預理念首次提出高血壓是“心血管綜合征”強調(diào)降壓和靶器官保護并舉的綜合干預強調(diào)對低危、中?；颊哌M行早期干預重視肥胖/代謝異?；颊?，RAS阻斷劑成為DM、代謝綜合征患者的首選治療案超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素首次將IGT列入心血管危險因素合并糖尿病的高血壓患者均被定義為極高危人群代謝綜合征顯著增加心血管風險：我國代謝綜合征以肥胖+高血壓+血脂異常/肥胖＋糖代謝異常＋

19、高血壓最為常見ARB－－纈沙坦是目前唯一被證實預防IGT人群新發(fā)糖尿病的降壓藥物ACEI/ARB是高血壓合并DM患者、代謝綜合征患者的首選降壓藥物,,從2005年到2011年，中國高血壓防治指南的 “更新”,指南與時俱進的更新,認同RAS阻斷劑的心臟保護作用，擴展其心血管領域的適用人群ACEI/ARB的適用人群均新增了“冠心病”患者ARB的使用人群新增了“心房顫動預防”關注高血壓患者早期腎損害首次用尿白蛋白定量替換尿微量白蛋