骨髓異常綜合征護理查房

1、骨髓異常綜合征護理查房,,目錄,CONTENTS,疾病概述,病例匯報,體格檢查,護理診斷,護理措施,1,2,3,4,5,6,出院指導(dǎo),1,PART,概述,,疾病概念,發(fā)病率：是老年性疾病，約80%的患者年齡大于60歲。,疾病概述,是一組起源于造血干細胞，以血細胞病態(tài)造血、高風(fēng)險向急性白血病轉(zhuǎn)化為特征的難治性血細胞質(zhì)量異常的異質(zhì)性疾病。,原發(fā)性的MDS,繼發(fā)性MDS見于,,,疾病概述,疾病病因,病因尚不明確,,烷化劑、放射性、有機毒物等

2、密切接觸者。,疾病分型,,疾病概述,（一）FAB協(xié)作組分型 1. 難治性貧血 (Refractory Anemia， RA) 2. 環(huán)形鐵粒幼細胞性難治性貧血 (RA with ring sideroblasts，RAS) 3.難治性貧血伴原始細胞增多 (RA with excess of blasts， RAEB) 4.難治性貧血伴原始細胞增多轉(zhuǎn)變

3、型 (RAEB in transformation， RAEB-T) 5. 慢性粒-單細胞白血病 (chronic myelomonocytic leukemia，CMML),疾病分型,,疾病概述,（二）WHO分型難治性貧血（RA）難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細胞（ RARS）難治性血細胞減少伴多系發(fā)育異常（RCMD）難治性血細胞減少伴多系發(fā)育異常和環(huán)狀鐵粒 幼細胞 （RCMD-RS）難治性

4、貧血伴原始細胞增多-1（RAEB-1）難治性貧血伴原始細胞增多-2（RAEB-2）MDS，不能分類 （MDS -U ）MDS伴單純 del (5q),,,,,,,疾病概述,臨床表現(xiàn),,貧血表現(xiàn)：頭暈、衰弱、乏力感染、發(fā)熱出血傾向：皮膚瘀點或瘀斑，鼻衄 和牙齦出血,,RA、RAS、RCMD一般以貧血為主。RAEB常有全血細胞減少。而表現(xiàn)貧血、出血和感染發(fā)熱；較晚期患者可出現(xiàn)肝脾淋巴結(jié)腫大。部分發(fā)生白血病轉(zhuǎn)化

5、。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肝、脾腫大,骨骼疼痛,淋巴結(jié)腫大,疾病概述,臨床表現(xiàn)——體征,疾病概述,實驗室檢查,一、血象全血細胞減少，以血紅蛋白減少最為突出，同時合并白細胞減少或血小板減少。二、骨髓象　　增生活躍或明顯活躍，以紅系明顯，粒紅比例倒置。三系均可見病態(tài)造血。三、骨髓活檢骨髓組織中常顯示原始細胞及幼稚細胞在骨髓血竇中央部位呈小簇狀分布，稱之為前體細胞異常定位；有核紅細胞聚集成堆，形成原紅細胞島、骨髓小

6、巨核細胞增多以及網(wǎng)硬蛋白增多。,難治性貧血（RA）骨髓涂片---僅見紅系前體細胞發(fā)育異常，偶見原始紅細胞胞質(zhì)有空泡，胞核稍有巨幼樣變。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,疾病概述,診斷要點,多見于老年人外周血一系、二系或全血細胞減少，可見病態(tài)造血現(xiàn)象骨髓有病態(tài)造血現(xiàn)象細胞遺傳學(xué)異常病理學(xué)改變體外造血祖細胞集落培養(yǎng)結(jié)果充分維生素B12、葉酸、維生素B6治療無效除外其他引起病態(tài)造血的疾病,,,,,,

7、,,,,,,支持治療：必要時輸紅細胞和血小板，防治感染等。,生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑：干擾素、血管新生抑制劑等。,刺激造血：雄激素（康力龍、安雄），少數(shù)有效。細胞因子（EPO、G-CSF、GM-CSF、 IL-3、 IL-2、TPO）。,造血干細胞移植：這是目前唯一能治愈MDS的療法。,誘導(dǎo)分化：全反式維甲酸、維生素D3。,聯(lián)合化療：年齡小于60歲、一般狀況良好的高?；颊呖煽紤]使用聯(lián)合化療，如DA方案。,治療原則,治療原則,2,PART,病例匯報

8、,,,姓名：**性別：女年齡：77歲住院號：入院診斷：骨髓增生異常綜合癥向急性白血病轉(zhuǎn)化、 消化道出血、肺部感染入院日期：2018/4/28,基本資料,,,,,,,,,主訴：面色蒼白、頭暈、乏力2個月?，F(xiàn)病史： 緣于入院前2個月來患者無明顯誘因開始反復(fù)出現(xiàn)頭暈，非旋轉(zhuǎn)性，程度不劇，感全身乏力，伴有活動后氣促、面色蒼白，偶有心悸，無返酸、噯氣，無惡心

9、、嘔吐，無食欲減退，無嘔血、黑便，無粘液膿血便，無畏冷、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛等，就診我院，查骨髓穿刺提示：增生性貧血，巨核細胞成熟障礙，請結(jié)合臨床排除MDS；住院期間患者出現(xiàn)發(fā)熱，間斷排黑便，復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白濃度進行性下降，考慮合并消化道出血，予以輸血、抗感染及制酸 護胃等處理后，轉(zhuǎn)復(fù)旦大學(xué)附屬華山 醫(yī)院北院。,簡要病史,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院：查復(fù)查骨髓常規(guī)：可見19.6%原幼白細胞，部

10、分行似單核來源，三系均有，考慮MDS-RAEB II向急性髓系白血病轉(zhuǎn)化，多次予以申請輸血小板、懸浮紅細胞支持治療； 住院期間患者多次排暗紅色血便，查電子胃鏡：未見明顯潰瘍及裸露血管，查電子結(jié)腸鏡：結(jié)腸鏡經(jīng)鏡60cm抵達橫結(jié)腸，見一黑色混合團塊樣物堵塞腸腔，活檢鉗觸之柔軟，未觸及實質(zhì)占位，所見橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸腔內(nèi)大量暗紅色積血，未見活動性出血，內(nèi)鏡診斷：橫結(jié)腸占位（血凝塊？），予以抗血小板、輸懸浮紅

11、細胞支持治療， 住院期間，患者反復(fù)發(fā)熱，考慮肺部感染，加用抗感染治療，現(xiàn)患者三系細胞仍明顯低下，要求回當?shù)蒯t(yī)院姑息治療。,簡要病史,我院急診科查血常規(guī)：白細胞1.39×109/L，中性粒細胞比率56.9%，血紅蛋白濃度49g/L,血小板8×109/L；血型B型Rh（D）陽性；NT-proBNP 3665pg/ml；查超敏肌鈣蛋白I：正常；查急診生化：鈉127mmol/L,氯96mmol/L,鈣

12、1.79mmol/L,葡萄糖22.67mmol/L,乳酸脫氫酶489IU/L，余未見明顯異常；急診科予以“輸血漿、輸懸浮紅細胞2單位”，抗感染、止血及補液等處理；為進一步診治，急診科擬“MDS”收住入院，自發(fā)病以來，精神、睡眠尚可，食欲差，大便如上所述，小便正常，體重無明顯增減。,簡要病史,“高血壓病、2型糖尿病”病史數(shù)年，平日服用“降壓藥、降糖藥（具體不詳）”，未監(jiān)測血壓、血糖。否認“肝炎、結(jié)核”等慢性傳染病史，否認“冠心病”等病

13、史；無手術(shù)史、外傷史；無輸血史；無藥物食物過敏史；預(yù)防接種史正常。,簡要病史,查體：1、患者車送入院，神志清。2、T ：36.0℃ P：86次/分，BP：159/68mmHg，R：18次/分，3、重度貧血面容，皮膚黏膜蒼白，口腔黏膜無出血、牙齦無出血、全身皮膚黏膜未見出血點。皮膚、粘膜無黃染，鞏膜無黃染。4、兩肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕啰音。5、雙下肢輕度浮腫。6、帶入胃管通暢，深度為55厘米。7、院外帶入右

14、側(cè)頸外深靜脈置管通暢。8、骶尾部有一破潰，約0.5*0.5平方厘米。,日常生活能力（ADL）：30分防墜床、跌倒評分：15分深靜脈血栓評分：14分,體格檢查,3,PART,診療過程,患者于2018年4月28日10:00車送入院。乏力，頭暈，無嘔血及排黑便，無咳嗽、咳痰。按醫(yī)囑給予一級護理、輸氧、心電監(jiān)護、病重通知、繼續(xù)帶入三路輸液、止血、抗感染藥物等治療，其中一路生長抑素輸液以4ml/h泵入，奧美拉唑組以8ml/h泵入。告知少渣飲

15、食。帶入胃管通暢，深度為55厘米。 4.28 10:05 測血糖為25.6mmol/L,給予降血糖藥物治療。期間有停止胰島素組輸液，18：00血檢：血酮體陽性，又繼續(xù)使用胰島素組。血壓收縮壓達170mmhg，有相繼給予絡(luò)活喜和開博通降壓治療。11:50停止奧美拉唑組泵。排血便一次，有輸血兩單位。12:30體溫37.6℃，后期無再發(fā)熱。,診療及護理過程,4.29停止胰島素組輸液。5.1停止胃管。5.4骶尾部有一破潰愈合，皮

16、膚完好。5.7 改為奧曲肽持續(xù)泵入。5.12 停止病重。5.13 軀干及雙上肢，臀部出現(xiàn)散在性出血點。5.14 拔除頸外深靜脈置管。,診療及護理過程,入院后間斷排血便，伴血凝塊，每日約2-3次，量約70-100毫升。血小板一般低于7×10^9/L，血紅蛋白低于80g/l,4.28-5.14期間共輸注紅細胞11單位及血小板6.8治療量。治療上，予以賽格力及益比奧升白及升紅藥物，沐舒坦化痰藥物等。夜間經(jīng)常出現(xiàn)惡心，嘔吐淡黃

17、色胃內(nèi)容物，予以維生素K1或非那根止吐藥物治療。5.2、5.10、5.12出現(xiàn)三次低血糖，予以50%GS 靜脈注射。血糖波動于3.9-9.0mmol/L,血壓波動于110-140/40-60 mmHg。輔助檢查：CT檢查：深部腦白質(zhì)變性、多發(fā)腦梗、右肺上葉及左肺上葉結(jié)節(jié)影。外院結(jié)腸鏡：橫結(jié)腸占位？,診療及護理過程,實驗室檢查,,4,PART,護理診斷,,,,,,護理診斷,,1、周圍循環(huán)灌注不足：與間斷排血便有關(guān)2、活動無耐力

18、 與貧血致組織缺氧有關(guān)3、潛在性危險：大出血（有出血的危險　與血小板低有關(guān)）感染（與白細胞低、機體抵抗力下降及CVC長期置管有關(guān)）深靜脈血栓（與長期臥床、無力活動有關(guān)。）廢用綜合征（與長期臥床、無力活動有關(guān)。）4、皮膚完整性受損5、預(yù)感性悲哀,5,PART,護理措施,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,護理措施,周圍循環(huán)灌注不足：與間斷排血便有關(guān),護理目標：周圍循環(huán)灌注足量護理措施：1、當出血量大時應(yīng)迅速建立靜脈通

19、路，配合醫(yī)生迅速補液、補血、應(yīng)用止血藥物等。2、病情觀察：監(jiān)測生命體征，加強觀察頭暈，心悸，出汗等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。嚴密觀察病人神志變化、皮膚和甲床色澤，指端是否溫暖和頸靜脈充盈情況。準確記錄該病人的尿量、排血便量和液體量。評估入量和出量是否均衡。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,護理措施,周圍循環(huán)灌注不足：與間斷排血便有關(guān),3、出血量觀察：準確記錄大便的顏色、量、性質(zhì)。觀察嘔吐物的顏色、量、性質(zhì)。4、積極治療原發(fā)病，

20、糾正出血情況。5. 嚴格遵醫(yī)囑用藥，并觀察藥物不良反應(yīng)?；脽羝?55護理評價：患者住院期間未出現(xiàn)周圍循環(huán)灌注不足,護理目標：提高患者活動能力。1、活動與休息幻燈片 562、對癥處理幻燈片 573、病情觀察幻燈片 584、飲食指導(dǎo)幻燈片 595、防墜床及跌倒的健康教育幻燈片 60護理評價：至5月13日，病人血紅蛋白73g/L，血小板4*109/L，仍臥床休息。,護理措施,活動無耐力 與貧血致組織缺氧有關(guān),（1）病情

21、觀察：1、血小板低于20*109/L應(yīng)絕對臥床休息，減少活動，防止身體受傷。2、進食高蛋白，高營養(yǎng)， 高維生素易消化食物，禁食辛辣、堅硬、帶殼及刺激性飲食。3、保證病人休息，避免情緒激動。保持環(huán)境安靜，避免噪音。4、避免人為創(chuàng)傷，注射部位與穿刺部位交替更換，防止血腫。各項操作時，如口腔、皮膚等護理，動作輕柔。 進行各種穿刺術(shù)后延長按壓時間，每次按壓不少于15min。 避免進行有損傷性操作，如胃鏡、腸鏡、肛表測體溫、洗腸、導(dǎo)尿等，

22、以免刺破粘膜。5、 若某一局部出血，囑其穩(wěn)定情緒，勿緊張，盡快 找到出血點及時按壓止血，并立即通知醫(yī)務(wù)人員處理。,護理措施,潛在性危險：有出血的危險　與血小板低有關(guān),護理目標：患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理,（2）皮膚出血預(yù)防 ：不用手指挖鼻孔，不用硬毛牙刷刷牙， 不用牙簽剔牙，不用手指搔抓皮膚。 不用力咳嗽、擰鼻涕和過度用力大便。保持床單平整，清潔，避免皮膚摩擦機體受壓；（3）鼻出血的預(yù)防及護理： 保持鼻腔濕潤，少量

23、出血，用棉球填塞，無效用1：1000腎上腺 素棉球填塞，局部冷敷。大量出血用礬石林紗布條做后鼻孔填塞術(shù)。（4）泌尿系統(tǒng)的觀察：觀察尿液量及顏色，必要時統(tǒng)計尿量，檢查尿常規(guī)，查看是否出現(xiàn)血尿。,護理措施,潛在性危險：有出血的危險　與血小板低有關(guān),（4）顱內(nèi)出血：引起顱內(nèi)出血的原因十分復(fù)雜，依次為嚴重血小板減少和功能異常、高白細胞血癥、高白細胞血癥合并血小板減少等。通常沒有固定的前驅(qū)表現(xiàn)和表現(xiàn)形式，因此必須嚴密觀察病情，尤其是迅速出現(xiàn)的皮

24、下淤點、淤斑、球結(jié)膜下出血、口腔黏膜血泡等，常預(yù)示有出血發(fā)生的可能。而患者如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、神志改變表明顱內(nèi)出血已經(jīng)發(fā)生，必須立即報告醫(yī)生，緊急處理。 當血小板<20×109 ／ L 時，患者應(yīng)當絕對臥床休息，避免劇烈活動，禁止一切可能誘發(fā)腦出血的行為，可明顯降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。,護理措施,潛在性危險：有出血的危險　與血小板低有關(guān),1、保持病室的空氣新鮮、陽光充足，做好定期消毒，定時開窗通風(fēng)，但要謹防著涼感冒

25、。指導(dǎo)患者及家屬戴好口罩，勿與感冒者及傳染病人接觸，限制探視人數(shù)及次數(shù)，防止交叉感染。保持床單位整潔，干燥，勤擦洗、 勤更換，動作輕柔，穿舒適棉柔的衣物。2、增加營養(yǎng)，鼓勵進富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，如病人食欲下降、消化不良，可根據(jù)其平時的愛好進行調(diào)味，以增進食欲，保證營養(yǎng)。（1）口腔護理：進餐前后、睡前、晨起用鹽水漱口，口腔粘膜潰瘍時可增加漱口次數(shù)，局部用維生素E涂敷?？谇蛔o理時，觀察患者口腔粘膜情況，及時做好相應(yīng)的護理措施。（

26、2）皮膚護理：指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，做到四勤，即勤洗澡、勤換衣、勤理發(fā)、勤剪指甲。所有侵入性操作時要嚴格無菌操作。（3）肛周護理：患者排便次數(shù)多，督促家屬及時做好皮膚清潔工作，溫水清洗，軟紙擦拭。觀察肛周皮膚周圍情況，有無膿腫、破潰。,護理措施,潛在性危險：感染,,護理措施,潛在性危險：感染,全身導(dǎo)管相關(guān)感染又稱導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CR—BSIs)：置管期間出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱伴血培養(yǎng)或?qū)Ч芗舛思毦囵B(yǎng)陽性，且拔除中心靜脈導(dǎo)管或經(jīng)抗生素治療后

27、菌血癥即得到控制者。,局部感染（17%-45%）：指發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或組織，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。置管處皮膚有紅腫、痛、硬結(jié)、伴或不伴有滲液，細菌培養(yǎng)陽性。,CVC護理,評估,,導(dǎo)管評估,,帶管期間,置管后24小時異常情況,不適、異常情況,CVC護理,一般留置時間為15- 30 d，最長不能超過3個月。,目的：預(yù)防感染,更換敷料,,,更換輸液接頭及封管,,更換輸液接頭：1、每7天一次2、輸液接頭疑有污染3

28、、不管什么原因取下輸液接頭4、輸注TPN、血液、乳制品5、 輸液接頭內(nèi)有血液殘留,封管：1、封管液：稀肝素2、肝素濃度：100u/ml3、配制方法：1.6ml肝素（10000U）加入100mlNS中，即100U/ml。 4、保存時間：12h5、采用雙腔管時，因1次封管抗凝作用僅可持續(xù)12 h左右，所以兩個管頭要交叉使用以減少血凝。,,護理措施,潛在性危險：感染,CVC護理,拔管前護理①病人取仰臥位或垂頭仰臥位②當病人脫

29、水時避免拔管③導(dǎo)管拔出時囑病人屏住呼吸④碘伏消毒敷料貼范圍,拔管后護理①用3個手指或無菌紗布塊壓在拔管后的皮膚切口上②拔管后外涂抗生素軟膏③不要過度按壓或用力摩擦頸動脈④密封切口12 h⑤拔管后病人需靜臥30 min,1、在護理過程中囑患者注意安全，防止碰撞傷。勿使用過緊衣物，如腰帶，緊身內(nèi)衣，避免血液瘀滯。臥床期間定時進行下肢肢體的主動活動或被動活動，如膝、踝及趾關(guān)節(jié)的伸屈活動，舉腿活動，護士進行指導(dǎo)、監(jiān)督并檢查病人的活

30、動情況。2、病人體能虛弱，無法下床活動，更要指導(dǎo)家屬做好下肢的被動活動。3、有條件下穿彈力襪或使用間歇氣囊壓迫裝置。4、觀察監(jiān)測肢體腫脹、麻痹、皮膚顏色、動脈搏動等外周循環(huán)情況。5、輸液盡量選擇在上肢，減少下肢輸液。,護理措施,潛在性危險：深靜脈血栓,廢用綜合征是指患者因長期臥床，或活動量不足以及各種刺激減少，全身或局部的生理功能衰退，出現(xiàn)了肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松等癥狀。1、健康教育 說明功能鍛煉的重要性。2、功能鍛

31、煉（1）幫助患者分析骨骼、肌肉、運動系統(tǒng)功能退化的危險因素與程度，以預(yù)測廢用綜合征得發(fā)生幾率，計劃并實施功能鍛煉。（2）功能鍛煉要以恢復(fù)肢體的固有生理功能為中心。上肢要圍繞增強手的握力進行活動，下肢重點在訓(xùn)練負重行走能力。,護理措施,潛在性危險：廢用綜合征,3、預(yù)防因長期臥床而誘發(fā)的幾種畸形（1）預(yù)防足下垂畸形：用支被架、預(yù)防足下垂、沙袋等防止足部受壓，以保持踝關(guān)節(jié)功能位，每天數(shù)次按摩踝關(guān)節(jié)和足背、足趾、以預(yù)防足下垂畸形。（2）

32、預(yù)防膝畸形：每天數(shù)次將腘窩下墊枕拿開，進行膝關(guān)節(jié)伸屈活動，以防止膝關(guān)節(jié)屈曲、攣縮畸形。（3）預(yù)防肩畸形 1、患者仰臥時，兩臂離開軀干位置，以防肩關(guān)節(jié)內(nèi)收。 2、全臂用枕墊起，以防肩關(guān)節(jié)后伸3、在病情允許下，指導(dǎo)和協(xié)助患者自行梳頭、扣后背紐扣、拉住床頭欄桿向床頭方面移動身體，促進臂膀外旋外展，從而避免肩內(nèi)收畸形。,護理措施,潛在性危險：廢用綜合征,4、心里護理 經(jīng)常與患者溝通，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病、爭取最大限度地恢復(fù)現(xiàn)有肢體功

33、能的信心。,護理措施,潛在性危險：廢用綜合征,護理評價：患者未發(fā)生并發(fā)癥。5.13 軀干及雙上肢，臀部出現(xiàn)散在性出血點。5.14 拔除頸外深靜脈置管。無出現(xiàn)導(dǎo)管感染。,,,,,,,1、使用氣墊床，保持床單位清潔、干燥，無渣屑，潮濕時及時給予更換。穿寬松、柔軟的衣服，促進舒適感。保持皮膚清潔干燥：對易出汗的部位，可用滑石粉和爽身粉涂擦；骨突處還可涂凡士林軟膏，以保護、潤滑皮膚，皮膚破損處不可涂抹。大小便污染后要隨時更換，防止汗、尿、糞

34、浸漬。2、翻身時避免推、拉、拖的動作，以免摩擦皮膚，減少摩擦力及剪切力。使用氣墊床，減少床墊對骨突處的摩擦。3、合理進食，加強營養(yǎng)，增強抵抗力。4、每1-2小時翻身一次，避免壓瘡部位再次受壓，保持壓瘡部位干燥，并注意保護其他壓瘡的好發(fā)部位。,護理措施,皮膚完整性受損,護理目標：未出現(xiàn)新的壓瘡。,,,,,,,5、翻身時注意各個管道不要受壓，胃管妥善固定，防止翻身時壓到。使用心電監(jiān)護期間，每班交班更換血壓袖帶及指脈氧的位置，心電導(dǎo)聯(lián)線

35、翻身時整理清楚，防止壓在身下。盡量抬高下肢，可用腳圈避免腳后跟與床單位直接接觸。6、鼻導(dǎo)管應(yīng)松緊合適，定期觀察耳后及頰部有無壓紅。7、翻身時動作輕柔，因血小板低，應(yīng)避免磕碰。禁止拍背，減少淤點淤斑的形成。8、進行皮下注射時要注意更換注射部位，囑家屬延長按壓時間，避免淤斑形成。9、深靜脈置管處妥善固定，定期觀察置管周圍皮膚有無紅腫。管道有無長時間壓迫皮膚。,護理措施,皮膚完整性受損,護理評價：5.4 骶尾部破潰愈合。,1、評估病人

36、不同時期的心理反應(yīng)，給予耐心、細致的護理，關(guān)心體貼病人，取得病人的信賴。  2. 我們應(yīng)經(jīng)常主動與病人交談，說話方式委婉，并提供一個安全、舒適和單獨的環(huán)境，讓病人表達悲哀情緒。 3. 在病人悲哀時，應(yīng)表示理解，并維護病人的自尊。  4. 幫助病人認識不良的心理狀態(tài)對機體的康復(fù)不利，會加重病情。5. 家屬應(yīng)多陪伴，安撫病人。6. 我們應(yīng)注意隱私保護，更換衣服，

37、檢查皮膚或?qū)?lián)情況，應(yīng)及時拉床簾，從行動上讓病人覺得我們尊重她。,護理措施,預(yù)感性悲哀,護理目標：患者悲觀情緒減輕或消失。,護理評價：患者情緒穩(wěn)定，能配合治療和護理。,1、心理護理：避免精神緊張，保持樂觀情緒。2、飲食護理：應(yīng)定時進餐，避免過饑、過飽。避免食用過冷過熱食物。進食易消化，高熱量，高蛋白，高維生素，低或無纖維的食物為主。避免刺激性食物，如濃茶、醋、辣椒等。3、功能鍛煉：生活要有規(guī)律，保證充足的睡眠。如果長期在家臥床休息，

38、應(yīng)指導(dǎo)家屬協(xié)助病人做好四肢主動或被動運動。定時翻身，避免壓瘡的發(fā)生。4、自我檢測及自我防護：在好發(fā)季節(jié)注意飲食衛(wèi)生，避免過度勞累，勞逸相結(jié)合。預(yù)防感染出血，注意個人衛(wèi)生，少去人群擁擠的地方，注意保暖，避免著涼，經(jīng)常檢查口腔、咽部等有無感染，學(xué)會自測體溫。勿用牙簽剔牙及用手挖鼻，避免創(chuàng)傷。5、指導(dǎo)家屬陪護的注意事項。告知復(fù)查時間，出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血、排血便，身上出現(xiàn)出血點，及時就診。教會病人及家屬早期識別出血征象及應(yīng)急措施，如出現(xiàn)嘔

39、血時，立即讓病人臥床休息，保持安靜，減少身體活動。取側(cè)臥位，以免引起誤吸或窒息。如有不適由家屬護送到醫(yī)院就診或嚴重時及時撥打“120”急救電話，以便及時就診，并帶上病歷本。,護理措施,出院指導(dǎo),良好心態(tài)，配合治療豐富營養(yǎng)，補充體能出血觀察，及早預(yù)防感染觀察，合理用藥出現(xiàn)發(fā)熱，做好處理注意衛(wèi)生，保護隔離堅持服藥，觀察療效有害物質(zhì)，避免接觸注意休息，避免勞累病情變化，及時就醫(yī),康復(fù)指導(dǎo),THANK YOU!,感謝聆聽 歡迎

40、指正,周圍循環(huán)灌注不足1、嚴格遵醫(yī)囑用藥，及時建立奧美拉唑及生長抑素止血藥物使用，并觀察藥物不良反應(yīng)。2、當生長抑素注射速度超過每分鐘0.05mg時，病人會發(fā)生惡心和嘔吐現(xiàn)象，可能再次誘發(fā)出血。隨時觀察微量泵是否正常運行，保證藥物準確用量，對于肝臟，其半衰期在1.2分鐘至4.8分鐘之間，因此在連續(xù)給藥過程中，應(yīng)不間斷地注入，換藥間隔最好不超過3分鐘，如果換藥間隔超過3分鐘以上，要首推4毫升。3、在使用生長抑素過程中，要觀察可能出現(xiàn)

41、低血糖的表現(xiàn)。該病人有糖尿病病史，食欲差，經(jīng)常性惡心及嘔吐，要定時監(jiān)測血糖，觀察低血糖表現(xiàn)：面色蒼白，心悸，肢冷，冷汗，手顫，腿軟，周身乏力，頭昏，眼花，饑餓感。要報告醫(yī)生，及時處理。,活動無耐力活動與休息1、指導(dǎo)病人合理休息與活動，減少機體耗氧量減輕心臟負荷。2、應(yīng)根據(jù)貧血程度、發(fā)生發(fā)展的速度及基礎(chǔ)疾病等，與病人一起制定休息與活動計劃，逐步提高病人的活動耐力水平。3、該病人貧血程度較重，缺氧癥狀明顯。應(yīng)臥床休息，定時翻身，協(xié)助

42、病人取舒適體位，以減少回心血量、增加肺泡通氣量的目的，從而緩解病人的呼吸困難或缺氧癥狀,，待病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動量。4、保持病房溫度適宜，必要時增加棉被，以防因寒冷引起血管收縮，妨礙血紅蛋白將氧釋放到組織而增加缺氧。,活動無耐力2、對癥處理 1）給氧 嚴重貧血病人出現(xiàn)靜息下氣促，給予2-4L/min間斷吸氧，改善組織缺氧和減輕貧血癥狀。2）輸血遵醫(yī)囑囑輸注紅細胞，緩解機體缺氧和減輕貧血癥狀。輸血過程中加強監(jiān)測生命體征。,活動

43、無耐力病情觀察：1、監(jiān)測實驗室指標，如紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)，血小板計數(shù)，以評價貧血程度及治療效果。2、排血便時，患者的生命體征。出血量的評估。,活動無耐力飲食指導(dǎo)該病人蛋白低，食欲差，營養(yǎng)低于機體需要量。在遵從少渣的原則下，保持飲食的多樣性，限制食物纖維的量盡量少用富含食物纖維的食物，如蔬菜、水果、粗糧、整粒豆、硬果及含結(jié)締組織多的動物跟腱、老的肌肉。選用的食物應(yīng)細軟、渣少、便于咀嚼和吞咽，如肉類應(yīng)選用嫩