從高血壓治療最新進(jìn)展看降壓藥物的合理選用

1、從高血壓治療最新進(jìn)展看降壓藥物的合理選用,山東大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科杜貽萌,,我國流行病調(diào)查最新資料（2002年）表明：35-74歲的成年人高血壓患病率為27.2%，即目前全國約有1.3億高血壓患者。高血壓患病率每十年上升25%，而高血壓的知曉率，治療率和控制率非常低。治療高血壓的目的不僅在于降低血壓本身，還在于全面降低心血管病的發(fā)病率和死亡率,,,治療高血壓的藥物種類繁多，但如何合理，有效提高高血壓的治療水平則極為重要

2、.循證醫(yī)學(xué)是防治高血壓臨床實(shí)踐的指導(dǎo)依據(jù)，也是制訂高血壓指南的科學(xué)依據(jù)。隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)高血壓認(rèn)識(shí)觀念的巨大改變，針對(duì)高血壓的循證醫(yī)學(xué)研究層出不窮，新的高血壓指南也不斷出臺(tái)。,一.全面客觀理解國際最新高血壓指南，正確指導(dǎo)降壓藥物的合理選擇 2003年5月公布了JNC7 （美國預(yù)防.檢測(cè).評(píng)估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告） 2003年6月公布了2003歐洲高血壓指南。

3、 （ ESH/ESC 高血壓/心血管學(xué)會(huì)）,,ESH/ESC指南與JNC 7比較,ESH/ESC指南 1.說服力強(qiáng)，證據(jù)來源豐富 2.采用WHO/ISH的血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 3.全面 的危險(xiǎn)評(píng)估 4.避免推薦初始藥物治療方案 5.認(rèn)為推薦某些藥物作為“一線治療”已經(jīng)過時(shí)，為使血壓達(dá)標(biāo)可采用聯(lián)合用藥,JNC 7主要依據(jù)美國臨床試驗(yàn)

4、和薈萃分析 結(jié)果，尤其是ALLHAT的結(jié)果，漠視歐洲的試驗(yàn)結(jié)果在血壓的分級(jí)中引入“高血壓前期”無全面的危險(xiǎn)評(píng)估推薦初始藥物治療方案推薦某些藥物作為“一線治療”,ESH/ESC指南特點(diǎn)-1ESH/ESC由ISH授權(quán)，指南源于1999年WHO/ISH指南，科學(xué)，求實(shí)，平衡 起草WHO/ISH指南的專家來自全球不同國家，囊括了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的方方面面 強(qiáng)調(diào)計(jì)算 “總心血管危險(xiǎn)”的重要意義，并不是用一個(gè)數(shù)值來區(qū)分正常血

5、壓和高血壓 明確所有人的血壓一定要降至<140/90mmHg，必須堅(jiān)持努力治療，直至病人降壓達(dá)標(biāo),ESH/ESC指南特點(diǎn)-2,首次藥物治療的選擇，既是開明的，又是有一定選 擇標(biāo)準(zhǔn)的重視不同類別藥物的副作用 以降壓為目標(biāo)，一開始就可采用聯(lián)合用藥治療,JNC 7 指南特點(diǎn)-1,參與制訂JNC 7 的成員并非公認(rèn)的從事高血壓專業(yè)的專家受美國政府機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司等控制，學(xué)術(shù)性受到質(zhì)疑提出“高血壓前期”這一新的高血壓

6、分類，受到廣泛 質(zhì)疑“高血壓前期”一詞會(huì)使廣大人群產(chǎn)生不安和憂慮醫(yī)生和社會(huì)要面對(duì)超過50%的總?cè)丝谘獕翰徽：鲆暼娴奈ｋU(xiǎn)評(píng)估,JNC 7 指南特點(diǎn)-2,單純依靠ALLHAT的結(jié)果，片面強(qiáng)調(diào)利尿劑的作用強(qiáng)適應(yīng)癥的科學(xué)性受到質(zhì)疑對(duì)中風(fēng)、老年高血壓、腎臟病的防治論述欠深入很多專家認(rèn)為它是一個(gè)美國化的指南，有關(guān)問題的論據(jù)源于美國，意在指導(dǎo)美國，某些論點(diǎn)可借鑒，但并不完全適宜美加以外地區(qū),降壓的目標(biāo)值及益處,兩指南均強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)的重要意

7、義,2003 ESC/ESH的降壓治療的目標(biāo),1、 至少將血壓降至 SBP < 140mmHg 和 DBP < 90mmHg2、 對(duì)糖尿病患者 SBP < 130mmHg 和 DBP < 80mmHg3、 對(duì)老年人降低SBP < 140mmHg有時(shí)甚為困難 仍然強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血壓,JNC 7中的治療目標(biāo),血壓達(dá)到< 140/90 mmHg能減少CVD并發(fā)癥。在50歲以上的患者，治療

8、重點(diǎn)要放在SBP的達(dá)標(biāo)上。糖尿病或慢性腎病患者降壓目標(biāo)是 <130/80mmHg。,2003 ESC/ESH抗高血壓治療的臨床益處,JNC 7指出 降壓的益處,Related DiseasesAverage Percent Reduction卒中 35–40% 心肌梗死 20–25% 心衰50%,,,,,,兩個(gè)指南均強(qiáng)調(diào)—降壓達(dá)標(biāo) 一般高血壓人群

9、 <140/90mmHg 高血壓高危患者（糖尿病及腎?。?<130/80 mmHg 均重視收縮壓的控制 明確了降壓帶來的直接益處,2003 ESC/ESH 特點(diǎn),1、仍然保留理想血壓、正常高值血壓及收 縮期高血壓的概念。2、將各種臨界高血壓的界限去掉了。3、保留單純收縮期高血壓的概念。,血壓分類 SBP mmHg DBP m

10、mHg,JNC 7 中血壓的分類,,,,,,JNC 7 的特點(diǎn),血壓：1、無理想血壓概念，正常血壓的線值與JNC 6比較 從 = 160/100mmHg（將原JNC6中的 3級(jí)高血壓>= 180/110mmHg去掉）5、無收縮期高血壓的分類,ESH/ESC指南與JNC-7 對(duì)比,高血壓的治療,*對(duì)任何病人，費(fèi)用都不是優(yōu)先考慮的問題， 不應(yīng)將其置于療效和安全性之上,2003 ESC/ESH治療步驟

11、,I級(jí)高血壓,II級(jí)高血壓,III級(jí)高血壓,SBP 130-139或DBP 85-89mmHg,低 危,中 危,不需治療,密切監(jiān)測(cè),SBP?140-159 BP?140/90DBP ? 90-99考慮藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測(cè),BP?140/90 BP<140/90藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測(cè),SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg,低 危,中 危,,,,,,

12、,,,SBP ? 180 或 DBP ? 110mmHg,高 危,極高危,,,,,,,,立即藥物治療,,,,,ESH/ESC指南：降壓藥物的選擇,降壓藥的選擇受下列因素的影響： -病史 -費(fèi)用（個(gè)人費(fèi)用和醫(yī)院費(fèi)用）* -危險(xiǎn)狀況/靶器官損害 -心血管病/腎病 -糖尿病 -同時(shí)存在的其他疾病/藥物間相互作用 -病人的傾向性

13、過時(shí)的一線用藥（聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)）,ESH/ESC指南：不同種類藥物適應(yīng)癥,噻嗪類利尿劑 CHF/老年/ISH/黑人 袢利尿劑 腎功能不全/CHF 醛固酮拮抗劑 CHF/心梗 ß－阻滯劑 心絞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常 CCB（DHP） 老年/ISH/PVD/心絞痛/頸動(dòng)脈粥樣硬化/妊娠 CCB（非DHP） 心絞痛/頸動(dòng)脈粥樣硬化/PSVT

14、ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿 ARB 2型DM/糖尿病微蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳 α阻滯劑 BPH/高脂血癥,2003 ESC/ESH抗高血壓藥物的聯(lián)合治療,加框者為經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)為有益的藥物。實(shí)線相連為合理的組合。,JNC 7 成人血壓分類及高血壓控制,強(qiáng)適應(yīng)癥的藥物選擇,高血壓的治療,JNC-7十分強(qiáng)調(diào)降壓的首選藥物 ，并

15、提出大多數(shù)患者需首選利尿劑或以其為基礎(chǔ) ，忽視其長期應(yīng)用的副作用；--節(jié)省費(fèi)用是治療目的嗎？ 可能引發(fā)的問題：--- 成為糖尿病的溫床？2. JNC-7片面強(qiáng)調(diào)強(qiáng)適應(yīng)癥，忽視中風(fēng)，腎病預(yù)防3. ESC/ESH指南強(qiáng)調(diào)6大類藥物為同等治療地位，選擇藥物治療主要根據(jù)療效和副作用,CCB在高血壓中的應(yīng)用,鈣離子拮抗劑在指南中的闡述,JNC 7： 強(qiáng)調(diào)在無強(qiáng)適應(yīng)癥時(shí)首先使用噻嗪類利尿劑，也可使 用鈣離子拮抗劑，在強(qiáng)適應(yīng)癥

16、中僅有2種狀態(tài)下使用 （1.冠心病高危因素的高血壓患者 2、糖尿病高血壓患者）2003 ESC/ESH： 任何狀態(tài)下均可使用鈣離子拮抗劑。（不強(qiáng)調(diào)首選也不再強(qiáng)調(diào)一線用藥，有7項(xiàng)適應(yīng)癥）,2003 ESC/ESH 藥物的適應(yīng)證/禁忌證,CCB-Dihydropyridines 適應(yīng)證 可能禁忌證老年高血壓 室性心動(dòng)過速單純收縮期高血壓 慢性充血

17、性心力衰竭心絞痛外周血管疾病頸動(dòng)脈硬化妊娠高血壓,JNC 7 特殊高血壓的治療 --老年高血壓,1、65歲以上人群三分之二以上患高血壓.2、這一人群有最低的血壓控制率. 3、治療，包括對(duì)單純收縮期高血壓的治療，同 樣應(yīng)遵循一般高血壓的治療原則. 4、50歲以上的人群，治療重點(diǎn)應(yīng)放在收縮壓達(dá)標(biāo)上,CCB在中國高血壓患者中的應(yīng)用,1.老年人高血壓及單純收縮期高血壓有較好的降壓效果2.中國

18、北方及老年人有高鹽飲食的習(xí)慣，使用CCB不影響降壓效果3.在嗜酒的患者有較好的降壓效果4.中國為中風(fēng)大國，CCB的重要性不可忽視 抗頸動(dòng)脈粥樣硬化，糖尿病，心絞痛，外周血管疾病,,中 國 高 血 壓 的 治 療1 .首先走出高血壓治療的誤區(qū)最使患者和醫(yī)生頭疼的不是治療高血壓無藥而是無效。 而高血壓治療是否有效的決定因素往往取決于患者和醫(yī)生。,,總結(jié)臨床上治療高血壓效果不佳的原因?yàn)椋海?）患者因素：

19、 依從性差，未堅(jiān)持治療和定期復(fù)診。服藥無規(guī)律. 未控制其他危險(xiǎn)因素如吸煙，肥胖，高鹽，飲酒等。 因此加強(qiáng)對(duì)患者健康教育極為重要。（2）醫(yī)生因素： 盲目亂用藥，頻繁換藥,合并用藥不合理， 未注意疾病伴隨情況，個(gè)體差異及時(shí)相性治療。 沒排除原發(fā)病如繼發(fā)性高血壓，呼吸睡眠暫停綜合征等。 缺乏與患者交流，溝通和隨訪. 降壓同時(shí)使用了有升壓 作用或干擾抗高血壓療

20、效的藥物，如非類固醇抗炎藥. 口服避孕藥.擬交感藥.腎上腺類固醇藥.鼻血管收縮劑等。,表2 防治高血壓的非藥物措施措施 目 標(biāo)減肥 減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)，體重指數(shù)（BMI）保持20~24。膳食限鹽

21、 北方首先將每人每日平均食鹽量降至6g，南方可控制在6g以下。減少膳食脂肪 總脂肪<總熱量的30%,飽和脂肪<10%,增加新鮮蔬菜每日400~ 500g，水果100g，肉類30~100g，魚蝦類50g，奶類每日250g，

22、 油20~25g , 蛋類每周3~4個(gè)，少吃糖類和甜食。增加及保持適當(dāng)體 如運(yùn)動(dòng)后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng) 力活動(dòng),保持樂觀心 方式合適。通過宣教和咨詢提高人群自我防病能力。提倡選擇適態(tài)，提高應(yīng)激能力 合個(gè)體的體育繪畫活動(dòng)，增加老年人社交活動(dòng)，提高生活質(zhì)量。戒煙、限酒 不吸煙，男性每日飲酒精

23、<20~30g，女性<15~20g，孕婦不飲酒。,,,,,3.遵循高血壓藥物治療的原則 (1) 選用長效、緩釋制劑，谷峰比值>50%，作用持久，降壓平穩(wěn)，病人依從性好， (2) 單一藥物治療療效不佳時(shí)，不主張盲目增加此藥劑量以免增加不良反應(yīng)， 可采用2種或2種以上的藥物聯(lián)合治療。 (3) 聯(lián)合治療可協(xié)同療效，減低副作用。合理的配伍還應(yīng)考慮各藥作用時(shí)間的一致性。 (4) 遵循個(gè)體化原則：根據(jù)年齡、肝腎功

24、能、并存疾病、藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物間的相互作用合理選藥。 (5) 強(qiáng)調(diào)時(shí)相性治療。,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇 （1）高血壓伴左室肥厚：是CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要由于血 液動(dòng)力學(xué)因素（容量和壓力負(fù)荷）和神經(jīng)體液因素（腎上腺素、血 管緊張素Ⅱ）所致，治療可選：ACEI+利尿劑，CCB或β受體阻滯 劑, 限鹽、減輕體重。 （2）高血壓伴冠心病或MI：

25、高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛患者的首 選藥物是β受體阻滯,不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死的患者首選β受體 阻滯劑，ACEI。心肌梗死后患者使用ACEI、β受體阻滯劑和醛固 酮拮抗劑獲益最大.同時(shí)提倡積極控制血脂并使用阿司匹林治療。,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇 （3）高血壓伴心力衰竭：表現(xiàn)為心室收縮或舒張功能不全，主要由收縮性高血壓和缺血性性心臟病引起。嚴(yán)格控制血壓和膽固醇是高危HFA患者的主要預(yù)防措施 心功能不全卻

26、無癥狀的患者，推薦使用ACEI和β受體阻滯劑有癥狀的心功能不全患者或終末期心臟病患者推薦使用ACEI和β受體阻滯劑、ARBs以及醛固酮拮抗劑并合用袢利尿劑。不宜用鈣拮抗劑。,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇 （4）高血壓合并糖尿病：是心腦血管病和心腎功能衰竭的重要因素. 降壓更加嚴(yán)格。只要有微量蛋白尿就行降壓治療。首選ACEI與CCB合用， 1.有利于改善血管內(nèi)皮功能， 2.減少內(nèi)皮素-1(ET-1)的合成和分泌，并抑

27、制其縮血管作用， 3.ACEI擴(kuò)張靜脈可抵消CCB擴(kuò)張動(dòng)脈所致回流受阻減輕踝部水腫， 4.在降低蛋白尿、保護(hù)腎功能方面也優(yōu)于單用。不宜應(yīng)用大劑量利尿劑和β-阻滯劑。需要聯(lián)合應(yīng)用≥2種藥物以達(dá)到 <130/80mmHg目標(biāo)血壓。噻嗪類利尿劑、ß受體阻滯劑、ACEI、ARBs、CCB 有利于降低糖尿病患者CVD和中風(fēng)發(fā)生率。ACEI、ARBs能延緩糖尿病腎病的進(jìn)展減少蛋白尿。,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇 （5）

28、高血壓合并慢性腎臟疾?。?治療目標(biāo)是延緩腎功能損害，預(yù)防CVD。嚴(yán)格控制血壓，通常需用≥3種藥物達(dá)到血壓<130/80mmHg的目標(biāo)。（24h尿蛋白＞1克，血壓<125/75mmHg ）ACEI、ARBs有利于控制糖尿病和非糖尿病性腎病的進(jìn)展。使用ACEI或ARBs可使血肌苷水平較基線值升高35%，但除非有高鉀血癥出現(xiàn)否則不是停藥的指征。嚴(yán)重腎?。℅FR<30ml/min/1.73m2,相應(yīng)的血肌酐水平為2.5-3

29、.0mg.dL[221-256μmol/L時(shí)]，須增加袢利尿劑的劑量并聯(lián)合應(yīng)用其他類藥物。,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇 （6）高血壓伴腦血管病： 急性中風(fēng)時(shí),迅速降壓的風(fēng)險(xiǎn)和益處不明。過低的血壓可使腦血流明顯減少加快腦缺血及癡呆的發(fā)生。美、歐的腦血管病治療指南仍強(qiáng)調(diào)血壓不宜降得太低太快，WHO建議，在急性腦血管病時(shí)，血壓低于210/120mmHg者暫不降壓，平均動(dòng)脈壓不應(yīng)低于130mmHg。JNC7指出，可以在卒中后48

30、h緩慢將血壓控制在160/100mmHg不宜降壓太低.ACEI和噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可降低中風(fēng)復(fù)發(fā)率。鈣拮抗劑可減少頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度及鈣化，降低中風(fēng)對(duì)慢性腦卒中的血壓控制，建議在病人能夠耐受的情況下，盡可能使血壓達(dá)標(biāo)（<140/90mmHg），可選用尼莫地平,（7）高血壓合并高脂血癥：首選減體重，限熱量，加強(qiáng)體育鍛 煉方法，可用α1-阻滯劑降低TC，增加HDL，或選用ACEI、鈣拮 抗劑等。不宜 應(yīng)用大量利尿劑和β-阻滯劑。,（8）

31、高血壓伴痛風(fēng)高尿酸血癥：可選鈣拮抗劑， 血管緊張素Ⅱ 受體拮抗劑，不用利尿劑。利尿劑可使血尿酸增高，加重痛風(fēng)。,（9）高血壓伴哮喘、慢支、肺氣腫：可選鈣通道阻滯劑， 不宜用β-或α1受體阻滯劑，以免加重哮喘。,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇（10 ） 高血壓伴精神抑郁癥：可選鈣拮抗劑或ACEI.不宜用利 血平、降壓靈

32、或甲基多巴，因均可引起中樞神經(jīng)抑制，加重抑郁癥。（11）高血壓伴消化潰瘍：可選用可樂定，不宜選用利血平和降 壓靈， 二者能促進(jìn)胃酸分泌，加重潰瘍。（12）圍手術(shù)期高血壓：可能與腎上腺功能增強(qiáng)有關(guān)，手術(shù)期間 首選靜脈用藥，如壓寧定等。也可用β-阻滯劑、利尿劑、ACEI等。,高血壓不同人群的藥物選擇,高血壓不同人群的藥物選擇（1）老年收縮期高血壓：其特點(diǎn)是收縮期血壓高，脈壓差加大，這

33、是決定心血管疾病危險(xiǎn)的決定因素。收縮壓高主要受主動(dòng)脈的擴(kuò)張性、每搏容積、射血速度三個(gè)因素影響，其中膨脹性喪失，左心室收縮的壓力傳至大動(dòng)脈系統(tǒng)無緩沖余地，致使收縮壓升高，而舒張時(shí)動(dòng)脈的彈性回縮差，使舒張壓減低，脈壓差加大。治療首選長效鈣拮抗劑，其次ACEI或利尿劑。β受體阻滯劑。 高齡老年高血壓＞80歲建議用ACEI或利尿劑。,高血壓不同人群的藥物選擇 （2）女性高血壓： 口服避孕藥可升高血壓，隨著使用時(shí)間的延長，

34、高血壓危險(xiǎn) 增加.女性口服避孕藥時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓。雌激素替代療法不 升高血壓。 妊娠期間高血壓：可選用甲基多巴、β受體阻滯劑、血管擴(kuò) 張劑等。 ACEI、ARBs可引起胎兒畸形，應(yīng)避免使用。利尿劑可使血容 量減少，導(dǎo)致胎兒缺氧應(yīng)慎用。避免在孕婦和性生活活躍的女 性中使用ACEI和ARBs。 先兆子癇發(fā)生于妊娠20周后，表現(xiàn)為新發(fā)生高血壓或高血壓惡 化，蛋白尿，高尿酸血癥，可出現(xiàn)凝血功能障礙。先兆子

35、癇可發(fā)展為高血壓亞急癥或急癥，需住院療.,高血壓不同人群的藥物選擇（3）中年單純舒張期高血壓：表現(xiàn)為脈壓差小，主要是外周血管阻力增高，早期表現(xiàn)為左室收縮功能受損，選用對(duì)周圍血管有高度選擇性的長效CCB或α、β-受體阻滯劑或用CCB+ACEI（4）兒童和青少年的高血壓:臨床醫(yī)生應(yīng)警惕兒童血壓升高的誘因（如腎病、主動(dòng)脈縮窄）提倡生活方式的干預(yù)，若反應(yīng)不明顯或血壓水平較高可給予藥物治療。藥物選擇與成人相似，但劑量要小并

36、應(yīng)仔細(xì)調(diào)整。因長期運(yùn)動(dòng)可降低血壓， 無并發(fā)癥的血壓升高不應(yīng)作為限制兒童體育活動(dòng)的理由。禁止服用類固醇類激素，并積極干預(yù)以減少現(xiàn)有的可逆危險(xiǎn)因素（如吸煙）。,高血壓不同人群的藥物選擇（5）肥胖高血壓和代謝綜合征 肥胖（體重指數(shù)≥30）是高血壓和CVD發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素。 代謝綜合征的定義需符合下列3項(xiàng)或更多條件：腹部肥胖（男性腰圍>102cm[>40英寸]或女性>89cm[>35英寸]； 糖耐

37、量異常（空腹血糖≥110mg/dL[≥6.1mmol/L]）; 血壓≥130/85mmHg;甘油三酯升高（≥150） 肥胖者大多伴有胰島素抵抗及糖尿病可選擇ACEI和α-受體阻 滯劑，選用脂溶性藥物效果更好，如美多心胺、尼莫地平、雷 米普利、卡維地洛等。對(duì)代謝綜合征患者應(yīng)積極改善生活方式 并針對(duì)每項(xiàng)代謝異常給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?。?）頑固性高血壓： 是指接受3種或3種以上降壓藥物治療時(shí)仍難以控制的高血壓 常選用ACEI

38、+CCB+利尿劑+α或β-受體阻滯劑,高血壓不同人群的藥物選擇 （7）高血壓急癥和亞急癥 高血壓急癥指血壓明顯升高伴靶器官損害（如高血壓 腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、中風(fēng)、 頭部外傷、致命性動(dòng)脈出血或主動(dòng)脈夾層），需住院 和進(jìn)行靜脈用藥治療。 高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害，通 常不需 住院，但 應(yīng)立即行口服抗高血壓藥聯(lián)合治療， 應(yīng)仔細(xì)評(píng)估監(jiān)測(cè)高血壓導(dǎo)致的心