講題一從指南看ascvd管理新理念

1、從最新指南看ASCVD管理新理念,XXX教授XXX醫(yī)院,ASCVD由來已久：世界上最早的一份ASCVD死亡診斷,“ASCVD”,1958-3-3,對ASCVD的探索從未止步,以Atherosclerotic Cardiovascular disease為關(guān)鍵詞，在Pubmed中檢索到十萬余篇文章文章數(shù)量逐年增長，領(lǐng)域關(guān)注度持續(xù)升溫,http://www.gopubmed.com,但ASCVD 長期以來不受患者的重視,…我姐姐的死亡

2、證明…,…我丈夫的死亡證明…,…我父親的死亡證明…,http://www.merriam-webster.com/medical/ascvd,韋氏醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)辭典網(wǎng)站上患者對ASCVD的提問,,直到2013年，ASCVD重新被指南關(guān)注,5,2013 ACC/AHA 降膽固醇減少ASCVD風(fēng)險(xiǎn)指南,Neil J. Stone,ASCVD 第一次出現(xiàn)在指南的標(biāo)題,圍繞ASCVD主題，研究方向?qū)映霾桓F,ASCVD,ASCVD 可能成為一個(gè)新的診

3、斷標(biāo)準(zhǔn),Clin Cardiol. 2014 Apr;37(4):195-203,,ICD-10對ASCVD的診斷分類（2007）,http://med.39.net/cds/icd10/1-1-8256.shtml#I25.0,缺血性心臟病 (I20-I25)I20 ：心絞痛I21 ：急性心肌梗死I22 ：并發(fā)性心肌梗死I23 ：急性心肌梗死的某些即期并發(fā)癥I24 ：其它急性缺血性心臟病I25 ：慢性缺

4、血性心臟病,期待更新,既往循證探索，始終聚焦于膽固醇,,LDL,,ASCVD :讓我們更關(guān)注膽固醇相關(guān)疾病,ASCVD ['?skvd]Atherosclerotic Cardiovascular Disease,Raised from 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline, and included in the Webster Medical dictionary,Stone NJ, et

5、al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.http://www.merriam-webster.com/medical/ascvd,2013ACC/AHA指南定義臨床確診的ASCVD為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈血管重建術(shù)動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）外周動脈疾病或血管重建術(shù)（新增）,--韋氏醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)辭典對ASCVD全新的注音,新指南

6、的相繼更新引發(fā)臨床對ASCVD的極大關(guān)注,ASCVD 管理成為新指南關(guān)注的焦點(diǎn),2013 ACC/AHA cholesterol guideline,2014 NLA DYS management recommendation(draft),2013 IAS positioning paper,2014 NICE guideline,,,2013 全球血脂異常診治建議的發(fā)表，首先引發(fā)對ASCVD的關(guān)注,2013年7月國際動脈粥樣硬化

7、學(xué)會（IAS）發(fā)布“全球血脂異常診治建議”（簡稱IAS建議）實(shí)際上是對世界范圍內(nèi)血脂異常管理指南的更新與統(tǒng)一,IAS建議緊緊圍繞降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）這一主題成為當(dāng)前以降低ASCVD為最終目的的血脂異常管理的一部綱領(lǐng)性文件,J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1):29-60.,2013 ACC/AHA指南針對ASCVD進(jìn)行了重新定義,,ASCVD 首次出現(xiàn)在國際臨床指南

8、的標(biāo)題中,2013降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)膽固醇管理指南,,臨床確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈血管重建術(shù)動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）外周動脈疾病或血管重建術(shù)（新增）,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,2014 AHA/ASA缺

9、血性卒中/TIA二級預(yù)防指南更新——ASCVD指南的延伸,2014AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南——血脂管理,Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236,2014 NICE guideline,ASCVD 管理成為新指南關(guān)注的焦點(diǎn),2013 ACC/AHA cholesterol guideline,2014 NLA DYS management recommendation(draft),,201

10、3 IAS positioning paper,2013 IAS建議制定的核心目的：降低ASCVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),一級預(yù)防的目的，是防止新發(fā)動脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）。這些疾病包括冠心?。–HD），卒中和其它動脈粥樣硬化血管疾病。 ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonow et al. 2002）; 隨著國家的城市化和工業(yè)化發(fā)展，ASCVD的發(fā)病率和死亡率逐漸增加。由于ASCVD的患病率隨著年齡的增加而增加，感染和營養(yǎng)不良造成的

11、早期死亡減少后，生命后期的ASCVD患病率將增加。為了減少ASCVD的全球負(fù)擔(dān)，必須降低ASCVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。,J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1):29-60.,2013 IAS建議與既往指南的一致之處,繼續(xù)強(qiáng)調(diào)膽固醇在動脈粥樣硬化疾病中的致病作用一如既往地推薦LDL-C是首要干預(yù)目標(biāo)，他汀是一線降脂藥物繼續(xù)強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)是基石,J Clin Lipidol. 2014 Jan

12、-Feb;8(1):29-60.,2013 IAS建議的重要更新,致動脈粥樣硬化膽固醇定義為LDL-C 或non-HDL-C； 提出non-HDL-C為致動脈粥樣硬化膽固醇的主要形式； 定義了一級預(yù)防和二級預(yù)防時(shí)致動脈粥樣硬化膽固醇（LDL-C或non-HDL-C）的理想水平； 仍堅(jiān)持危險(xiǎn)分層，但強(qiáng)調(diào)長期風(fēng)險(xiǎn)分層優(yōu)于短期風(fēng)險(xiǎn)分層； 建議根據(jù)不同國家和地區(qū)的基線風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)評估； 

13、生活方式干預(yù)為首要措施，其次為藥物治療,J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1):29-60.,IAS建議推薦的不同風(fēng)險(xiǎn)水平的一級預(yù)防人群的干預(yù)對策,MLT（ maximal lifestyle therapies）-最大程度生活方式干預(yù)；CLD（cholesterol-lowering drug，usually a statin）-降膽固醇藥物,生活方式干預(yù)為首要策略,（一級預(yù)防）,當(dāng)決定啟動

14、降LDL-C藥物治療時(shí)，他汀是一線治療,J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1):29-60.,針對二級預(yù)防人群，ISA建議推薦致動脈粥樣硬化膽固醇要達(dá)到理想水平,理想LDL-C水平：<70mg/dl(1.8mmol/L); 理想non-HDL-C水平：<100mg/dl(2.6mmol/L)大部分ASCVD患者如果可以耐受，需要使用強(qiáng)化他汀治療以達(dá)到理想目標(biāo)水平當(dāng)使用最大劑量他

15、汀無法達(dá)到LDL-C理想目標(biāo)水平時(shí)或他汀不耐受時(shí)，需加用其他降脂藥物（如，依折麥布或膽酸螯合劑）,J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1):29-60.,2014 NICE guideline,ASCVD 管理成為新指南關(guān)注的焦點(diǎn),2014 NLA DYS management recommendation(draft),2013 IAS positioning paper,,2013 ACC/AHA

16、 cholesterol guideline,2013 ACC/AHA指南：直擊ASCVD事件,,,2013 ACC/AHA膽固醇管理指南,指南的制定基于循證證據(jù)：循證證據(jù)包括：評估動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）臨床預(yù)后的RCTs、系統(tǒng)性回顧或薈萃分析排除：觀察性研究、隨訪時(shí)間<18個(gè)月或<12個(gè)月的非臨床預(yù)后終點(diǎn)研究,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.

17、2013.11.002.,制定指南的目的直指ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低,關(guān)鍵問題1: 在ASCVD二級預(yù)防中LDL-C與非HDL-C目標(biāo)值的證據(jù)？,,Who should get which therapy at what intensity誰應(yīng)該接受哪類藥物的何種強(qiáng)度的治療？,關(guān)鍵問題2:在ASCVD一級預(yù)防中LDL-C與非HDL-C目標(biāo)值的證據(jù)？,,關(guān)鍵問題3: 在ASCVD一級/二級預(yù)防的血脂管理中，哪些因素影響調(diào)脂藥

18、物的療效及安全性？,,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,2. 原發(fā)性LDL–C升高 ≥190 mg/dL者,1. 臨床存在ASCVD者,指南明確了4類他汀獲益人群,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,3. 臨床無ASCVD的糖尿病，年齡40-75歲，LDL–C:

19、 70-189mg/dL 者,4. 臨床無ASCVD 或糖尿病， LDL–C: 70-189 mg/dL ，且10年ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%者,,,,,,,,,,,否,否,否,是,是,是,是,是,,臨床確診ASCVD,LDL-C ≥190mg/dl,DM40-75歲,年齡≤ 75歲啟動高強(qiáng)度他汀,年齡＞75歲或不適合高強(qiáng)度他汀啟動中強(qiáng)度他汀,啟動高強(qiáng)度他汀,啟動中強(qiáng)度他汀,10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%，啟動高強(qiáng)度他汀,10年風(fēng)

20、險(xiǎn)≥7.5%和40-75歲,啟動中或高強(qiáng)度他汀,4類他汀獲益人群的他汀治療方案推薦,是,IA,IA,IB,IA,IIaB,IA,,一旦確診ASCVD，即可立即啟動他汀治療,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南的目標(biāo)：聚焦ASCVD，關(guān)注膽固醇,ASCVD 管理成為新指南關(guān)注的焦點(diǎn),28,2013 ACC/AHA cholesterol guid

21、eline,2014 NLA DYS management recommendation(draft),2013 IAS positioning paper,,2014 NICE guideline,2014年NICE血脂管理指南,針對有或無心血管疾病以及伴糖尿病和慢性腎臟?。–KD）的人群內(nèi)容涉及：CVD的風(fēng)險(xiǎn)評估CVD一、二級預(yù)防的調(diào)脂治療,2014年7月18日，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）公布了新的心血管疾?。?/p>

22、CVD）風(fēng)險(xiǎn)評估及一、二級預(yù)防的指南概要,,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,NICE指南的更新要點(diǎn),,,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,重視CVD一級預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)評估,應(yīng)用QRISK2風(fēng)險(xiǎn)評估工具評估84歲以下總體人群（包括T2DM）的CVD一級預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)結(jié)合臨床決策來解釋CVD風(fēng)險(xiǎn)評分，因?yàn)镃VD風(fēng)險(xiǎn)評估工具僅僅能提供風(fēng)險(xiǎn)的近似值,B

23、MJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,以患者為中心，進(jìn)行他汀治療以預(yù)防CVD,醫(yī)生及患者共同討論，進(jìn)行決策考慮他汀治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，包括生活方式干預(yù)可能帶來的獲益，患者意愿，并發(fā)癥，同服藥物和預(yù)期壽命等,吸煙情況飲酒情況血壓BMI或其他肥胖檢測因素TC、non-HDL-C、HDL-C、TGHbA1c腎功能、eGFR轉(zhuǎn)氨酶水平（ALT、AST）促甲狀腺激素（TSH）,BMJ 2

24、014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,CVD一級預(yù)防中的他汀治療,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,,啟動他汀治療用于CVD一級預(yù)防的前提：生活方式干預(yù)無效或不足10年CVD風(fēng)險(xiǎn)超過10%（QRISK2 評估）的患者采用阿托伐他汀20mg治療作為一級預(yù)防,阿托伐他汀20mg,CVD二級預(yù)防中的他汀治療,BMJ 2014;349:g4356 doi:

25、 10.1136/bmj.g4356,CKD患者的一級預(yù)防和二級預(yù)防,,,,,如果CKD患者非HDL-C降幅未達(dá)40%且eGFR≥30mL/min/1.73m2，增加阿托伐他汀劑量,CKD患者eGFR＜30mL/min/1.73m2使用高劑量他汀治療需醫(yī)生同意,降幅未達(dá)40%eGFR≥30,降幅未達(dá)40%eGFR<30,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,不推薦非他汀類降脂藥物用

26、于CVD一級預(yù)防,貝特類、煙酸、膽汁酸和ω- 3脂肪酸化合物,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,阿托伐他汀在CVD預(yù)防中的重要地位再次得以肯定,阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,NICE指南與ACC/AHA指南相比，關(guān)鍵的異同之處,,重視CVD一級預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評估，但二者采用的風(fēng)險(xiǎn)評估工具不同不再設(shè)定

27、LDL-C或非HDL-C靶目標(biāo)值，而以CVD10年風(fēng)險(xiǎn)>10%作為啟動他汀治療的節(jié)點(diǎn)阿托伐他汀在總體人群（包括糖尿病和CKD患者）CVD一級和二級預(yù)防中，均被作為一線推薦,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,2014 NICE guideline,ASCVD 管理成為新指南關(guān)注的焦點(diǎn),2013 ACC/AHA cholesterol guideline,2013 IAS posit

28、ioning paper,,2014 NLA DYS management recommendation(draft),2014 年NLA血脂異常管理建議（草案）,由美國血脂異常領(lǐng)域的專門學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)——美國國家脂質(zhì)協(xié)會（NLA）制定最重要的目標(biāo)是協(xié)調(diào)過去所發(fā)布的血脂異常管理指南證據(jù)來源：RCT研究，包括主要終點(diǎn)研究、亞組分析和隊(duì)列分析；以及流行病學(xué)、機(jī)制和基因的研究等,https://www.lipid.org/patient-cen

29、tered,相比ACC/AHA指南，NLA指南與其在以下方面達(dá)成共識,繼續(xù)沿用ASCVD的名稱，降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為干預(yù)目的,強(qiáng)調(diào)動脈粥樣硬化是ASCVD事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié),強(qiáng)調(diào)生活方式改善是基石,強(qiáng)調(diào)他汀治療是主要手段,強(qiáng)調(diào)臨床決策應(yīng)以患者為中心,https://www.lipid.org/patient-centered,要點(diǎn)1：繼續(xù)沿用ASCVD的名稱，降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為干預(yù)目的,https://www.lipid.org/pat

30、ient-centered,ASCVD,,要點(diǎn)2：強(qiáng)調(diào)動脈粥樣硬化是ASCVD的關(guān)鍵環(huán)節(jié),致動脈粥樣硬化性脂蛋白水平升高（非HDL-C和LDL-C）可導(dǎo)致動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展，而動脈粥樣硬化是ASCVD事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié),https://www.lipid.org/patient-centered,要點(diǎn)3：強(qiáng)調(diào)生活方式改善是基石,生活方式干預(yù)是降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的基石，無論是否進(jìn)行藥物治療,https://www.lipid.org/p

31、atient-centered,要點(diǎn)4：強(qiáng)調(diào)藥物治療中他汀的重要作用,對于需要接受調(diào)脂藥物治療的患者，他汀類藥物治療是降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)最重要的干預(yù)手段在接受最大耐受強(qiáng)度他汀治療后，他汀療效仍未達(dá)到預(yù)期或他汀完全不耐受的患者，可考慮非他汀藥物治療,https://www.lipid.org/patient-centered,要點(diǎn)5：強(qiáng)調(diào)臨床決策應(yīng)以患者為中心,,https://www.lipid.org/patient-center

32、ed,相比ACC/AHA指南，NLA指南與其最顯著的爭議之處,,,,,風(fēng)險(xiǎn)評估工具不同,ASCVD危險(xiǎn)分層,保留血脂目標(biāo)值,治療流程不同,,2014NLA指南,,2013ACC/AHA指南,https://www.lipid.org/patient-centered,ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評估工具不同,https://www.lipid.org/patient-centered,NLA指南強(qiáng)調(diào)ASCVD危險(xiǎn)分層方案,,,,,,,,,,

33、,,,,,低危,中危,高危,10 年冠心病風(fēng)險(xiǎn)性<10％,糖尿病伴0-1 個(gè)ASCVD 主要危險(xiǎn)因素CKD3 或4 期LDL-C≥190mg/dL同時(shí)存在≥3 個(gè)主要ASCVD 危險(xiǎn)因素10 年冠心病風(fēng)險(xiǎn)性≥10％,,,,,,極高危,確診ASCVD糖尿病伴≥2 個(gè)ASCVD 主要危險(xiǎn)因素或靶器官損害,,伴0-1個(gè)ASCVD 危險(xiǎn)因素，無其他更高風(fēng)險(xiǎn)因素,https://www.lipid.org/patient-cent

34、ered,繼續(xù)保留降膽固醇目標(biāo)值,ACC/AHA血脂指南爭議最大之處就在于取消了血脂達(dá)標(biāo)值NLA血脂異常建議保留了降膽固醇治療目標(biāo)值，符合目前臨床醫(yī)生習(xí)慣,https://www.lipid.org/patient-centered,生活方式調(diào)整流程,開始生活方式治療,評估致動粥膽固醇反應(yīng)若未達(dá)標(biāo)，可強(qiáng)化生活方式治療,評估致動粥膽固醇的反應(yīng)若未達(dá)標(biāo)，可考慮增加藥物治療,監(jiān)測生活方式治療的依從性,6周,每4-6周,6周,,強(qiáng)化體重

35、管理和體力活動考慮咨詢營養(yǎng)師,強(qiáng)調(diào)減少飽和脂肪和膽固醇攝入鼓勵(lì)中等體力活動若超重或肥胖鼓勵(lì)減重考慮咨詢營養(yǎng)師加強(qiáng)第一次就診的推薦考慮增加植物固醇增加粘稠纖維考慮咨詢營養(yǎng)師,https://www.lipid.org/patient-centered,對于具有藥物治療指征的高危或極高?；颊撸幬镏委熀蜕罘绞礁纳菩柰瑫r(shí)開展,藥物治療流程,起始降低致動脈粥樣硬化性膽固醇的藥物治療（若無禁忌癥，選他?。?若未達(dá)標(biāo)，應(yīng)加強(qiáng)降低致

36、動脈粥樣硬化性膽固醇的藥物治療,若未達(dá)標(biāo)，應(yīng)加強(qiáng)藥物治療或求助血脂專家,監(jiān)測療效，依從治療,6周,每4-6周,6周,https://www.lipid.org/patient-centered,若無禁忌，應(yīng)采用中或高強(qiáng)度他汀*作為起始治療合理的方法是：起始治療選擇中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)需要逐漸調(diào)整他汀強(qiáng)度直至達(dá)到目標(biāo)值考慮加用其他調(diào)脂藥物的前提是：最大劑量他汀能否被耐受或治療達(dá)標(biāo),*不同他汀及劑量的治療強(qiáng)度推薦同ACC/AHA指南,N

37、LA指南（草案）可能更適用于臨床,更詳細(xì)的內(nèi)容請等待正式版的推出！,,,,綜觀指南的ASCVD管理：具體推薦不同，但核心理念一致,,共同理念,針對高危ASCVD患者者，必要時(shí)需強(qiáng)化,降低ASCVD事件，他汀是首選,核心目標(biāo)：降低ASCVD事件,,,,我國ASCVD管理策略，有待進(jìn)一步本土化,新指南強(qiáng)調(diào)以患者為中心，整體評估風(fēng)險(xiǎn)，將減少ASCVD事件為目的提高到前所未有的高度變革治療理念，從聚焦減少ASCVD事件讓臨床醫(yī)生關(guān)注膽固醇