嬰兒肝炎綜合征查房

1、嬰兒肝炎綜合征,Infantile hepatitis syndrome,湖北省婦幼保健院兒內(nèi)科 王日紅,定義 是指1歲以內(nèi)嬰兒出現(xiàn)不明原因的黃疸、肝或肝脾腫大、肝功能異常的臨床癥侯群,嬰兒肝炎綜合征,病因及發(fā)病機理,病因復(fù)雜，其發(fā)病機理 隨病因而異,嬰兒肝炎綜合征,感染：巨細胞病毒(CMV)占本病40-80%肝炎病毒(HAV、HBV、HCV) EBV

2、風(fēng)疹病毒(RV)單純皰疹病毒(HSV )腸道病毒 機理： 是病毒直接侵犯的結(jié)果 或機體免疫反應(yīng)的結(jié)果,病毒感染,病原菌:常見為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、沙門氏菌屬、表皮葡萄球菌、鏈球菌等 機 理:敗血癥引起的中毒性肝炎 常見侵入門戶: 口腔、臍部、呼吸道、泌尿道,細菌感染,,,其它感

3、染弓形體、梅毒螺旋體、真菌、HIV,先天性代謝缺陷病 碳水化合物代謝障礙、半乳糖血癥、果糖不耐受癥、糖原累積癥 氨基酸代謝障礙酪氨酸血癥 脂類代謝障礙 尼曼-匹克病、高雪病 其它代謝障礙?1-抗胰蛋白酶缺乏癥、肝豆狀核變性,非感染,先天性膽管畸形機理膽管發(fā)育障礙，引起肝內(nèi)膽汁淤積，進而影響肝細胞的營養(yǎng)代謝產(chǎn)生病變 先天性膽

4、道閉鎖分 類：肝內(nèi)、肝外膽管閉鎖病 因： 先天性感染（80%）先天性膽管發(fā)育停頓（20%）,非感染,先天性膽管擴張,分 類： 肝內(nèi)、肝外膽管擴張，肝外膽管的囊性擴張（先天性膽總管囊腫）病 因： 先天性感染、先天性膽管發(fā)育異常,非感染,基因缺陷 進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥 部分患兒病因不明,非感染,嬰肝的共同表現(xiàn)嬰兒期起?。?/p>

5、 不同病因發(fā)病年齡有差異 半乳糖血癥、酪氨酸血癥：開奶后數(shù)天 先天性TORCH感染：生后2周內(nèi) 先天性膽管閉鎖：生后2-3周 后天感染、敗血癥、甲乙型肝炎起病稍晚黃疸：程度、類型 肝炎型：感染，遺傳代謝缺陷 淤膽型: 先天性膽道畸形、淤膽型肝炎,臨床表現(xiàn),肝或肝脾腫大 TORCH感染、糖原累積癥Ⅳ、先天性膽道畸形引起膽汁性肝硬化肝功能異常,

6、臨床表現(xiàn),病原 先天性感染 傳染源 圍產(chǎn)期感染 生后感染 母嬰傳播 傳播途徑 水平傳播 醫(yī)源性傳播,,,巨細胞病毒感染,肝功能檢查 CMV的檢測 HBV血清學(xué)檢測 甲狀腺功能檢測 PT（

7、凝血酶原時間）,輔助檢查,細菌學(xué)檢查血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)其它病原學(xué)檢查抗弓形蟲抗體、梅毒螺旋體抗原 抗體檢測影像學(xué)檢查胸片肝膽B(tài)超CT、核磁共振,病原學(xué)檢查,診斷,明確病因 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和各種實 驗室檢查盡快作出病因診斷,病史匯報,15-38床 徐博軒 男 1個月 住院號462483 2013年5月11日 因“發(fā)現(xiàn)皮膚黃染二十余天”入院 入院時T36.8℃、p124次/分、R 28次/分

8、、BP82/40mmHg 查體：神情，精神欠佳、全身皮膚及鞏膜 可見黃染，吃奶可無嗆吐。腹平軟，肝臟肋下觸及1.0cm，脾臟肋下未觸及。 診斷 黃疸待查：嬰兒肝炎綜合癥？,病因治療： 積極控制感染：頭孢曲松抗感染 抗病毒治療：更昔洛韋 對癥治療： 退黃、護肝 藍光治療 黃疸捏脊 口服茵梔黃、培菲康充維生素K1、電解質(zhì)等,治 療,5月12日輔檢：肝功能ALT:13

9、.8 AST:51.8 TBIL:318.8umol/L IBIL:312.4umol/L心肌酶譜 CK-MB:96.1u/L血常規(guī)：WBC 10.58×10^9/L尿常規(guī)、大便常規(guī)心電圖、胸片，肝臟B超，甲乙丙肝抗體等結(jié)果未見異常. 診斷:嬰兒肝炎綜合癥,治 療,5月13日PCT<0.5尿CMV-DNA 5.2×10^3copies/ml患兒皮膚

10、及鞏膜黃染較前好轉(zhuǎn)，精神食欲一般，肝臟肋下觸及1.0cm,脾臟肋下未觸及.,治 療,5月15日T3 T4 TSH結(jié)果均正常母乳巨細胞結(jié)果陽性復(fù)查MSB153.9umol/L建議暫停母乳喂養(yǎng)，其余治療不變。,治 療,5月17號復(fù)查MSB76.95umol/L血培養(yǎng)陰性患兒皮膚及鞏膜黃染明顯減退，精神食欲可肝脾肋下未觸及腫大.,治 療,5月19號復(fù)查MSB34.2umol/L達到臨床治

11、愈標準，準予出院.,治 療,護理診斷,舒適的改變：皮膚瘙癢 與血清膽紅素排泄障礙，血中膽鹽增高刺激皮膚有關(guān)皮膚完整性受損： 與皮膚瘙癢，皮膚黏膜下出血有關(guān)焦慮： 與疾病的后遺癥和預(yù)后有關(guān)知識缺乏： 與缺乏疾病的相關(guān)知識有關(guān)潛在并發(fā)癥： 膽紅素腦病,創(chuàng)造舒適的病房環(huán)境,保持病室安靜： 對患兒各項治療和護理工作要集中進行,減少探視以免增加對患兒的刺激,盡可能做到規(guī)范化,使其家屬能很快地適應(yīng)環(huán)境保持

12、病房良好秩序,避免不良刺激： 嘈雜的環(huán)境,無度的秩序以及刺激的情景都可能導(dǎo)致家屬們的心理變得煩躁不安,甚至恐慌。因此,病房除保持井然的秩序外,還應(yīng)注意避免一些行為上的刺激,護理措施,飲食護理,患兒取半坐臥位指導(dǎo)少量多餐的喂養(yǎng)方法指導(dǎo)家屬每次調(diào)配飲食前洗手、餐具消毒喂奶后豎起拍背，預(yù)防回奶,飲食護理,皮膚護理,保持皮膚清潔,血清膽紅素增高會刺激機體產(chǎn)生瘙癢保持皮膚清潔能有效減輕其瘙癢癥狀,有利于休息 每周修理指甲1次,給患兒

13、戴護手套,以防抓破皮膚,加重感染 患兒用具專用,每日給患兒洗1次澡 大便后溫水洗肛周并擦干,涂鞣酸軟膏,防止紅臀 指導(dǎo)家長給患兒穿寬松、柔軟的棉布內(nèi)衣,,皮膚護理,心理護理,患兒生病住院,其家長很容易把不良情緒轉(zhuǎn)移到醫(yī)護人員身上、為了避免矛盾的發(fā)生和激化,我們主動做好家屬的心理護理 因此進行認真細致的心理護理十分重要,心理護理,心理護理,及時與患兒家屬溝通,使其對疾病有基本的認識 進行每項護理操作時與患兒家長進行

14、良好交談與溝通 在我們進入病房時直接呼喚患兒的姓名,同時選擇合適的稱呼與患兒家長招呼、可使患兒家長感覺得到了尊重,又營造了一種輕松愉快的氛圍,心理護理,預(yù)防感染的護理,病房定時開窗通風(fēng),保持室內(nèi)空氣新鮮、每日紫外線消毒一次 每日用含氯消毒劑擦拭床頭柜、桌椅、病床.床單位保持床鋪平整、清潔干燥 醫(yī)護人員重視洗手,嚴格無菌操作防止交叉感染,預(yù)防感染的護理,靜脈血管的護理:,嬰兒肝炎綜合征的患兒一般住院時間長,為了對靜脈血管的保

15、護,使用留置針時一般從遠端靜脈開始,穿刺盡量做到一針見血,動作敏捷利落,減少患兒的痛苦,減輕患兒家長的心理負擔(dān),靜脈血管的護理,光照療法護理,患兒光療前清潔皮膚，禁忌在皮膚上涂粉和油類 剪短指甲，以防抓傷皮膚；雙眼配戴眼罩，避免光線損失視網(wǎng)膜 除會陰、肛門部用尿布遮蓋外，其余均裸露 冬天要注意保暖，夏天則要防止過熱 入箱前測量患兒體溫、體重、檢測血清膽紅素水平,光照療法護理,光照療法護理,使患兒皮膚均勻受光，若使用單面光

16、療箱應(yīng)每2h更換體位1次 測體溫： 1次/4h或根據(jù)病情、體溫情況隨時測量，若體溫過高或過低應(yīng)暫停光療 光療過程中，保證營養(yǎng)及水分供給,光照療法護理,光照療法護理,嚴密觀察病情： 注意患兒精神、反應(yīng)、呼吸、脈搏及黃疸程度的變化 觀察大小便宜顏色與性狀；檢查皮膚有無發(fā)紅、干燥、皮疹，有無呼吸暫停、煩躁、嗜睡、發(fā)熱、腹脹、嘔吐、驚厥等 監(jiān)測血清膽紅素、若有異常情況須及時與醫(yī)師聯(lián)系，以便檢查原因，及時進行處理

17、 光療總時間按醫(yī)囑執(zhí)行 血清膽紅素<171μmol/L（10mg/dl）時可停止光療,光照療法護理,黃疸的觀察,黃疸是本病的主要癥狀,觀察患兒鞏膜和皮膚的黃染深度和持續(xù)時間 觀察大小便的變化:懷疑膽道梗阻,患兒大便顏色變淺乃至呈陶土色 由于肝功能受損,較多的尿膽原經(jīng)腎臟排泄,小便顏色變深變黃 必要時計患兒出入量并做記錄,病情觀察,觀察有無出血傾向,由于巨細胞病毒感染導(dǎo)致肝功能受損,維生素 K1依賴性的凝血因子合

18、成不足或缺乏,引起凝血功能障礙,易導(dǎo)致出血 嚴密觀察皮膚出血點,特別注意穿刺部位有無出血、前囟是否隆起飽滿、面色是否出現(xiàn)貧血貌,病情觀察,觀察腹脹情況,嬰兒肝炎綜合征患兒有部分因為肝、脾大引起腹脹 囑患兒家屬應(yīng)注意安全勿碰撞腹部,隨時加好防護欄勿墜床,病情觀察,密切觀察病情，如患兒出現(xiàn)拒食、嗜睡、肌張力減退等膽紅素腦病的早期表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生做好搶救準備,病情觀察,出院指導(dǎo),告知家屬患兒需門診隨訪1年,定期復(fù)查肝功能 平時注