2016心肺復(fù)蘇教學(xué)

1、小兒心跳呼吸驟停與心肺復(fù)蘇,四川大學(xué)華西第二醫(yī)院PICU,病 例,患兒，男，6歲，街上玩耍時(shí)不慎碰到某商場(chǎng)空調(diào)外機(jī)，因觸電當(dāng)場(chǎng)倒地，深長(zhǎng)呼吸兩次后即呼吸停止，意識(shí)喪失，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失。,問題作為目擊者，該如何處理該患兒？什么是心肺復(fù)蘇術(shù)？心肺復(fù)蘇主要包括哪些內(nèi)容？,,概 述,心跳呼吸驟停是指兒童呼吸、循環(huán)功能突然停止。心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR)是指搶救由各種原因引起心跳呼

2、吸驟?；蚣磳⑿奶粑E停的患兒的一組簡(jiǎn)明技術(shù)，為維持生命提供基本的必須的氧氣及血液循環(huán)。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)每隔5年對(duì)兒童心肺復(fù)蘇及心血管急救指南進(jìn)行修訂。,成人心跳驟停多為心肌梗死或嚴(yán)重心律紊亂造成的。嬰兒和兒童的心跳呼吸停止很少突然發(fā)生，多為損傷或原發(fā)疾病造成呼吸或心血管功能逐漸惡化的后果。先引起呼吸驟停，繼而心搏驟停。1歲內(nèi)：氣道梗阻、呼吸系統(tǒng)疾病、休克、嬰兒猝死綜合征等。1歲后：中毒、意外、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。,心臟驟停的病因,心臟

3、驟停的臨床表現(xiàn)及診斷,心臟驟停常有如下臨床表現(xiàn)：突然出現(xiàn)昏迷大動(dòng)脈搏動(dòng)消失呼吸停止或僅有喘息(臨終呼吸）瞳孔散大或固定（多在心臟驟停后30～40s）心音消失或極緩慢 臨床快速判斷：1、2、3,,心臟驟停的心電圖表現(xiàn),成人：心室纖顫/無脈性室速兒童：主要是極緩慢心律，多數(shù)是心室自主心律 小部份為極緩慢的竇性心動(dòng)過緩，心室停搏 僅約5～15%為心室纖顫或無脈性室速

4、 但室顫或無脈室速在復(fù)蘇過程中可高達(dá)27%左右,The Adult Chain of Survival,立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng),盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇著重于胸外按壓,快速除顫,有效的高級(jí)生命支持,心肺復(fù)蘇后綜合治療,Phone first,The Pediatric Chain of Survival,盡早CPR（基本心肺復(fù)蘇）,盡早高級(jí)生命支持,盡早啟動(dòng)急救系統(tǒng),CPR first,綜合的心臟驟停后治療,預(yù) 防,關(guān)于啟動(dòng)急

5、救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）,對(duì)無反應(yīng)的嬰兒、兒童或因缺氧導(dǎo)致心臟驟停的所有病人：如淹溺、創(chuàng)傷等 首先實(shí)施CPR對(duì)所有院外突然發(fā)生意識(shí)喪失的兒童 與成人一樣先呼救,CPR first,Phone first,標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇程序,基本生命支持（Basic life support，BLS）高級(jí)生命支持（Advanced life support，ALS）綜合的心臟驟停后治療（integrated post– cardia

6、c arrest care）,確定有無反應(yīng)？確定有無正常呼吸？ 要注意正確判斷正常呼吸和喘息樣呼吸,評(píng)估是否需CPR,如果無呼吸但脈搏存在，則單作人工呼吸12～20次/分 （3-5秒1次），每2分鐘要檢查1次脈搏 如果存在自主呼吸（無創(chuàng)傷）--恢復(fù)體位,無反應(yīng)且沒有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息） --非專業(yè)人員：立即開始心臟按壓 --專業(yè)人員：檢查脈搏(不再?gòu)?qiáng)調(diào))，如果在 10 s之內(nèi)沒有觸

7、摸到脈搏或不確定已觸摸到脈搏，或心率小于60次／min，且有體循環(huán)灌注不良表現(xiàn)時(shí)，立即開始胸外按壓。,基本生命支持（BLS）,包括一系列序貫的評(píng)估和操作，同時(shí)強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作（某些所謂序貫的操作可同時(shí)進(jìn)行，如進(jìn)行心臟按壓同時(shí)可為復(fù)蘇呼吸做準(zhǔn)備） C-A-B C: Circulation 人工循環(huán) 即心臟按壓 A: Airway 開放氣道 B: Breathing 人工呼吸,嬰兒用兩手指于緊貼

8、乳頭連線下方按壓胸骨,嬰兒雙指按壓法（一人復(fù)蘇） Two-finger chest compression technique in infant (1 rescuer),按壓部位和方法,如雙人實(shí)施嬰兒CPR時(shí)，用雙手環(huán)抱法（Ⅱa級(jí)推薦）:能產(chǎn)生較高的動(dòng)脈灌注壓以及一致的按壓深度和力度,嬰兒雙手環(huán)抱法（二人復(fù)蘇）Two-hand chest compression technique in infant (2 rescuer),按壓部

9、位和方法,兒童用單手或雙手按壓胸骨下半部分,兒童單手掌按壓法,按壓部位和方法,兒童雙手掌按壓法,按壓部位和方法,患兒應(yīng)仰臥在硬的平面上如有2人以上的救護(hù)人員，應(yīng)每2分鐘交替按壓 以防疲勞導(dǎo)致按壓質(zhì)量和速度下降 （應(yīng)在5秒鐘內(nèi)完成角色轉(zhuǎn)換）,按壓部位和方法,C: Circulation 人工循環(huán) （心臟按壓）,,,快速壓：按壓速率為每分鐘 100～120 次 用力壓：足夠的力量和幅度按壓，按壓幅度至少為胸

10、 部前后徑的三分之一（嬰兒大約為 4 厘米， 兒童大約為 5 厘米，不超過6cm） 保證每次按壓后充分胸部回彈－以利于增加回心血量 盡可能減少胸外按壓的中斷（<10秒） 避免過度通氣,心臟按壓有效的指征：,——每次按壓均可觸及脈搏搏動(dòng),,嬰兒、兒童胸外心臟按壓要點(diǎn)小結(jié),,病人體位: 平臥硬板床, 伸展頸部 氣道平直，

11、避免舌根后墜清理口、咽、鼻分泌物和異物方法：壓額一抬頦法（head tilt-Chin lift maneuver） 下頜牽拉法（Jaw Thrust）,A: Airway 開放氣道,Airway Position： Airway Blocked （A、B） Airway Opened （C）Towel is placed under the head In the child

12、 older than 2 years,Head tilt–chin lift for child,一只手放在患者前額用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰,另一只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦，勿用力壓迫下頦部軟組織和不要讓嘴閉上，否則有可能造成氣道梗阻，避免用拇指抬下頦?？谇粌?nèi)有異物或嘔吐物，應(yīng)去除它。,Head tilt–chin lift for infants,Head in neutral positionAvoid ove

13、r-extentionRemove secretions / foreign body,Jaw Thrust,把手放置在患者頭部?jī)蓚?cè)，肘部支撐在患者所躺的平面上，握緊下頜角，用力向上牽拉下頜。如患者緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開。如果需要進(jìn)行口對(duì)口呼吸，則將下頜持續(xù)上托。,壓、提、推,A: Airway 開放氣道,Spine immobilization with airway opening in child with pote

14、ntial head and neck trauma,注意：頸部要處于中立位，絕不能移動(dòng),B: Breathing 人工呼吸,開放氣道后立即有效人工呼吸要點(diǎn) 保持氣道開放位 每次送氣時(shí)間1s 胸部抬起,Mouth-to-mouth breathing for child victim,Mouth-to-mouth-and-nose breathing for small infant victim,口對(duì)口呼吸面膜,Face

15、shield with filter.(面膜-有濾網(wǎng))Face shield with filter, bite block, one way valve(面膜，有濾網(wǎng)，口咬，單向瓣膜),1.,胸外按壓和人工呼吸比,新生兒 3：1嬰兒及兒童 單人：30：2 雙人：15：2,Defibrillation （除顫）,目擊患兒突然意識(shí)喪失，現(xiàn)場(chǎng)有AED，應(yīng)盡快使用 若院外發(fā)生、且末目擊心跳驟停患兒，首先給予5個(gè)

16、循環(huán) 的CPR（約2min) 若為無脈VF或VT時(shí)，盡早除顫，因?yàn)椴贿m當(dāng) 的CPR可能 會(huì)拖延時(shí)間，導(dǎo)致除顫?rùn)C(jī)會(huì)喪失，降低CPR成功率。,Defibrillation （除顫）,（2015版心肺復(fù)蘇指南）1歲以上幼兒和兒童推薦使用AED，對(duì)于嬰兒，應(yīng)首選使用手動(dòng)除顫器進(jìn)行除顫如果沒有手動(dòng)除顫器，則優(yōu)先使用裝有兒科劑量衰減器的AED 如果二者都沒有，可以使用不帶兒科劑量衰減器的 AED 為嬰兒使用

17、 AED 的安全性的支持證據(jù)仍然有限。,電極板的位置,心底--胸骨右緣第2肋間（右鎖骨下） 心尖--左腋中線第5肋間,,2015版兒童心臟驟停雙人復(fù)蘇流程,高級(jí)生命支持（ALS）,BLS成功的標(biāo)志是自主循環(huán)恢復(fù)。在完成BLS，即初級(jí)A、B、C (開放氣道、人工通氣、心臟按壓)的基礎(chǔ)上，相繼需要進(jìn)行ALS，主要目的是努力恢復(fù)自主心律和自主呼吸，以保證生命體征基本穩(wěn)定。Airway 高級(jí)氣道管理Breathing 充分的氧供及通

18、氣Circulation 開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)心率（律），予以處理Differential Diagnosis 尋找并糾正可逆因素,供 氧,CPR時(shí)，施救者吹入空氣的氧濃度是16%～17%，肺 泡內(nèi)氧分壓可達(dá)80mmHg。即使最佳的胸外按壓，也只能提供正常心輸出量的一部分（30％～40％），心排血量、氧供均明顯降低. BLS和ALS在自主循環(huán)尚未恢復(fù)時(shí)推薦吸入純氧.自主循環(huán)恢復(fù)后，應(yīng)監(jiān)測(cè)SaO2，以保證SaO2 ≥94%

19、， 目的是避免心肺復(fù)蘇后存在缺血再灌注損傷，氧過多 可加重組織氧化損傷。,,復(fù)蘇囊和口罩,3 C,,氣道支持,復(fù)蘇囊用法,單人操作,雙人操作,在通氣過程中要防止胃脹氣和胃食管返流，避免過高的吸氣峰壓和容量，緩慢通氣，觀察胸廓起伏,口咽通氣道,鼻咽通氣道,Laryngeal Mask Airway --- LMA,LMA-Proseal,ILMA-Fastrach,對(duì)創(chuàng)傷病人或疑似創(chuàng)傷病人頸托、脊柱板固定頸椎及脊柱,循

20、環(huán)支持,建立和維持輸注通道靜脈通道骨內(nèi)通道氣管通道經(jīng)靜脈和骨內(nèi)通路給藥優(yōu)于氣管內(nèi)給藥不推薦心內(nèi)注射,復(fù)蘇藥物,[腎上腺素] 劑量： IV/IO： 0.01 mg／kg (1:10 000，0.1ml/kg); E T： 0.1mg／kg (1:1000，0.1ml/kg) 注意： --不推薦大劑量腎上腺素用法 --最大劑量： IV/IO 1mg；ET：2.5

21、mg --腎上腺素不能與堿性液在同一管道輸注 --藥物不能滲出，易致局部皮膚壞死、潰瘍形成 3～5 min后可重復(fù)。,[碳酸氫鈉],,目前對(duì)于心肺復(fù)蘇來講，碳酸氫鈉不是第一線藥物迅速建立有效的通氣和恢復(fù)全身灌注是處理酸中毒和低 氧血癥的基本措施。,指征：只有在進(jìn)行有效的通氣給氧、胸外按壓和腎上腺素，心跳仍末恢復(fù)者，可考慮使用碳酸氫鈉。 高鉀、三環(huán)抗抑郁藥導(dǎo)致心臟毒性可用堿

22、性藥物劑量：首劑為1mmol/kg，后續(xù)根據(jù)血?dú)夥治鰜碚{(diào)整PH到7.2～7.25,[阿托品],適用癥：心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯伴室率緩慢的病兒 新指南不再建議在治療無脈性心電活動(dòng)(PEA)/心 搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品。 推薦劑量：0.02mg／kg/次（IV/IO） 0.04-0.06mg／kg/次（ET） 最小單次劑量：無最小劑

23、量限制（2015版） 最大單次劑量：兒童 0.5mg，青少年 1.0mg 最大總量：兒童 1.0mg，青少年 2.0mg，成人3.0mg 5min可重復(fù)給予,[利多卡因],適應(yīng)癥：復(fù)發(fā)性室性心動(dòng)過速心室纖顫劑量：1mg/kg，5～10min可重復(fù)，總量＜5mg/kg靜脈持續(xù)用量為20～50?g/kg.min,[葡萄糖],高血糖：CPR后伴高血糖的病人預(yù)后極差，多為應(yīng)激

24、性、一過性高血糖。 危害： 高糖性高滲血癥 腦損傷 乳酸增多 加重組織酸中毒 CPR期間宜用無糖液，快速大量輸注葡萄糖對(duì)病人不利,,,兒童的糖原儲(chǔ)備有限，當(dāng)發(fā)生心肺功能障礙時(shí)很被消耗殆盡,導(dǎo)致低血糖。高血糖和低血糖均可產(chǎn)生腦損傷，因些對(duì)心肺功能不穩(wěn)定的危重兒都應(yīng)床旁監(jiān)測(cè)血糖濃度。劑量：0.5 ～ 1g/kg IV/IO 10%Glucose: 5～10m

25、l/kg（新生兒） 25%Glucose: 2 ～ 4ml/kg（嬰兒、兒童） 50%Glucose: 1 ～ 2ml/kg（年長(zhǎng)兒）,[低血糖],延續(xù)生命支持（PLS）-復(fù)蘇后綜合治療,CPR的對(duì)象是各種原因引起的呼吸、心臟驟?；純?，經(jīng)過基本生命支持和進(jìn)一步生命支持后，患兒呼吸心跳恢復(fù)，并不意味著CPR成功，小兒腦復(fù)蘇是CPCR最終達(dá)到的目的，只有腦功能得到完全恢復(fù)，才能說是CPR成功的

26、。,心臟驟停的時(shí)間直接影響腦復(fù)蘇的成功率,10～15s 可引起腦缺氧暈厥＞15s 可發(fā)生抽搐30 ～ 40s 呼吸停止，瞳孔擴(kuò)大3 ～ 5min 嚴(yán)重腦損害 ＞10min 無存活希望因此最關(guān)鍵的搶救時(shí)機(jī)是最初1～4分鐘，應(yīng)及早實(shí)施腦復(fù)蘇。,復(fù)蘇后的支持治療,神

27、經(jīng)系統(tǒng)功能支持三個(gè)維持（維持血壓、灌注壓、正常通氣及氧合）三個(gè)穩(wěn)定（維持電解質(zhì)、血糖、滲透壓正常穩(wěn)定）降低顱內(nèi)壓、控制高熱與驚厥、降低腦代謝等 不常規(guī)使用過度通氣導(dǎo)致心輸出量和腦灌注下降，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的弊大于利出現(xiàn)腦疝的癥狀過度通氣可作為臨時(shí)救急方法,呼吸系統(tǒng)功能支持給氧保持氣道通暢機(jī)械通氣,復(fù)蘇后的支持治療,循環(huán)系統(tǒng)功能支持血管活性藥物維持血壓維持心輸出量和組織灌注,監(jiān)測(cè)體溫、控制高溫，減輕腦損傷輕度低

28、體溫可增強(qiáng)神經(jīng)組織的耐受性，有助于神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，而且并無增加嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn) 2015版：心臟驟停復(fù)蘇后仍然昏迷的嬰兒和兒童，可考慮采用5天的持續(xù)常溫（36 ～37.5°C ）或進(jìn)行2天的低溫治療（32～34°C）后，隨后3天的常溫治療。,復(fù)蘇后的支持治療,尋找并治療導(dǎo)致心跳驟停的可逆性病因,6HHypovolemia 低血容量Hypoxia 缺氧Hydrogenion 酸中毒

29、Hyper-Hypokalemia 高/低血鉀Hypoglycemia 低血糖Hypothermia 低溫,5TToxins 中毒Trauma 創(chuàng)傷Tamponade cardiac心包填塞Tension pneumothorax張力氣胸 Thrombosis栓塞,張力性氣胸處理,16～20G針鎖骨中線第二肋間， 第三肋上緣垂直進(jìn)針,影響預(yù)后的因素,2015版：心臟驟停后24h瞳孔對(duì)光反射消失

30、低血壓血漿神經(jīng)生物標(biāo)記物（NSE或S100B）增高血乳酸水平增高,存在的問題,流行病學(xué)資料表明60～70%猝死發(fā)生在家中，待急救車到達(dá)時(shí)病人已死亡總存活率在10%以下，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥多院外復(fù)蘇的存活率明顯低于院內(nèi)復(fù)蘇者 少有目擊者接受過基本生命支持的培訓(xùn)復(fù)蘇用藥方面的研究尚無重大突破,展 望,建立健全現(xiàn)代化小兒院前急救體系 在公眾中普及CPR知識(shí)培訓(xùn)，使其具備基本生命支持的操作技能（團(tuán)隊(duì)協(xié)作） 基層醫(yī)院配備小兒急救的專用