中國兒童注意缺陷多動障礙adhd防治指南

1、中國兒童注意缺陷多動障礙（ADHD）防治指南,,,鄭 毅 教授 首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院,ADHD的歷史,*Bradley’s (1937) 首先定義ADHD ，包括觀察對中樞興奮劑的反應,,指南編寫的目的和意義,“ADHD更是倍受關注和研究最多的兒童行為障礙，每年至少有上千篇科研文章問世。但是，關于ADHD的本質和最佳治療的研究仍然存在大量的問題和矛盾。你可能已經(jīng)擁有了許多有關ADHD的書籍，網(wǎng)絡上也可以查到大量的不同

2、水平的研究信息和資料，各種建議和指導比比皆是。ADHD常常被媒體同時報道有診斷過多和診斷不足，治療過度和治療不足。同樣的治療新藥有的描述是基本用藥，有的則認為是十分危險。真可謂眾說紛紜。醫(yī)生、教師和患兒父母如何分辨這些結論的真?zhèn)危坑秩绾蚊鎸@些矛盾的信息？本書正是為醫(yī)務工作者、教師和患兒父母們回答這些問題，正確規(guī)范ADHD在中國的診斷和治療而編寫的。”

3、 ——《中國ADHD防治指南，緒言》,The Working Group,Chinese Society of Child & Adolescent Psychiatry National Center for Mental Health China-CDC, The Ministr

4、y of Health,Yi Zheng,MDYufeng Wang, MDLinyan Su, MDYasong Du, MDXingming Jin, MDZheng Lu, MDZhengqiang Wu.PhDJing Liu, MDJin Liu, PhDGuotai Tao, MDJie Lin, MDXiaoling Yang, MDXiaohu He, MDJuong Qin, MDLi

5、Ping Zhou, MDMinjie Wang, MDFangcheng Chai, MDTong Xu, MD,指南編寫過程,2003年10月召開了長沙會議，開始策劃。 2004年5月召開了廈門會議，開始計劃和組織編寫。 2004年9月召開了九寨-黃龍會議，完成初稿和第一次修訂。 2005年4月召開了杭州會議，開始加強合作，和進一步修訂。 2005年7月由國際指南編寫組織支持，赴美國哈佛大學和美國紐約大學提供參觀、學習

6、和交流的機會，使我們的指南起點高，科學性強，易于與國際接軌。 2005年11月 衛(wèi)生部疾病控制局；中國疾病預防控制中心精神衛(wèi)生中心；中華醫(yī)學會精神病學分會兒童青少年精神病學組：召開北京會議，正式將ADHD防治指南正式列入國家重點疾病防治指南系列之中。2006年8月召開了北戴河會議，審稿和進一步修訂。2006年9月底正式交稿，準備2007年初出版，公開發(fā)行。,,Cooperation with International Grou

7、p,,Support From AACAP,指南編寫原則,目前我國兒童ADHD診斷與治療的現(xiàn)狀較為混亂，尚無規(guī)范化的臨床治療指南，而國外，無論是美國還是歐洲都已經(jīng)出版了標準化的治療指南。因兒童和青少年處于軀體和心理發(fā)展變化快、個體差異突出的時期，多數(shù)藥物又缺乏在兒童中使用的資料和經(jīng)驗，各種診斷標準也不統(tǒng)一。因此，制定符合中國國情的ADHD臨床治療指南已勢在必行。中國兒童注意缺陷多動障礙防治指南以參考國內外最新有關信息為基礎，以循證醫(yī)

8、學為原則，綜合了專家的臨床經(jīng)驗，參考了美國、加拿大、歐洲及蘇格蘭地區(qū)的治療指南，并結合中國國情，為中國ADHD兒童的治療提供規(guī)范、系統(tǒng)、科學的建議。,指南編寫要點,目 錄、前言、緒言1. 注意缺陷多動障礙的概念 2 ．注意缺陷多動障礙的流行病學和防治現(xiàn)狀 2.1 注意缺陷多動障礙的流行病學概況 2.2 我國注意缺陷多動障礙的防治現(xiàn)狀和任務 3． 注意缺陷多動障礙的危險因素 3.1 注意缺陷多動障

9、礙的危險因素3.2 注意缺陷多動障礙的危害和終生影響4． 注意缺陷多動障礙的臨床診斷 4.1 診斷線索4.2 病史收集4.3 臨床檢查與評估4.4 實驗室和輔助檢查4.5 診斷標準與分類4.6 鑒別診斷5． 注意缺陷多動障礙的共病及診斷,6．注意缺陷多動障礙的治療 6.1 注意缺陷多動障礙的治療目標6.2 注意缺陷多動障礙的藥物治療6.3 注意缺陷多動障礙的非藥物治療6.3.1 行為治療

10、 2 家長培訓 3學校干預 6.4 注意缺陷多動障礙的綜合治療6.5 特殊人群的治療 6.6 注意缺陷多動障礙共病的治療 7． 注意缺陷多動障礙藥物治療流程 8． 注意缺陷多動障礙的社會防治 8.1 政策和各部門的支持8.2 人員培訓8.3 精神衛(wèi)生的健康教育8.4 社會防治計劃的設計與評估9． 注意缺陷多動障礙防治指南的推廣和實施,一、ADHD基本概念,,多動癥，又稱注意缺陷多動障礙(ADHD)

11、，是最常見的兒童時期神經(jīng)和精神發(fā)育障礙性疾病。以注意力不集中、容易分心；多動、沖動行為，為主要特征。,兒童注意力缺陷多動障礙Attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD,兒童青少年常見精神障礙,CCMD-III多動、品行和情緒障礙 多動障礙 品行障礙 情緒障礙 社會功能障礙 抽動障礙其他行為障礙精神發(fā)育遲滯與心理發(fā)育障礙,ICD-10行為和

12、情緒障礙 注意缺陷多動障礙 品行障礙 情緒障礙 社會功能障礙 抽動障礙心理發(fā)育障礙精神發(fā)育遲滯,ICD-10 CCMD-III,器質性（包括癥狀性）精神障礙；使用精神活性物質所致的精神及行為障礙；精神分裂癥、分裂型及妄想性障礙；心境（情感性）障礙；神經(jīng)癥性、應激性及軀體形式障礙；伴有生理障礙及軀體因素的行為綜合征；成人的人格與行為障礙；精神發(fā)育

13、遲滯；心理發(fā)育障礙；通常發(fā)生于兒童及少年期的行為及精神障礙；待分類的精神障礙。,器質性精神障礙；精神活性物質所致精神障礙或非成癮物質所致精神障礙；精神分裂癥和其他精神病性障礙；情感性精神障礙（心境障礙）；癔癥、嚴重應激障礙和適應障礙、神經(jīng)癥；心理因素相關生理障礙；人格障礙、習慣與沖動控制障礙和性心理障礙；精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙；童年和少年期的多動障礙、品行障礙和情緒障礙；其他精神障礙和心理衛(wèi)生情況

14、。,,,兒童青少年心理衛(wèi)生是公共衛(wèi)生問題,,主要特征為： 在認知參與的活動中，注意力不集中、注意缺乏持久性，活動量多且經(jīng)常變換內容，行為沖動、唐突、不顧及后果。,通常起病于6歲以前，學齡期癥狀明顯，隨年齡增大逐漸好轉，部分病例可延續(xù)到成年期。智力可以正?；蚪咏?，伴有學習困難、人際關系和自我評價低下。男孩數(shù)倍于女孩。,,ADHD：患病率和人口學,在學齡兒童中總患病率為3%-10%患者中男孩為女孩的3-4倍30%-50%的

15、患者持續(xù)到青春期和成年期,,ADHD的病因及發(fā)病機理,ADHD 是一種異質性的行為障礙，有多種可能的病因。,,一、癥狀,,注意缺陷,多動,沖動,ADHD的癥狀,,DSM-IV和ICD-10 診斷標準確定了ADHD的核心癥狀,注意缺陷(attention deficit),指主動注意保持時間達不到患兒年齡和智商相應的水平。多數(shù)患兒注意力不集中，上課時不能專心聽講，易受環(huán)境的干擾而分心，注意對象頻繁地從一種活動轉移到另一種活動。輕度注意

16、缺陷對自己感興趣的活動集中注意嚴重注意缺陷對任何活動都不能集中注意。,活動過多(hyperactivity),在需要相對安靜的環(huán)境中，活動量和活動內容比預期的明顯增多在需要自我約束或秩序井然的場合顯得尤為突出。不安寧，小動作多在座位上扭來扭去，東張西望，搖桌轉椅招惹別人離開座位走動，引起別人注意喜歡危險的游戲，喜歡惡作劇。,沖動行為(impulsive),在信息不充分的情況下引發(fā)的快速、不精確的行為反應。 幼稚、任性、克

17、制力差、容易激惹沖動，易受外界刺激而興奮，挫折感強行為唐突、冒失；事前缺乏縝密考慮，行為不顧后果，事后不會吸取教訓。,,二、伴隨問題,,（1）學習困難 可能因為注意力不集中、對老師講授的知識一知半解部分患兒智力偏低，理解力和領悟力下降，言語或文字表達能力差部分患兒存在認知功能缺陷，如視覺-空間位置障礙，左右分辯不能，以致于寫顛倒字，“部”寫成“陪”，“b”看成“d”。,（2）神經(jīng)系統(tǒng)異常 半數(shù)患兒可見神經(jīng)系統(tǒng)軟體征：

18、快速輪替動作笨拙、不協(xié)調精細運動不靈活生理反射活躍或不對稱，不恒定的病理反射共濟活動不協(xié)調（不能走直線、閉目難立、指鼻或對指試驗陽性）眼球震顫或斜視。,（3）腦電圖異常 一定數(shù)量的患兒存在腦電圖異常，多為慢波多、調幅不佳、不規(guī)則，較少出現(xiàn)尖波和棘波，輕微彌漫性節(jié)律異常。,三、心理評估,,（1）評定兒童行為 常用的有：Conners父母癥狀問卷和教師評定量Rutter父母和教師問卷Achen

19、bach兒童行為量表父母、教師、青少年自評問卷,,,－－中國兒童注意缺陷多動障礙臨床防治指南（２００7）,（1）評定兒童行為,兒童活動水平評定量表家庭場合問卷等,－－中國兒童注意缺陷多動障礙臨床防治指南（２００7）,,(2)智力和其他認知能力評定 可采用韋氏兒童智力量表（WISC-CR）注意/記憶因子（算術、背數(shù)、譯碼）,（3）評價家庭功能和父母養(yǎng)育方式 MOSS家庭環(huán)境量表父母養(yǎng)育方式評定量表等。,(4

20、)評價父母明尼蘇達多項人格問卷（MMPI）16PF焦慮自評量表抑郁自評量表或多種焦慮、抑郁量表。,(5)神經(jīng)心理測驗持續(xù)性操作測驗（CPT）劃銷測驗Stroop測驗 威斯康辛卡片分類測驗。,四、認識,,世界衛(wèi)生組織（ICD-10）關于多動性障礙診斷要點,（1）起病于6歲以前，癥狀持續(xù)存在超過6個月。（2）注意缺陷和活動過度必須同時存在，而且 必須在學校、家庭或診室一個以上場合中

21、 表現(xiàn)突出。（3）沖動性、行為魯莽、學習困難、品行問題 可以存在，但不是診斷之必須條件。,（4）同時存在多動和品行障礙的特征，多動廣泛而 嚴重則診斷為“多動性品行障礙”。（5）與其它行為障礙、情緒障礙或智力低下共同存 在時，應優(yōu)先考慮此類疾病，而非先診斷多動 障礙。,世界衛(wèi)生組織（ICD-10）關于多動性障礙診斷要點,美國(DSM-IV)的診斷標準

22、注意缺陷A(1)或(2),(1)下述注意缺陷癥狀中至少有6項，持續(xù)至少6個月，達到適應不良的程度，并與發(fā)育水平不相稱 a.在學習、工作或其它活動中，常常不注意細節(jié)， 容易出現(xiàn)粗心所致的錯誤；,--APA, DSM-IV. Washington D.C. ,1994,b.在學習或游戲活動時，常常難以保持注意力 ；c.與他說話時，常常心不在焉，似聽非聽；d.往往不能按照指示完成作業(yè)、 日常家務或工作( 不是由于對抗行為或未能理解

23、所致)； e.常常難于完成有條理的任務或其他活動；,f.不喜歡、不愿意從事那些需要精力持久的事情(如作業(yè)或家務),常常設法逃避 ；g.常常丟失學習、活動所必需的東西(如:玩具、課本、鉛筆、書或工具等) ； h.很容易受外界刺激而分心；i.在日?；顒又谐３G三忘四；,(2)下述多動－沖動癥狀中至少有6項，持續(xù)至

24、少6個月， 達到適應不良的程度，并與發(fā)育水平不相稱 多動a.常常手腳動個不停，或在座位上扭來扭去；b.在教室或其他要求坐好的場合，常常擅自離開座位；,c.常常在不適當?shù)膱龊线^分地奔來奔去或爬上 爬下（在青少年或成人可能只有坐立不安的 主觀感受）； d.往往不能安靜地游戲或參加業(yè)余活動；e.常常一刻不停地活動，好象有個機器在驅動他； f.常常話多 ；,沖動g.常常別人問話未完即搶著回答；

25、 h.在活動中常常不能耐心地排隊等待輪換上場； i.常常打斷或干擾他人(如別人講話時插嘴或干擾其他兒童游戲)．,B. 某些造成損害的癥狀出現(xiàn)在７歲前；C. 某些癥狀造成的損害至少在兩種環(huán)境（例如學?！净蚬ぷ魈帯亢图依铮┏霈F(xiàn)；D.在社交、學業(yè)或職業(yè)功能上具有臨床意義損害的明顯證據(jù)；,E.癥狀不是出現(xiàn)在廣泛發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神病性障礙的病程中，亦不能用其他精神障礙（例如心境障礙、焦慮障礙、分離障礙或人格障礙

26、）來解釋。,DSM-Ⅳ將ADHD分為三個亞型（1）注意障礙癥狀的9條中如果符合6條以上， 即可診斷注意障礙為主型；（2）多動/沖動癥狀的9條中，如果符合6條以上， 即可診斷多動/沖動為主型；（３）如果兩型都符合，則診斷為混合型。,,－－中國兒童注意缺陷多動障礙臨床防治指南(2007),五、與其他問題的區(qū)別,,與ADHD的相關的誤區(qū),孩子學習不好 ? 多動癥多動 ? 多動癥 多動癥

27、 ? “精神病”,,正常活潑兒童,正?；顫妰和绕涫菍W齡前期兒童，他們在生長發(fā)育的過程中，天性活潑、調皮愛動、對新鮮事物或陌生環(huán)境有好奇心，活動量較大，他們能夠根據(jù)環(huán)境的要求來調整自己的行為。 ADHD兒童從活動量上較正常兒童顯著增多，多動不分場合，且行為常具有沖動性、破壞性、行為不計后果。,品行障礙,表現(xiàn)為違反與年齡相應的社會規(guī)范和道德準則的行為，如打架、說謊、偷盜、逃學、縱火、欺詐、破壞和攻擊行為與環(huán)境影響和教育不當有關，智力正

28、常，注意缺陷和活動過多可以存在但不占據(jù)重要位置，嚴重時會觸犯法律興奮劑治療無效。,情緒障礙,注意力不集中和活動過多都可以作為焦慮或抑郁的一部分而存在，因為焦慮或抑郁的坐立不安、易激惹、易分心，經(jīng)認真細致精神檢查可以問到情緒障礙的體驗。,學習困難,智力基本正常的兒童學習成績明顯落后于其他兒童可能由于感知覺障礙、語言發(fā)育不良、學習技能障礙家庭環(huán)境或教育方式不當所致注意缺陷和多動不是主要臨床特征。,,精神發(fā)育遲滯,有部分輕中度精神發(fā)育

29、遲滯患兒表現(xiàn)為上課注意力不集中、學習成績不佳往往有生長發(fā)育遲滯、語言、運動發(fā)育遲滯一般常識、理解和判斷能力較差，社會能力普遍低下。,兒童精神分裂癥,兒童精神分裂癥早期可以有注意力渙散、健忘、坐立不安、煩躁等表現(xiàn)一般起病年齡在學齡期或更晚，深入檢查患兒就會發(fā)現(xiàn)精神分裂癥的特征性癥狀，各種幻覺、情感淡漠、行動怪異、妄想等往往呈慢性過程精神興奮劑無效或以加劇病情。,最終的結果,,ADHD 對學校表現(xiàn)的影響,ADHD 兒童中的學習障

30、礙(LD),ADHD與少年違法犯罪,ADHD的終身影響,,ADHD 對學校表現(xiàn)的影響,課堂行為差學業(yè)成就低需要特殊教育 (家教和特殊教育班)學校退學 (保留學籍或除名)重讀中學不能畢業(yè),,ADHD 兒童中的學習障礙(LD),閱讀 LD27%計算 LD31%書寫 LD65%一種或多種 LD70%,(Mayes, Calhoun, Crowell, 2000),,,,,,行為紊亂,行為紊亂學習問題社交

31、困難自尊問題,學習問題社會交往困難自尊問題法律問題，吸煙和外傷,學業(yè)失敗職業(yè)困難自尊問題物質濫用外傷/事故,職業(yè)失敗自尊問題社會關系問題外傷/事故物質濫用,ADHD的終身影響,學齡前 學齡 青少年 大學階段 成人,,,,ADHD與少年違法犯罪,通過對1292名違法犯罪少年的調查，發(fā)現(xiàn)其中有978名在學齡期曾被診斷為ADHD，患病率為75.53%，從而提示ADHD患兒易發(fā)生心理變態(tài)、品行

32、障礙，甚至違法犯罪。由此可見，ADHD與少年違法犯罪之間確實有著相當密切的關系，ADHD很可能是少年違法犯罪的一個潛在性因素。,,ADHD 與犯罪 （84例青少年）,Barkley et al. JAACAP 1991,,ADHD對家庭的影響,ADHD兒童的父母體驗到高水平的,Mash and Johnston. J Clin Child Psychol 1990;19:313.Murphy and Barkley. Am J Or

33、thopsychiatry 1996;66:93.,,壓力自責社會隔離抑郁婚姻不合,,所以，ADHD的損害包括：,父母壓力,,家庭沖突,事故和損傷,吸煙和物質濫用,違法事件,伙伴關系差,學校挫敗,精神神經(jīng)共患病,,ADHD已經(jīng)成為一個重要的公共衛(wèi)生問題！,ADHD的合理治療,,,,老師應統(tǒng)一以下幾點認識,第一、兒童多動癥是病態(tài)，不應歧視，不應打罵，以免加重孩子的精神創(chuàng)傷。第二、對兒童多動癥必須進行藥物治療，但藥物不能代替教育

34、，藥物可為教育提供良好的條件，并應正確理解藥物的作用與副作用。第三、要取得良好的療效，必須四方面（患兒、家長、教師、醫(yī)師）的互相配合,,,,,教育　　　在教育過程中，教師要不斷進行反思、體驗和觀察。每個孩子、每個家庭都是不同的，家長要結合自家的實際情況，不斷改進突破教育方式。,ADHD的行為治療：一般措施,,,ADHD治療策略,重點是多樣癥狀的識別和管理。 癥狀經(jīng)過多種場合的證明是存在的，并經(jīng)過了不同發(fā)育階段的長期觀察。

35、綜合干預，包括孩子、父母、老師和其它照看者，應注意干預方案的個體化。,,多模式治療(MTA)研究目的和設計,研究目的：比較ADHD的藥物治療、行為治療和聯(lián)合治療的長期效果參加者隨機分至1- 4治療組平行設計：單獨藥物治療 (鹽酸哌甲酯一日三次)單獨行為治療 藥物與行為聯(lián)合治療常規(guī)社區(qū)保健,The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-1086,,

36、MTA 研究的問題,比較長期藥物治療與行為治療聯(lián)合使用是否有協(xié)同效果系統(tǒng)嚴謹?shù)闹委熍c常規(guī)社區(qū)保健的差別,The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-1086,,SNAP-ADHD (Parent/Teacher): Treatment Group Outcomes across 24 Months,*ES of change scores 14

37、 vs. 24 months:Comb .36, MedMgt .31, Beh -.03,MTA Cooperative Group, Pediatrics, 113;754-761, 2004.,,MTA 研究結果,所有治療組均有效*,*與安慰劑相比有統(tǒng)計學意義,藥物 + 行為治療,單獨藥物治療（哌甲酯）,單獨行為治療及以社區(qū)為基礎的治療,有效并均優(yōu)于：,,,The MTA Cooperative Group. Arch Gen

38、 Psychiatry 1999; 56: 1073-1086,,藥物治療是整個治療程序的基礎,藥物治療行為治療藥物/行為聯(lián)合治療關于 ADHD的父母/患者教育 教育支持服務,,藥物治療的目標是,A、孩子安靜下來B、提高孩子的學習成績C、恢復孩子的社會功能,？,問題：,,ADHD: 藥物治療的目標,核心癥狀: 注意力缺陷 、多動、沖動相關的障礙:學習成績低下、社會功能障礙/職業(yè)失敗共患疾病的類型:對立違抗、反社會、

39、物質濫用、情緒障礙和焦慮,答案：,！,,藥物治療的生物基礎,ADHD從根本上說是化學問題，而非結構問題多數(shù)有效的方法是使用藥物改變大腦內的化學物質如果存在問題的化學物質沒有改變，其他的任何干預措施都不可能發(fā)揮療效,,中國治療ADHD的現(xiàn)狀,Zheng Yi, Treatment Study of ADHD from 1980-2003 in Chinese Journal, ASCAPAP,,中國ADHD藥物治療指南,? 各相關學科

40、的醫(yī)生（兒童精神科、兒童神經(jīng)科、兒科、兒童保健科、及初級保健醫(yī)生）應該認識到ADHD是一種慢性神經(jīng)和精神疾病，應首先制定一個長期的治療計劃；? 主管醫(yī)生、家長、患兒與學校老師合作，應該針對每一個體，明確一個恰當?shù)膫€體化的治療目標以指導治療；? 臨床醫(yī)生應該推薦恰當?shù)呐d奮劑藥物和/或行為治療來改善ADHD患兒的目標預后；,,中國ADHD藥物治療指南,若為ADHD患兒選擇的治療方案沒有達到治療目標，臨床醫(yī)生應評價初始診斷是否正確、所用的

41、治療方法是否都恰當、治療方案的依從性如何、是否有合并疾病等；臨床醫(yī)生應該對ADHD患兒定期進行有計劃的隨訪。通過從家長、老師和患兒匯總信息直接監(jiān)控目標預后和不良反應。,,神經(jīng)興奮類藥物目前為主藥治療的選擇： 短效（哌甲酯） 長效（哌甲酯控釋劑） 其他藥物為中樞去甲腎上腺素調節(jié)藥物和抗抑郁劑； 中樞去甲腎上腺素調節(jié)藥物：托莫西汀、可樂定 抗抑郁劑：丙咪嗪、安非他酮、舍曲林、氟伏沙明， （主要用于

42、共患病和共患癥狀的治療）。,ADHD藥物治療與管理,,ADHD藥物治療與管理,建議用要從小劑量開始滴定，如果療效不再增加，反而出現(xiàn)副作用時，考慮現(xiàn)有劑量水平是否合適？理想目標是使用藥物的最小劑量達到最大療效的同時，盡量避免副作用的出現(xiàn)如果一種藥物最大劑量仍然無效，考慮換藥，同時考慮診斷是否準確，是否伴隨其他精神癥狀。,,ADHD 藥物治療效果,,,,,,,,0,100,80,60,40,20,有效者百分比（％）,,哌甲酯,安非他明,

43、匹莫林,三環(huán)類抗抑郁藥,安非他酮,單胺氧化酶抑制劑,可樂定/胍法辛,Wilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts General Hospital’s Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting, March 10-12, 2000, Boston, MA.,,中樞興奮劑治療療效對比,,,中樞興奮劑作用機制,,,,,,,,,v,

44、v,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,儲存囊泡,多巴胺 轉運蛋白,胞漿多巴胺/ 去甲腎上腺素,,哌甲酯阻斷再攝取,,,,,,,,,,,,,,突觸前神經(jīng)元,突觸,,,,,,,,,,,Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501-513.,哌甲酯阻斷再攝取,,,,,,,去甲腎上腺素

45、 轉運蛋白,,劑量轉換推薦方案,哌甲酯控釋劑®產品說明書Swnson et, al. J Clin Res. 2003;3:59-76.,*在一項劑量滴定研究中，99個6－12歲的ADHD患兒進行了劑量滴定，其中95個患兒(96％)成功滴定至可耐受的有效劑量。,,非中樞興奮劑治療ADHD,中樞去甲腎上腺素調節(jié)藥物選擇性去甲腎上腺素重攝取抑制劑：托莫西汀α-腎上腺素能激動劑：可樂定抗抑郁藥：三環(huán)類（TCAs）：丙咪嗪

46、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：舍曲林、氟伏沙明安非他酮:,,托莫西汀,適應癥：該藥可用于治療成人及7歲以上兒童的ADHD。 不良反應：在臨床試驗中，導致患者中途退出的最常見原因包括患者出現(xiàn)攻擊性、易激惹性、嗜睡和嘔吐。最常見的不良反應包括消化不良、惡心、嘔吐、疲勞、食欲減退、眩暈和心境不穩(wěn)。有高血壓或低血壓病史的患者，心率過快或其他心血管疾病的患者在服用托莫西汀前，應向醫(yī)師講明情況。 禁忌癥：閉角型青光眼患者禁用該藥

47、，因為患者出現(xiàn)散瞳癥的危險性會因此增加。另外，該藥不可與單胺氧化酶抑制劑（MAOI）合用；若必須給予MAOI，則應在停用該藥至少兩周后才可使用。對該藥或抑制劑中其他組份過敏者禁用。,,托莫西汀藥理特點,,托莫西汀與哌甲酯療效相當,,托莫西汀的使用方法,劑量和用藥：該藥為膠囊劑，將有10mg、18mg、25mg、40mg、60mg五種規(guī)格。對于體重小于70kg的兒童及青少年患者，每日初始總劑量可為0.5mg/kg，3天后增加至1.2mg/

48、kg，單次或分次服藥，每日總劑量不可超過1.4mg/kg或100mg。另外對于體重大于70kg的兒童及青少年患者，該品每日初始總劑量可為40mg/d，3天后可增加至目標計量80mg/d，單次或分次服藥，每日總劑量不可超過100mg。該品停藥時不必逐漸減量。,,α-腎上腺素能激動劑：可樂定,可樂定是作用于中樞的抗高血壓藥。經(jīng)美國食品與藥物管理局批準的僅有的治療適應癥是治療成人和大齡青少年的高血壓；雖然,從上個世紀60年代開始在臨床上用于治

49、療抽動障礙和注意缺陷多動障礙,臨床效果可達到60%-70%,但在兒童中使用的安全性和有效性尚缺乏大樣本的隨機雙盲對照研究的資料。,,三環(huán)類抗抑郁劑治療兒童ADHD,盡管三環(huán)類抗抑郁劑沒有獲準用于治療ADHD，但多用于對于興奮劑治療無效的ADHD患者，目前有減少使用的趨勢；有些醫(yī)生主張對于共病抑郁或焦慮障礙的ADHD患者選用此類藥物治療（Green，1995）。 心臟毒性是主要的不良反應。,,SSRIs 治療兒童ADHD,有關這些藥物在

50、兒童和低齡青少年中應用的公開資料較少。然而，隨著SSRI在這個年齡組患者中臨床經(jīng)驗的逐漸增加，SSRI已經(jīng)成為用于治療兒童和青少年抑郁癥及強迫障礙的主要藥物。但用于治療ADHD的報道很少，須慎用。目前只有舍曲林（可用于≥6歲的兒童強迫癥）和氟伏沙明（≥8歲的兒童強迫癥）有在兒童中使用的適應癥。 可以考慮使用在有焦慮抑郁共病的ADHD患者。,,使用中國ADHD防治指南注意事項,臨床醫(yī)師必須規(guī)范兒童注意缺陷多動障礙治療藥物的臨床應用，并

51、對所有病例進行隨訪?！吨袊鴥和⒁馊毕荻鄤诱系K臨床防治指南》也將隨著臨床實踐和經(jīng)驗的不斷積累，進行必要的完善。,,指南的推廣和實施,9． 注意缺陷多動障礙防治指南的推廣和實施 9.1 《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃2002－2010》中與注意缺陷多動障礙預防有關的指標 9.2 加強衛(wèi)生部門的主導作用，協(xié)調多部門共同參與精神疾病防治工作 9.3 推廣和培訓 9.4 開展普

52、及教育，提高對重點精神疾病的知曉率 9.5 多渠道籌集經(jīng)費，擴大推廣范圍 9.6 加強信息收集與評估，增強指南的指導性,What should we do for ADHD children in Future,? Set up education program for parents and teachers ? Improving the Mental Health system ?

53、Creating ADHD treatment guideline? Improving the CME for Psychiatrist, Paediatrician and Neurologist? Carrying out the rational Multi-modal Interventions and emphasis that Medication is the first-line treatment for A