新心肺復(fù)蘇指南2015

1、2015年心肺復(fù)蘇指南解讀,主要內(nèi)容,基本概念臨床表現(xiàn)與診斷現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇程序（2015年指南）成人基本生命支持（BLS）心肺復(fù)蘇有效指征及并發(fā)癥終止心肺復(fù)蘇的指征,基本概念,心臟驟停（SCA）：各種原因所致心臟射血功能突然終止。最常見的機(jī)制為：心室顫動(dòng)（VF）或無脈性室速（VT）心室靜止無脈性電活動(dòng)（PEA）心臟性猝死（SCD）：未能預(yù)料的于突發(fā)心臟癥狀1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的心臟原因死亡。,基本概念,現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)：指采用人

2、工方法幫助患者恢復(fù)心跳和呼吸，最終使患者恢復(fù)自主心跳和呼吸的急救技術(shù)?，F(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)目前常用于如電擊、中毒、心梗、溺水、窒息、工礦事故及戰(zhàn)地救護(hù)等急救工作。,心臟驟停的病因,6H: hypovolemia(低血容量)；hypoxia(缺氧)；hypo/hyper pH (酸中毒 / 堿中毒)；hypo/hyper- kalemia (低 / 高鉀血癥)；hypo/hyperthermia (低 / 高體溫)；hypo/hy

3、perglycemia (低 / 高血糖)。,心臟驟停的病因,6T: thrombosis heart (心臟栓塞）；thrombosis lungs (肺栓塞）；trauma (創(chuàng)傷）；tablets overdose (毒物 / 藥物中毒)；cardiac tamponade (心臟壓塞)；pneumothorax(氣胸)。,SA危險(xiǎn)因素,冠心病占80%，有20%的SA作為首發(fā)臨床癥狀心衰，EF低者心電圖異常左室肥厚

4、有SA家族史糖尿病，高血壓，肥胖，吸煙肺活量低，HCT高，安靜時(shí)HR快,SA發(fā)生時(shí)間,易發(fā)生早晨，傍晚顯示活動(dòng)和環(huán)境觸發(fā)起床：Bp增高，HR增快，HRV，血小板聚集寒冷，酒精，精神心理促發(fā)星期一，工作壓力，冬季,心肺復(fù)蘇術(shù)的理論,,人工循環(huán)建立理論,胸外心臟按壓—心泵理論 胸骨與脊柱間心臟按壓→血液沿正常血流方向前進(jìn)→放松按壓→胸廓回彈→胸內(nèi)負(fù)壓→大靜脈血液吸回心臟→反復(fù)按壓→推動(dòng)血液流動(dòng)→人工循環(huán)建立,人工循環(huán)

5、建立理論,胸外心臟按壓—胸泵理論胸外按壓→胸腔內(nèi)壓↑→血液擠出胸部→左心→主動(dòng)脈胸外按壓→動(dòng)靜脈壓力差→外周動(dòng)脈系統(tǒng)→外周靜脈系統(tǒng)胸外按壓→胸腔內(nèi)壓↑→壁薄大靜脈塌陷→靜脈血不能回到上腔靜脈(靜脈瓣方向)放松按壓→胸腔大靜脈開放→血液從周圍靜脈回到肺靜脈血管床→左心室→反復(fù)按壓→推動(dòng)血液流動(dòng)→人工循環(huán)建立,主要內(nèi)容,基本概念臨床表現(xiàn)與診斷現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇程序成人基本生命支持（BLS）心肺復(fù)蘇有效指征及并發(fā)癥終止心肺復(fù)蘇的指

6、征,臨床表現(xiàn),心臟驟停的典型臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失大動(dòng)脈搏動(dòng)消失呼吸停止雙側(cè)瞳孔散大可有短暫抽搐和大小便失禁心電圖表現(xiàn)：心室顫動(dòng)、無脈性室速、心室靜止、無脈性電活動(dòng),診斷要點(diǎn),心臟驟停 “三聯(lián)征” ：意識(shí)喪失大動(dòng)脈搏動(dòng)消失呼吸停止,成人基本生命支持 （basic life support，BLS）,包括胸外按壓、人工呼吸、早期電除顫等基本搶救技術(shù)和方法，其歸納為初級(jí)C、 A、B、D,C（circulation）

7、 人工循環(huán)A（airway） 開放氣道B（breathing) 人工呼吸D（defibrillation） 電除顫,C-A-B理由：,初始心律是心室顫動(dòng)(VF) 或無脈性室性心動(dòng)過速(VT) 。在這些患者中，基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫。在A-B-C 程序中，當(dāng)施救者開放氣道以進(jìn)行口對(duì)口人

8、工呼吸、尋找防護(hù)裝置或者收集并裝配通氣設(shè)備的過程中，胸外按壓往往會(huì)被延誤。更改為C-A-B 程序可以盡快開始胸外按壓，同時(shí)能盡量縮短通氣延誤時(shí)間（也就是說，只需進(jìn)行第一輪30 次胸外按壓的時(shí)間，大約為18 秒鐘；如果有2 名施救者為嬰兒或兒童進(jìn)行復(fù)蘇，延誤時(shí)間會(huì)更短）。A-B-C程序的第一步是施救者認(rèn)為最困難的步驟,成人基本生命支持（BLS）：,判斷意識(shí)、快速判斷呼吸啟動(dòng)EMSS人工循環(huán)開放氣道人工呼吸電除顫,現(xiàn)場(chǎng)心肺

9、復(fù)蘇程序,,進(jìn)入急救現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，應(yīng)該對(duì)周圍環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，在確保自身安全前提下，方可救護(hù)別人。對(duì)于特定的現(xiàn)場(chǎng)，必須采取相應(yīng)的防護(hù)措施。,判斷現(xiàn)場(chǎng)安全,,判斷意識(shí),拍擊傷病員肩膀，高聲呼喊；,同時(shí)評(píng)估呼吸和脈搏,成人應(yīng)觸及頸動(dòng)脈同時(shí)判斷患者沒有呼吸或僅僅是喘息；,檢查頸動(dòng)脈,注意點(diǎn)1)觸摸頸動(dòng)脈不能用力過大，以免頸動(dòng)脈受壓。2)未觸及搏動(dòng)表明心搏已停止，避免感覺錯(cuò)誤。3)檢查時(shí)間<10s。,高聲求助,目的：是急救人員帶來AE

10、D獲得更多的人員幫助。,復(fù)蘇體位,將傷病員翻成仰臥姿勢(shì)；放在堅(jiān)硬的平面上。,正確擺放體位,注意保護(hù)頸部,人工循環(huán) （胸外心臟按壓）,按壓部位：胸骨下半部,按壓手法 ① 左手掌根緊貼右手食指上方。 ② 將右手掌根重疊放于左手背上，呈“一字型”重疊。 ③ 兩手手指交叉并使手指脫離胸壁。,,按壓者身體姿勢(shì) ① 搶救者雙臂繃直。 ② 雙肩中點(diǎn)在按壓點(diǎn)的正上方。 ③ 垂直向下用力按壓。 ④ 按壓時(shí)利用

11、上半身體重和肩、臂部肌肉的力量。,,心臟按壓的頻率與深度2010年：頻率：至少100次/分；深度：成人至少5厘米（1、出現(xiàn)按壓過度，致胸肋骨骨折；2、消耗大量體力，不能保證后續(xù)有效按壓）2015年：頻率在100-120次/分；深度在5-6厘米,,按壓的用力方式 應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地按壓，不能間斷。 按壓至最低點(diǎn)處，應(yīng)有明顯的停頓。 不能沖擊式的猛壓。 垂直用力向下，不要左右擺動(dòng)。 下壓與向上放松的時(shí)間應(yīng)相等。

12、 放松時(shí)掌根不要離開定位點(diǎn)，但應(yīng)盡量放松，使胸骨不受任何壓力。,,按壓間隙不倚靠患者胸部,2010年的指南中強(qiáng)調(diào)按壓間隙需要保證胸廓充分回彈，但是在絕大多數(shù)實(shí)際臨床過程中，每次按壓間隙時(shí)我們的重心還是偏向患者。2015年指南對(duì)此進(jìn)行了更加嚴(yán)格的規(guī)定，患者按壓間隙不能“倚靠”在患者胸部?！挚梢苑旁诨颊咝厣?，但是不能有任何力量。,按壓比例限定，減少中斷,每次中斷必須控制在10秒之內(nèi)，按壓操作在整個(gè)CPR過程中不低于60%。——在1分鐘

13、需要做100~120次按壓，根據(jù)按壓呼吸比（30:2），中間要做3~4次人工呼吸，不僅每次人工呼吸的時(shí)間限定在10秒之內(nèi)，而且還要保證每分鐘至少有36秒在按壓。,開放氣道,,舌肌和會(huì)厭后墜阻塞氣道,開放氣道,仰頭舉頦法（head tilt-chin lift）,雙手托頜法（jaw thrust）,氣道完全開放的標(biāo)準(zhǔn)：,下頜角與耳垂的連線垂直于地面（90°）,清除氣道異物,開通氣道注意點(diǎn)： 清除異物應(yīng)干凈

14、 開放過程應(yīng)避免人為的氣道狹窄 胸部不能受壓 如無法開通應(yīng)爭(zhēng)取其他器械方法,,人工開放氣道,氣管插管法環(huán)甲膜穿刺法 氣管切開術(shù)人工鼻咽導(dǎo)管、口咽導(dǎo)管呼吸喉罩人工通氣,口咽通氣管,,,環(huán)甲膜穿刺,,,喉罩通氣,,經(jīng)口氣管插管,人工呼吸,口對(duì)口人工呼吸口對(duì)鼻人工呼吸人工口對(duì)氣道孔呼吸人工口對(duì)面罩呼吸氣囊對(duì)面罩或氣管內(nèi)導(dǎo)管人工呼吸,口對(duì)口人工呼吸,口對(duì)口人工呼吸可覆蓋薄的織

15、物或?qū)Ｓ妹嬲?人工呼吸,方式：若無呼吸，立即口對(duì)口人工呼吸，吹氣兩次，每次2秒鐘。救護(hù)員將放在傷病員前額的手的拇指、示指捏緊傷病員的鼻翼，深吸一口氣，用雙唇包嚴(yán)傷病員口唇周圍，緩慢將氣體吹入（吹入時(shí)間1秒鐘）。吹氣量600-700毫升，吹氣頻率為8-10次/分鐘。對(duì)于實(shí)施了高級(jí)氣道措施（氣管插管、喉罩等）的患者，通氣頻率設(shè)定為每6秒1次（即10次/分）。,心臟按壓與人工呼吸的比率：,不論是單人操作或是雙人操作，成人胸外心臟按壓與人

16、工通氣之比均為30：2。,電除顫,（2010年）急救人員（EMS）到現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)應(yīng)先作5個(gè)周期CPR（2分鐘），再給予電擊。由目擊者（公眾）實(shí)施心肺復(fù)蘇時(shí)，如公共場(chǎng)所有AED設(shè)施，則應(yīng)盡快電擊除顫。延誤除顫1分鐘，死亡率上升7-10%（2015年）一旦除顫器準(zhǔn)備，就直接除顫。,除顫電擊片部位,胸部右上方（鎖骨正下方）左乳頭側(cè)，電擊片的上緣位于腋下幾英寸,電除顫,單相波除顫電擊能量選擇360J雙相波除顫電擊能量選擇150～ 200

17、J,電除顫,電擊除顫未能使心臟重新搏動(dòng)，電擊使心臟頓抑（stuns），終止VF及其他電活動(dòng)。電擊除顫后最初幾分鐘，表現(xiàn)無收縮或心動(dòng)過緩，心泵無效。 因此，電擊后需要作CPR，直至出現(xiàn)有效血灌注。,心肺復(fù)蘇有效的監(jiān)測(cè),復(fù)蘇有效的監(jiān)測(cè)：臨床指標(biāo)冠狀動(dòng)脈灌注壓（CPP）中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）呼氣末CO2分壓（ETCO2）,心肺復(fù)蘇時(shí)的并發(fā)癥,肋骨骨折：原因：多由于操作不當(dāng)所致，處理：CPR時(shí)多根肋骨骨折時(shí)，考

18、慮開胸心肺復(fù)蘇。胸骨骨折：原因：CPR時(shí)用力過猛或骨質(zhì)疏松所致，處理：與肋骨骨折相同。,心肺復(fù)蘇時(shí)的并發(fā)癥,心臟填塞：原因：CPR時(shí)鈍力所致心肌挫傷、心臟破裂、冠狀動(dòng)脈損傷導(dǎo)致心包腔積血、積液。處理：立即心包穿刺抽液減壓。胸腹腔內(nèi)臟損傷：原因：多為不正確的手法或用力過猛所致肺臟損傷、肝脾破裂。處理：應(yīng)立即相應(yīng)處理，有條件在心肺復(fù)蘇同時(shí)作緊急剖胸、剖腹手術(shù)。,終止心肺復(fù)蘇時(shí)機(jī),心肺復(fù)蘇成功腦死亡CPR— BLS及ALS

19、30min以上，心肌活動(dòng)仍毫無反應(yīng)者。常溫下30min以上，未給予CPR搶救者雖未達(dá)到成功目標(biāo)，有他人或醫(yī)生接替搶救時(shí)。急救現(xiàn)場(chǎng)仍處于危險(xiǎn)狀態(tài)。,超長(zhǎng)CPR的原因,主要有4個(gè)方面：1. 特殊病因?qū)е碌男牟E停，如溺水、低溫（凍傷）、強(qiáng)光損傷、藥物中毒、電擊傷等。2．特殊弱勢(shì)群體的心搏驟停，尤其是5歲以下兒童終止心肺復(fù)蘇時(shí)需特別謹(jǐn)慎，因小兒對(duì)損傷的耐受力較成人強(qiáng)，即使神經(jīng)系統(tǒng)檢查已經(jīng)出現(xiàn)無反應(yīng)狀態(tài)，某些重要的腦功能仍可恢復(fù)。,,

20、超長(zhǎng)CPR的應(yīng)用,3. 特殊醫(yī)療環(huán)境下出現(xiàn)的心搏驟停，主要是指在手術(shù)麻醉的狀態(tài)下實(shí)施CPR，可能是有麻醉低代謝的前提，加之監(jiān)護(hù)與治療設(shè)備齊備，及訓(xùn)練有素的復(fù)蘇人員參與，國(guó)外學(xué)者謂之為超長(zhǎng)CPR的理想場(chǎng)所。4. 特殊器械介入搶救的心搏驟停。,CPR失敗的原因,現(xiàn)場(chǎng)急救不及時(shí)，運(yùn)送途中缺乏有效的CPRCPR技術(shù)不規(guī)范，未達(dá)到預(yù)期效果?；颊哂袣庑?、氣道阻塞、心包大量積液、 胸廓明顯畸形等基礎(chǔ)疾病。病人心臟原安裝有人工瓣膜或胸外

21、 按壓打不開人工瓣膜。,高級(jí)生命支持（ACLS）,高級(jí)生命支持（ACLS）可歸納為： A（airway）：人工氣道 B（breathing）：機(jī)械通氣 C（circulation）：使用血管活性藥物 D（differential diagnosis）：尋找心臟驟停的原因,復(fù)蘇藥物的選擇,血管加壓藥物腎上腺素血管加壓素阿托品——已不常規(guī)使用抗心律失常藥物胺碘酮利多卡因鎂劑腺苷碳酸氫

22、鈉,生存鏈,,,心臟驟停后治療的初始目標(biāo)和長(zhǎng)期關(guān)鍵目標(biāo),1. 恢復(fù)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注2. 轉(zhuǎn)移/運(yùn)輸?shù)綋碛芯C合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)病房3. 識(shí)別并治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(ACS) 和其他可逆病因4. 控制體溫以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)5. 預(yù)測(cè)、治療和防止多器官功能障礙。包括避免過度通氣和氧過多。,高質(zhì)量CPR關(guān)鍵,在識(shí)別心臟停博后10秒內(nèi)開始按壓Push Fast、Push Hard（速