心肺復(fù)蘇指南2016

1、2015年AHA心肺復(fù)蘇指南2015 AHA Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular CareCirculation.2015;132(18):suppl 2,徐州醫(yī)學(xué)院急救與救援醫(yī)學(xué)系徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急救中心,1,許鐵,臨床工作,二級(jí)學(xué)科：急診內(nèi)科、急診/創(chuàng)傷外科和EICU本部床位（122床）： 東院（預(yù)

2、計(jì)150床）急診搶救床+急診監(jiān)護(hù)觀察床=20張床急診內(nèi)科41張床急診外科36張床急診ICU 25張床服務(wù)量/其中外埠病人＞40%：急診門(mén)診量＞12萬(wàn)，危重約1.5萬(wàn)住院超過(guò)3000人次手術(shù)超過(guò)1000人次2012年業(yè)務(wù)收入過(guò)億元、2015年1.69億元、綜合效益連續(xù)3年列第二位,2,3,教學(xué)情況,2000年率先招收急救專(zhuān)業(yè)方向本科生（475人）2003年成為急診醫(yī)學(xué)碩士點(diǎn)（70人）2012年10月成立急救與救援醫(yī)學(xué)

3、系急救醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、急救心理學(xué)、重癥與救援醫(yī)學(xué)教研室，技能培訓(xùn)中心2014年招收急救與救援醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生獲江蘇省大學(xué)生、研究生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目8項(xiàng)主編《急救醫(yī)學(xué)》江蘇省高校精品教材國(guó)家教學(xué)成果二等獎(jiǎng)1項(xiàng)/省教學(xué)成果特等獎(jiǎng)1項(xiàng),4,科學(xué)研究工作,2010年建立急診醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室/徐州市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室2011年成立救援醫(yī)學(xué)研究所（閃淳昌/李宗浩）“十三五”規(guī)劃的 省衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生應(yīng)急研究所研究方向：組織工程技術(shù)及干細(xì)胞移植治療

4、基礎(chǔ)與臨床研究急性中毒、急性創(chuàng)傷的基礎(chǔ)與臨床研究急危重癥（重要臟器保護(hù)）的基礎(chǔ)與臨床研究課題：近5年承擔(dān)科研基金、國(guó)際多中心合作課題、中央財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)基金等10項(xiàng)研究課題在研經(jīng)費(fèi) ＞ 300萬(wàn)省市級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)6項(xiàng),,5,急診醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室,急診醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室是徐州市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，現(xiàn)有5位專(zhuān)職科研人員，其中教授1人、博士3人/碩士2人，海外經(jīng)歷3人；實(shí)驗(yàn)室建筑面積300多平方米；擁有一流的實(shí)驗(yàn)設(shè)備和條件；設(shè)備總值＞ 400萬(wàn)元，其中5

5、萬(wàn)元以上設(shè)備數(shù)十臺(tái)件。,提要,背景及流行病學(xué)相關(guān)概念CPR歷史及指南演變CPR技術(shù)及實(shí)施國(guó)內(nèi)研究狀況,6,一、背景及流行病學(xué),心臟驟停（SCA）發(fā)病數(shù)不斷增加每年心血管疾病死亡人數(shù)>13,500000OHCA發(fā)生率20-140/10萬(wàn)人心肺復(fù)蘇（CPR）成功率沒(méi)有明顯提高恢復(fù)自主循環(huán)約14%~30%OHCA存活率2%-11%、長(zhǎng)期存活率低于5%美國(guó)每年CA發(fā)生率>50萬(wàn)，存活率<15%中國(guó)80%以

6、上CA發(fā)生在家中和院外，不足1%被救活每年54萬(wàn)死于心臟猝死探索心臟復(fù)蘇的其他方法……指南要兼顧公眾……,Berdowski J, et al. Resuscitation. 2010;81:1479–1487.,,天有不測(cè)風(fēng)云 人有旦夕禍福,心臟猝死. . .,2015年國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員心搏驟停病例,2015年4月14日，福州第一醫(yī)院兒科主任醫(yī)師在家夢(mèng)中猝死，年僅51歲。2015年4月13日， 淮北市人民醫(yī)院一名醫(yī)生在“早上交班

7、前突發(fā)心梗，搶救無(wú)效死亡”，年僅40多歲。 2015年4月12日， 首醫(yī)附屬北京友誼醫(yī)院心外科副主任醫(yī)師李大連突發(fā)心臟病猝死，年僅48歲。2015年3月4日凌晨，浙江邵逸夫醫(yī)院一名剛工作三年的規(guī)培輪轉(zhuǎn)女醫(yī)生在麻醉科夜班后猝死，年僅26歲。兩年內(nèi)，全國(guó)已有大約 15 名麻醉醫(yī)生猝死，而且很多都是科室里的骨干醫(yī)生。醫(yī)生在科室內(nèi)猝死都無(wú)法生存，民眾靠誰(shuí)？,低自主循環(huán)恢復(fù)率/成活率原因,80%心臟呼吸驟停發(fā)生在院外或家庭第一目擊者多不

8、是醫(yī)務(wù)人員CPR知識(shí)缺乏（未普及）無(wú)法對(duì)CA的快速識(shí)別/確認(rèn)沒(méi)有盡快啟動(dòng)EMSS無(wú)調(diào)度指導(dǎo)下的CPR沒(méi)有高質(zhì)量CPR缺少自動(dòng)體外除顫儀或者不會(huì)使用,CPR指南如何兼顧公眾參與,各國(guó)CPR國(guó)民普及率,美國(guó)：＞5000萬(wàn)人（1/4人口）接受培訓(xùn)，20萬(wàn)SCA在現(xiàn)場(chǎng)接受初級(jí)CPR，7萬(wàn)人獲救。德國(guó)：掌握初級(jí)CPR是獲得駕照的條件之一日本：消防廳印發(fā)急救手冊(cè)、舉辦講座，年均15萬(wàn)人接受培訓(xùn)。中國(guó)：CPR普及率＜1%，SCD搶救

9、成功率不到萬(wàn)分之一。,11,二、相關(guān)概念,,,,,心臟停搏（Cardiac Arrest, CA）,是指心臟有效搏動(dòng)停止，全身血液循環(huán)處停止?fàn)顟B(tài)的一種統(tǒng)稱(chēng)，表現(xiàn)為無(wú)意識(shí)、無(wú)呼吸，無(wú)脈搏、無(wú)血壓、無(wú)心音，心電圖表現(xiàn)為一段較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)等電位線。,,,,,心臟/心搏驟停（ Sudden…,SCA）,心臟驟停是心臟停搏的一種表現(xiàn)，是指在心臟相對(duì)正?；驘o(wú)全身性嚴(yán)重致命性疾病情況下，在未能估計(jì)到的時(shí)間內(nèi)，心臟突然停止搏動(dòng)（心搏驟停），從而導(dǎo)致有效的心

10、泵功能和有效的循環(huán)突然中止。完全不同于疾病終末期的心跳呼吸停止,,,,,心臟性猝死 （Sudden Cardiac Death, SCD）,心搏驟停的最?lèi)毫又苯雍蠊氢溃?970年WHO、1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)AHA將猝死定義為：急性癥狀發(fā)生后即刻或者24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的意外死亡。目前大多數(shù)學(xué)者傾向于將猝死的時(shí)間限定在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)。其特點(diǎn)有三，①死亡急驟，②死亡出人意料，③自然死亡或非暴力死亡。心臟性猝死是指急性癥狀發(fā)作

11、后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的、由心臟原因引起的死亡。,SCA發(fā)生的場(chǎng)所-搶救效果,1.院外(outside-OHCA)：家庭、公共場(chǎng)所有/無(wú)目擊者干預(yù)/未干預(yù)2.院內(nèi)(inside-IHCA)：非加強(qiáng)監(jiān)護(hù)區(qū)（門(mén)診/病區(qū)/病室外/檢查室）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)區(qū)（搶救室/手術(shù)室/導(dǎo)管室/ICU）,CA的原因-心源性,冠心病 是成人心搏驟停/猝死的主要原因非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈病 ； 主動(dòng)脈疾病 粥樣硬化性動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈夾層，梅毒性主動(dòng)脈瘤，Ma

12、rfan氏綜合征；心肌和心內(nèi)膜疾病 肥厚型心肌病，感染性心內(nèi)膜炎，心臟瓣膜病，二尖瓣脫垂；電生理異常 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病，Q-T間期延長(zhǎng)，特發(fā)性室顫；心臟腫瘤 心房粘液瘤，心臟間皮瘤；其他 高心病，脂肪心，心包疾病，肺動(dòng)脈栓塞。,呼吸衰竭、窒息甚至呼吸驟停/停止；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；手術(shù)、治療操作和麻醉意外等；各種原因的休克；各類(lèi)急性中毒；藥物過(guò)量/藥物過(guò)敏反應(yīng)；突發(fā)意外傷害如電擊、溺水等。,CA的原

13、因-非心源性,心搏驟停發(fā)生時(shí)心電圖類(lèi)型,心室顫動(dòng) ＞50% (VF, ventricular fibrillation) 室性心動(dòng)過(guò)速 (VT, ventricular tachycardia) 無(wú)脈性電活動(dòng)或電機(jī)械分離 PEA pulseless electrical activity EMD electro-mechanical dissociation心室停頓 (VS, ventri

14、cular standstill),2024/3/24,徐醫(yī)附院急救中心,20,Ventricular Fibrillation,2024/3/24,徐醫(yī)附院急救中心,21,Ventricular Tachycardia,2024/3/24,徐醫(yī)附院急救中心,22,Pulseless Electrical Activity,2024/3/24,徐醫(yī)附院急救中心,23,Asystole,心肺復(fù)蘇/心肺腦復(fù)蘇,針對(duì)心搏及呼吸驟停的患者所采取

15、一系列搶救措施，稱(chēng)為“心肺復(fù)蘇”或“ 心肺復(fù)蘇術(shù)”（Cardiopulmonary Resuscitation , CPR）。傳統(tǒng)的CPR主要是胸外按壓+人工呼吸+電除顫。心肺復(fù)蘇的最終目的是恢復(fù)患者的社會(huì)行為能力，從70年代開(kāi)始在進(jìn)行CPR同時(shí)，注重恢復(fù)腦功能，以改善預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量，即把“CPR”發(fā)展為“心肺腦復(fù)蘇” (Cardiopulmonary cerebral resuscitation , CPCR)。,24,心

16、跳呼吸停止,腦死亡生物學(xué)死亡,CPCR,,,心搏驟停搶救時(shí)機(jī),心肺復(fù)蘇的時(shí)機(jī)-復(fù)蘇效果,快! 爭(zhēng)分奪秒 !! 時(shí)間就是生命 !!! 在發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)，目擊者掌握有一定CPR知識(shí)及技能，并及時(shí)正確地對(duì)患者進(jìn)行有效的CPR等救護(hù)措施，就能為醫(yī)院進(jìn)一步的救治創(chuàng)造條件，最大限度地挽救病人的生命和減少傷殘。,26,SCA后演變過(guò)程-黃金4分鐘,3- 5秒………………黑蒙5-10秒………………昏厥、意識(shí)喪失15秒…………………出現(xiàn)阿

17、斯綜合征30-60秒………………瞳孔散大240秒…………………出現(xiàn)不可逆腦損傷360秒…………………出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡600秒…………………腦死亡、植物狀態(tài),27,心搏驟停病人生存概率與時(shí)間關(guān)系,,三、心肺復(fù)蘇歷史及指南演變,,30,技能大賽,中醫(yī)-現(xiàn)代復(fù)蘇的雛形,公元200-300年　晉代葛洪《肘后備急方》介紹自縊急救 “徐徐抱解其繩，不得斷之?！?懸其發(fā)…塞兩鼻孔，以蘆管納其口中至咽，令人噓之…更遞噓之…”懸發(fā)：通暢氣道

18、蘆管：似氣管插管塞鼻：保證不漏氣噓之：人工通氣,葛洪 (283—363年),Peter Safar（彼得.薩法） 1924.4.12 –2003.8.2,Peter Safar was born in Austria. He migrated to USA for postdoctoral, then entered the University of Pittsburgh （匹茲堡）anesthesiology depart

19、ment.He is credited with pioneering cardiopulmonary resuscitation. In twentieth Century 50, Safar invented a new kind of first aid techniques, open of the airway with head tilt and chin lift (Step A), the mouth-to-mout

20、h breathing (Step B) and chest compressions（Step C） together, develop into a "A-B-C" programme, which is now undergoing cardiopulmonary resuscitation (CPR) as everyone knows.,32,1958年Safar“CPR之父”：口對(duì)口呼吸法,,CPR的歷史

21、進(jìn)程及指南,Safar（1958）口對(duì)口呼吸Kouwenhoven（1960-14 pats) closed-chest cardiac massage. JAMA 胸外心臟按壓Zoll（ 1962 ）體外除顫 AHA（ 1966第1屆全美心肺復(fù)蘇會(huì)議） the first CPR guidelines1974 – CPR training be extended to the general public1980

22、– Developed ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support) Guidelines.,頒布于《circulation》,CPR的歷史進(jìn)程及指南,1986–Developed pediatric BLS and ALS, neonatal ALS.1992 – ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) fou

23、nded2000 – First international guidelines.2005 – AHA Guidelines for CPR and ECC.2008 – continuous compression resuscitation CCR / AHA advisory2008– 心臟驟停后綜合征（PCAS）2010 –AHA Guidelines（CAB-ABC） 2015 –AHA Guidelines

24、Update for CPR and ECC,34,頒布于《circulation》,2000年心肺復(fù)蘇指南要點(diǎn),手法開(kāi)放氣道：兩種方法和選擇 (頸椎骨折）人工通氣：800-1200ml按壓/通氣比：15：2通氣頻率：10-12次/min按壓頻率：100次/min按壓深度：4-5cm強(qiáng)調(diào)腎上腺素的劑量：1mg/次強(qiáng)調(diào)氣囊面罩通氣-代替氣管插管病因：5’T—6’H三次除顫：200J / 300J / 360J提高公眾

25、參與CPR,35,2005 CPR 指南要點(diǎn),首次提出生存鏈概念強(qiáng)調(diào)胸外按壓質(zhì)量: 按壓后胸部回彈每?jī)煞昼娸啌Q按壓頻率：100次/分按壓深度：４- 5厘米；減少按壓干擾(減少中斷)一次除顫/除顫后立即CPR無(wú)高級(jí)氣道 按壓:通氣=30:2有高級(jí)氣道 持續(xù)按壓+通氣8-10 次/分。,技能大賽,生存鏈—Chain of Survival,提高存活率的4個(gè)關(guān)鍵步驟，相互銜接，環(huán)環(huán)相扣,Early access Earl

26、y CPR Early defibrillation Early advanced care,早進(jìn)入急救程序 早CPR 早電除顫 早進(jìn)一步救治,麻醉學(xué)院急救醫(yī)學(xué)教研室,2010指南的變化,強(qiáng)調(diào)啟動(dòng)EMSS生存鏈：增加第五項(xiàng)復(fù)蘇程序：CAB代替ABC流程：取消“看、聽(tīng)、感覺(jué)”呼吸繼續(xù)強(qiáng)調(diào)“高質(zhì)量胸外按壓”普通施救者“僅做胸外按壓 Hands-Only”早期使用AED，除顫能量不變，1次除

27、顫PAD方案 public access defibrillation以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施CPR綜合的心臟驟停后治療,CPCR的主要原則,加強(qiáng)生命鏈各個(gè)環(huán)節(jié)的連接-2010版,技能大賽,2015年指南更新要點(diǎn),1.兩種生存鏈，強(qiáng)調(diào)通用的基礎(chǔ)生命支持；2.先除顫，還是先胸外按壓（取決于AED）；3.規(guī)定按壓頻率的上下限/100～120次/分；4.規(guī)定按壓深度的上下限(≥5cm、＜6cm)；5.在按壓間隙，施救者雙手應(yīng)離開(kāi)患者胸壁；

28、6.無(wú)論是否因心臟病所導(dǎo)致的心臟驟停，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)提供胸外按壓和通氣；7.針對(duì)不適合電除顫的心律，及早給予腎上腺素；取消加壓素的使用；,40,2015年指南更新要點(diǎn),8.所有疑似心源性SCA患者，都應(yīng)實(shí)施急診冠造或PCI；患者若在急診科出現(xiàn)STEMI，而醫(yī)院不能PCI，應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到能實(shí)施PCI的醫(yī)療中心；9.所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷患者，都應(yīng)采用目標(biāo)溫度管理(TTM)，并至少維持24小時(shí)；10.一旦發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有反應(yīng)，醫(yī)

29、護(hù)人員必須立即呼救/同時(shí)檢查呼吸和脈搏，然后再啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)或請(qǐng)求支援；11. CPR質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)(Continuous Quality Improvement)。,41,42,生存鏈更新,建議對(duì)生存鏈進(jìn)行劃分，把院內(nèi)和院外出現(xiàn)的CA患者區(qū)分開(kāi)來(lái)。確?；颊攉@得救治的不同途徑。理由：OHCA和IHCA所需要的架構(gòu)和流程兩大元素大不相同；OPCA患者將依賴(lài)他們的社區(qū)獲得救助；PCA的患者依賴(lài)專(zhuān)門(mén)的監(jiān)控系統(tǒng)來(lái)預(yù)防、一旦發(fā)生CA、依賴(lài)

30、于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)來(lái)實(shí)施CPR。,生存鏈更新,OPCA患者將依賴(lài)他們的社區(qū)獲得救助。非專(zhuān)業(yè)救護(hù)人員必須設(shè)別出CA、進(jìn)行呼救、開(kāi)始CPR并給予除顫（PAD），直到EMS培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)接手后將患者轉(zhuǎn)移到急診室或?qū)Ч苁?。相反，IPCA的患者依賴(lài)專(zhuān)門(mén)的監(jiān)控系統(tǒng)（如快速反應(yīng)或早期預(yù)警系統(tǒng)）來(lái)預(yù)防CA。如果發(fā)生CA患者依賴(lài)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門(mén)和服務(wù)間的順暢溝通，以及由專(zhuān)業(yè)以及專(zhuān)業(yè)人員（醫(yī)師、護(hù)士、呼吸治療師）等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)來(lái)實(shí)施。,四、CPR技術(shù)及實(shí)施,

31、,45,技能大賽,,,基礎(chǔ)生命支持 BLS Basic life support,高級(jí)生命支持 ALSAdvanced life support,持續(xù)生命支持 PLSProlonged life support,心肺腦復(fù)蘇CPCR,OHCA-CPR的三個(gè)階段,技能大賽,基礎(chǔ)生命支持階段,Basic life support BLS按壓+通氣+AED,技能大賽,BLS,,A-airway,B-breathing,,,,,,AED

32、 orPAC,C-circulation,BLS 的核心技術(shù),49,15:2,50,第一部分 非專(zhuān)業(yè)施救者心肺復(fù)蘇,,51,施救者迅速識(shí)別無(wú)反應(yīng)情況，啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)可以通過(guò)手機(jī)(不離開(kāi)患者身邊)啟動(dòng)緊急反應(yīng)。建議在有心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)人群的社區(qū)執(zhí)行公共場(chǎng)所除顫（public access defibrillation, PAD）方案。鼓勵(lì)非專(zhuān)業(yè)施救者在發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有反應(yīng)且沒(méi)有呼吸或呼吸不正常（如喘息）時(shí)開(kāi)始CPR，以及調(diào)度員指導(dǎo)下的CP

33、R。單一施救者應(yīng)先胸外按壓再人工呼吸（C-A-B），或僅做按壓（Hands-only）。強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量的CPR。,52,第一部分 非專(zhuān)業(yè)施救者心肺復(fù)蘇,確定了單一施救者的施救順序的建議 ：?jiǎn)我皇┚日邞?yīng)先開(kāi)始胸外按壓再進(jìn)行人工呼吸（C-A-B而非 A-B-C），以減少首次按壓的時(shí)間延遲?；騼H做按壓（Hands-only）單一施救者開(kāi)始心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)進(jìn)行 30次胸外按壓后做 2次人工呼吸。,53,Automatic external de

34、fibrillator (AED),54,,,阿片相關(guān)CPR,如果有疑似危及生命的、與阿片類(lèi)藥物相關(guān)的緊急情況，可以考慮由旁觀者給予納洛酮。,55,56,繼續(xù)CPR / AED,技能大賽,第二部分： 醫(yī)護(hù)人員BLS,,醫(yī)務(wù)人員實(shí)施CPR常見(jiàn)的錯(cuò)誤,判斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；忙于氣管插管，中斷胸部按壓；過(guò)度通氣；忙于建立靜脈通路，忽略其他途徑；急于用藥，忽略按壓；忽略低溫治療忽略病因治療,58,技能大賽,1. 及早識(shí)別患者并啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系

35、統(tǒng),(現(xiàn)場(chǎng)安全)2015(更新)：一旦發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員必須立即就近呼救，但在現(xiàn)實(shí)情況中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)同時(shí)檢查呼吸和脈搏，然后再啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)（或請(qǐng)求支援）。立即開(kāi)始CPR 理由：此條建議變更用意是盡量減少延遲，鼓勵(lì)快速、有效、同步的檢查和反應(yīng)，而非緩慢、拘泥、按部就班的做法。,60,心搏驟停的識(shí)別/判斷,加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療區(qū)/監(jiān)測(cè)：ECG室顫或呈直線血壓=0呼吸波形消失SpO2急驟降低,綜合判斷/時(shí)間＜10秒??！,非加

36、強(qiáng)治療區(qū)： -意識(shí)突然喪失 -大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 -呼吸停止或呼吸斷續(xù)呈嘆息樣， -瞳孔散大 -面色蒼白或紫紺,2.電除顫“先給予電擊還是先進(jìn)行CPR”,2015(更新)：當(dāng)可以立即取得 AED時(shí)，對(duì)于有目擊的成人CA應(yīng)盡快使用AED(小于？分鐘)。若成人在未受監(jiān)控的情況下發(fā)生CA，或不能立即取得 AED時(shí)，應(yīng)該在他人前往獲取以及準(zhǔn)備 AED的時(shí)候開(kāi)始CPR，而且視患者情況，應(yīng)在設(shè)備可供使用后盡

37、快嘗試進(jìn)行除顫。,61,,2010(舊版)：如果任何施救者目睹發(fā)生院外CA且現(xiàn)場(chǎng)立即可取得 AED，施救者應(yīng)從胸部按壓開(kāi)始CPR，并盡快使用 AED。在現(xiàn)場(chǎng)有 AED或除顫器的醫(yī)院和其他機(jī)構(gòu)，治療CA時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即進(jìn)行CPR，并且在AED/除顫器可供使用后盡快使用。,62,2.1 更新的意義,該建議旨在支持早期CPR和早期除顫，特別是在發(fā)生CA、而且很快能獲得 AED或除顫器的情況下。急救人員如并未目擊到OPCA發(fā)生時(shí)的情況，

38、則可在開(kāi)始CPR的同時(shí)使用 AED或用心電圖檢查患者心律并準(zhǔn)備進(jìn)行除顫。在上述情況下，可以考慮進(jìn)行 1½ 分鐘至 3分鐘的CPR，然后再?lài)L試除顫。凡是有兩名或更多施救者在場(chǎng)的情況，都應(yīng)在去取AED的同時(shí)進(jìn)行CPR。,63,對(duì)于院內(nèi)突發(fā)CA，沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在除顫之前進(jìn)行CPR。但對(duì)于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動(dòng) (VF)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過(guò) 3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器準(zhǔn)備就緒的同時(shí)進(jìn)行CPR。理由：盡管有很

39、多研究對(duì)比了在電擊前先進(jìn)行特定時(shí)長(zhǎng)（通常為 1½分鐘到 3分鐘）的胸部按壓，和 AED就緒后盡快給予電擊兩種情況，但患者預(yù)后沒(méi)有出現(xiàn)差別。在安放 AED電極片的同時(shí)應(yīng)實(shí)施CPR，直到 AED可以分析患者心律。,64,Response time 5 min: CPR first (3 min): 22 % (14 /40) Defibrillation first: 4 % ( 2/41)

40、 OR 7,42 (IC 95% 1,61-34,3) p=0,006Wik L, et al. JAMA 2003; 289:1389-95,,首選CPR/還是先電擊的相關(guān)研究 (Survival to hospital discharge),,,2.2 除顫電極、波形和能量,默認(rèn)電極片位置是前-側(cè)電極位置,三個(gè)替代電極片位置（前-后、前-左肩胛及前-右肩胛）除顫波形能量的選擇（VF/無(wú)脈VT）：

41、 單向波： 360J 雙向波： 120-200J后續(xù)電擊，遞增或固定能量級(jí)別,66,2.3 院內(nèi)是否使用 AED,2015沒(méi)有更新：2010/2005：雖然證據(jù)有限，但可以考慮為醫(yī)院環(huán)境配備 AED ，以便進(jìn)行早期除顫（目標(biāo)是在倒下后不到3 分鐘內(nèi)給予電擊），特別是在員工不具備節(jié)律識(shí)別技能或者不經(jīng)常使用除顫器的區(qū)域。醫(yī)院應(yīng)監(jiān)測(cè) 從倒下到首次電擊之間的間隔時(shí)間和復(fù)蘇后果。,2.4 兒童除

42、顫,2015沒(méi)有更新對(duì)于兒童患者，尚不確定最佳除顫劑量。有關(guān)最低有效劑量或安全除顫上限的研究非常有限。可以使用 2 - 4 J/kg 的劑量作為初始除顫能量，但為了方便進(jìn)行培訓(xùn)，可考慮使用 2 J/kg 的首劑量。對(duì)于后續(xù)電擊，能量級(jí)別應(yīng)至少為 4 J/kg 并可以考慮使用更高能量級(jí)別，但不超過(guò) 10 J/kg 或成人最大劑量。,69,2.5 除顫注意事項(xiàng)-放電安全,使用除顫把手，在放電的時(shí)間段，必須用力將除顫把手壓在患者皮膚上，放

43、完電后才能松開(kāi)。 在進(jìn)行除顫時(shí)，需要確保沒(méi)有高濃度氧氣流經(jīng)患者胸廓周?chē)苊獍l(fā)生火災(zāi)，特別是胸毛過(guò)多又沒(méi)剔除干凈時(shí)，很容易在除顫把手與皮膚只見(jiàn)產(chǎn)生電?。粐?guó)外已有多例火災(zāi)報(bào)道（主要在救護(hù)車(chē)及搶救室等狹窄空間內(nèi)）。,除顫經(jīng)常無(wú)用武之地,院內(nèi)心搏驟停病例n= 36,902 adultsn= 880 pediatric,參考文獻(xiàn)：Nadkarni et al JAMA, Jan 4, 2006 Vol 295, No1

44、 Parish et al Resuscitation 58(2003) 31-35,不管是院內(nèi)還是院外，我們能見(jiàn)到的VF/VT病例不到25%。就算能見(jiàn)到VF心律，也是幅度很低的細(xì)顫波形，很難除顫成功。,OPCA患者生存主要決定于高質(zhì)量CPR,猝死發(fā)作5分鐘后，心電圖顯示室顫已衰弱為波幅很低，甚至已成一條直線，除顫已沒(méi)有意義的，首選是高質(zhì)量的胸外按壓,3.高質(zhì)量胸外按壓（CPR）,患者體位：病人仰臥于硬板之

45、上，頭頸軀干直線胸外按壓部位：胸骨的下半部（兩乳頭連線）胸外按壓速率：100至120次/分鐘；胸部按壓深度：至少5厘米-避免大于6厘米保證胸廓回彈:避免在按壓間隙倚靠在患者胸上應(yīng)盡可能減少胸外按壓中斷的次數(shù)和時(shí)間(＞60%)避免過(guò)度通氣（量和通氣速度）,73,胸外心臟按壓注意事項(xiàng),注意操作規(guī)范用軀干的力量垂直不移位規(guī)律不間斷勻速/快速下壓并發(fā)癥肋骨骨折大血管破裂胃內(nèi)容物返流腹部臟器損傷,,,3.1 胸外按壓

46、速率設(shè)上限,2015(更新)：對(duì)于SA的成年患者，施救者以每分鐘100至120次的速率進(jìn)行胸外按壓較為合理（至少100次）。理由：建議最低的按壓頻率仍是100次/分鐘。設(shè)定120次每分鐘的速率上限，是因?yàn)橛幸豁?xiàng)大型的注冊(cè)系列研究表明，當(dāng)按壓速率超過(guò)120次每分鐘時(shí)，按壓深度會(huì)由于劑量依存的原理而減少。例如，當(dāng)按壓速率在100到119次每分鐘時(shí)，按壓深度不足的情況約占35%，而當(dāng)按壓速率提高到120到139次每分鐘時(shí)，按壓深度不足的情況

47、占到50%，當(dāng)按壓速率超過(guò)140次每分鐘時(shí)，按壓深度不足的比例達(dá)到70%。,75,相關(guān)研究：Chest compression rate,The 2010 AHA guidelines: a rate of 100/min, without an upper limitThe 2010 ERC guidelines: an upper limit of 120/minCompression rates above 125/min

48、were associated with a declining ROSC rate100 to 120/min,Meaney PA, et al. Circulation 2013; 128:417–435.,,Stiell IG, et al. Crit Care Med 2012; 40:1192–1198.,,The reduced compression depth that occurs at these higher

49、compression rates.,3.2 胸部按壓深度,2015(更新)：在徒手心肺復(fù)蘇過(guò)程中，施救者應(yīng)以至少5厘米的深度對(duì)普通成人實(shí)施胸部按壓，同時(shí)避免胸部按壓深度過(guò)大（大于6厘米）。嬰幼兒（胸廓前后徑1/3）2010(舊版)：成人胸骨應(yīng)至少按下5厘米。理由：相比于較淺的按壓，大約5厘米的按壓深度更有可能取得較好結(jié)果。盡管有關(guān)按壓深度是否有上限的證據(jù)較少，但最近一項(xiàng)很小的研究表明，胸部按壓深度過(guò)深6厘米會(huì)造成損傷（不危及生命）

50、/也影響按壓頻率。如不使用反饋裝置，可能難以判斷按壓深度，并很難確認(rèn)按壓深度上限。施救者必須認(rèn)識(shí)到，胸部按壓深度往往過(guò)淺而不是過(guò)深。,78,相關(guān)研究：Compression depth,The 2010 AHA guidelines: at least 5cm, without an upper limitThe 2010 ERC guidelines: not exceed 6cmChest Compression Dept

51、h of ≥50 mm in Adults and at Least One Third the Anterior-Posterior Dimension of the Chest in Infants and Children,Meaney PA, et al. Circulation 2013; 128:417–435.,Stiell IG, et al. Crit Care Med 2012; 40:1192–1198.,3.3

52、確保胸廓回彈,2015(更新)：施救者應(yīng)避免在按壓間隙倚靠在患者胸上，以便每次按壓后使胸廓充分回彈。2010(舊版)：每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。理由：胸廓充分回彈即指在心肺復(fù)蘇的減壓階段，胸骨回到其自然或中間位置。胸廓回彈能夠產(chǎn)生相對(duì)胸廓內(nèi)負(fù)壓，促進(jìn)靜脈回流和心肺血流。在按壓間隙倚靠在患者胸上會(huì)妨礙胸廓充分回彈。回彈不充分會(huì)增加胸廓內(nèi)壓力，減少靜脈回流、冠狀動(dòng)脈灌注壓力和心肌血流，影響復(fù)蘇存活

53、率。,81,相關(guān)研究：Full chest recoil,‘leaning’—— incomplete chest wall recoil during the decompression phase of CPR reduced venous return and decreased MAP, and coronary and cerebral perfusion pressuresuse of real-time feedback

54、 during out-of-hospital CPR decreased the proportion of compressions with incomplete release [15 versus 10%; adjusted difference 3.4 (5.2 to 1.5)]leaning should be minimized,Meaney PA, et al. Circulation 2013; 128:417–

55、435.,Hostler D, et al. BMJ 2011; 342:d512.,3.4 盡可能減少胸外按壓的中斷次數(shù),2015（重申 ）：施救者應(yīng)盡可能減少胸外按壓中斷的次數(shù)和時(shí)間，盡可能增加每分鐘胸外按壓的次數(shù)。2015(更新)：對(duì)于沒(méi)有高級(jí)氣道接受心肺復(fù)蘇的心臟驟停成人患者，實(shí)施心肺復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)該是盡量提高胸部按壓在整個(gè)心肺復(fù)蘇中的比例，目標(biāo)比例為至少 60%。中斷小于10秒,83,3.4 盡可能減少胸外按壓的中斷次數(shù),理

56、由：胸外按壓中斷可能因急救需求(如心律分析和通氣)而有意造成，也可能是無(wú)意造成。胸外按壓比例/分?jǐn)?shù)是指實(shí)施按壓的時(shí)間在心肺復(fù)蘇所用總時(shí)間中所占的比例（是CA后存活與否的決定因素）。通過(guò)盡量減少胸部按壓時(shí)的暫停/或增加頻率來(lái)增加胸外按壓比例。設(shè)定胸外按壓比例，旨在限制按壓中斷，在心肺復(fù)蘇時(shí)盡可能增加冠狀動(dòng)脈灌注和血流。,84,Minimize interruptions,胸外按壓分?jǐn)?shù)—chest compression fractio

57、n, CCF從發(fā)現(xiàn)CA到ROSC的整個(gè)過(guò)程中，胸外按壓所占的時(shí)間比例CCF >80% during both in-hospital and out-of-hospital CPR,Meaney PA, et al. Circulation 2013; 128:417–435.,Strategies to increase the CCF,Minimization of the pre-shock pause by cont

58、inuing chest compressions during defibrillator chargingUse of real-time feedbackUse of supraglottic airway devices instead of tracheal tubesContinuing chest compressions during airway insertion,Meaney PA, et al. Circu

59、lation 2013; 128:417–435.,3.5 胸外按壓反饋,2015(更新)：可以在心肺復(fù)蘇中使用視聽(tīng)反饋裝置，以達(dá)到實(shí)時(shí)優(yōu)化心肺復(fù)蘇效果。2010：使用新型心肺復(fù)蘇提示和反饋裝置可能有效地幫助培訓(xùn)施救者，也可以將其作為整體策略的一部分，以便在實(shí)際進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量。對(duì)于進(jìn)行足夠胸外按壓所需的多種技能的復(fù)雜組合，培訓(xùn)的重點(diǎn)應(yīng)為演示精通水平。,87,3.5 胸外按壓反饋,理由：技術(shù)設(shè)備能對(duì)CPR質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、

60、記錄和反饋，包括患者的生理參數(shù)及施救者的績(jī)效指標(biāo)。這些重要數(shù)據(jù)可以在復(fù)蘇中實(shí)時(shí)運(yùn)用，也可以在復(fù)蘇完成后進(jìn)行匯報(bào)總結(jié)，并能用于系統(tǒng)范圍的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。即使對(duì)于訓(xùn)練有素的專(zhuān)業(yè)人員，要在復(fù)蘇過(guò)程中始終將注意力放在速率、深度和胸廓回彈這三項(xiàng)要點(diǎn)上，同時(shí)盡可能減少中斷也是一項(xiàng)復(fù)雜的挑戰(zhàn)。,88,3.5 胸外按壓反饋,理由：一些證據(jù)表明，使用心肺復(fù)蘇反饋可以有效糾正胸部按壓速率過(guò)快的情況，還有另外證據(jù)顯示，心肺復(fù)蘇反饋可以減少胸部按壓時(shí)的倚靠壓

61、力。但是，至今為止的研究表明，在實(shí)際心臟驟停事件中，使用心肺復(fù)蘇反饋并未顯示出可以顯著增加良好神經(jīng)功能預(yù)后或提高存活出院率。,89,研究對(duì)象：美國(guó)亞利桑那州，484名OHCA患者相關(guān)培訓(xùn)方案及實(shí)時(shí)視聽(tīng)反饋系統(tǒng)應(yīng)用評(píng)價(jià)院外CPR質(zhì)量和生存率,Bobrow BJ, et al. Ann Emerg Med 2013; 62:47–56.,E Series Defibrillator Display with Real-Time Aud

62、iovisual Feedback Enabled (ZOLL Corporation, Chelmsford MA),Bobrow BJ, et al. Ann Emerg Med 2013; 62:47–56.,Bobrow BJ, et al. Ann Emerg Med 2013; 62:47–56.,增加CCF,,減少電擊前后按壓中斷,,,,,,,Increasing survival-to-hospital discharg

63、e from 8.7% to 13.9% (adjusted OR 2.72, 95% CI 1.15–6.41),4. BLS-A (Airway) 氣道通暢,94,,,,,,清除口腔內(nèi)容物,溺水者排水法,A (Airway) 氣道通暢 三種開(kāi)放氣道方法,95,,仰面舉頦法,,仰面抬頸法,托下頜法,,,,5. BLS-B (Breathing) 人工通氣,無(wú)高級(jí)氣道：成人1-2人復(fù)蘇：按壓通氣比 30︰2；兒童：?jiǎn)稳?3

64、0︰2 / 雙人 15︰2建立高級(jí)氣道持續(xù)按壓；每6秒鐘通氣一次通氣（10次/分）；緩緩“吹”氣（＞1.5s）,連續(xù)2次；吹氣量 500-600ml/次（胸廓有起伏）,96,,2024/3/24,徐醫(yī)附院急救中心,97,在用 1 L氣囊時(shí)所需容量為1/2或2/3， 2 L 氣囊時(shí)為1/3。 使用低潮氣量的優(yōu)點(diǎn)是減少胃膨脹的發(fā)生率。,,,球囊面罩通氣 ——Bag-Mask Ventilation,2024/3/24,徐醫(yī)附院

65、急救中心,98,球囊面罩通氣的優(yōu)點(diǎn)和并發(fā)癥,優(yōu)點(diǎn)提供即刻通氣操作者可感受到順應(yīng)性和呼吸道阻力可以很好地支持短期通氣提供高濃度氧氣可被用于幫助自主呼吸潛在并發(fā)癥通氣不足胃充氣(膨脹),復(fù)蘇期間吸氧問(wèn)題,Based on new data, the recommendation for use of the maximal feasible inspired oxygen during CPR was strengthene

66、d. This recommendation applies only while CPR is ongoing and does not apply to care after ROSC,99,5.1 延遲通氣,2015(更新)：對(duì)于有目擊者、有可電擊心律的OHCA患者，基于優(yōu)先權(quán)的多層急救系統(tǒng)可以借助 3個(gè)200次持續(xù)按壓的按壓周期，加被動(dòng)給氧和輔助氣道裝置的策略，來(lái)延遲正壓通氣 (PPV)。,100,5.1 延遲通氣,理由：有

67、幾個(gè)急救系統(tǒng)測(cè)試了對(duì)OHCA的成人患者采取首先進(jìn)行持續(xù)胸外按壓而延遲正壓通氣的策略。在所有這些急救系統(tǒng)中，急救人員接受以實(shí)施高質(zhì)量胸外按壓為重點(diǎn)的額外培訓(xùn)。有三項(xiàng)研究針對(duì)基于優(yōu)先權(quán)的多層次反應(yīng)急救系統(tǒng)，這些急救系統(tǒng)既有在城市的，也有在農(nóng)村的，提供綜合干預(yù)，包括3個(gè)周期的被動(dòng)給氧、輔助氣道裝置的置入、200次持續(xù)胸外按壓配合間歇電擊。研究表明，有人目擊或有可電擊心律的心臟驟?；颊叩纳窠?jīng)功能良好的存活率有所增加。,101,心腦復(fù)蘇（CCR

68、）,心腦復(fù)蘇(Cardiocerebral Resuscitation CCR)或稱(chēng)做單純胸外按壓的CPR(CC-CPR)，以區(qū)別于傳統(tǒng)的CPR，它強(qiáng)調(diào)不中斷的持續(xù)胸外按壓，以保障心腦的血液灌注。傳統(tǒng)CPR存在的問(wèn)題：除顫引起胸外按壓中斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、按壓通氣交換造成胸外按壓間斷時(shí)間過(guò)多、強(qiáng)調(diào)早期通氣、MMV現(xiàn)實(shí)意義不大。為此，AHA于2008年4月推薦將CC-CPR作為非專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行成人心臟驟停時(shí)復(fù)蘇方法之一。,(Circulatio