嬰兒肝炎綜合征和cmv

1、嬰兒肝炎綜合征,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科莫 櫻,●定義●病因●臨床表現(xiàn)●實(shí)驗(yàn)室檢查● 診斷及鑒別診斷●治療●巨細(xì)胞病毒感染,● 嬰兒時(shí)期 ● 肝細(xì)胞性黃疸 ● 肝大、質(zhì)地異常 ● 血清轉(zhuǎn)氨酶增高,定 義,一、感染1、病毒：巨細(xì)胞病毒，單純皰疹病毒， 腸道病毒，EB病毒， 風(fēng)疹病毒， HIV病毒，

2、 微小病毒B19，肝炎病毒， 其他,病 因（1）,,,病因（2）,,2、細(xì)菌：金葡菌，大腸桿菌 3、其它：梅毒螺旋體，弓形體 霉菌 毒血癥，尿路感染，梅毒,病因（3）,二、遺傳代謝病 α1-抗胰蛋白酶缺乏癥 酪氨酸血癥，果糖不耐受癥 糖原累積癥，半乳糖血癥 進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積

3、,病 因（4）,三、膽道梗阻性疾病 膽道閉鎖，膽道總管囊腫 膽汁粘稠，膽管缺乏癥 膽道結(jié)石，囊性纖維化,病 因（5）,病 因（6）,四、其他1、內(nèi)分泌疾病 甲狀腺功能減退 垂體功能減退2、中毒性 藥物,,,病因（6）,16例嬰肝的臨床診斷及相應(yīng)病理診斷對(duì)照,,,,1、黃疸2、肝脾腫大3、糞便改變4、消化道癥狀5、其它：多種維生素缺乏

4、 伴隨癥狀,臨床表現(xiàn),一、初始檢查1、血清膽紅素 2、肝臟生化：ALT, r-GT3、肝功能試驗(yàn)：血糖、白蛋白、膽 固醇、血氨、血乳酸、凝血功能4、血常規(guī),實(shí)驗(yàn)室檢查（1）,二、特異性診斷的檢查二、 1、肝膽B(tài)超（核素掃描） 2、病原學(xué)檢查：病毒血清學(xué)，細(xì)菌血尿培養(yǎng) 3、代謝病篩查（血、尿氨基酸、有機(jī)酸) 4、內(nèi)分泌檢查（甲狀腺素、促甲狀腺素） 5、 血清α1-抗胰蛋白酶水平

5、 6、肝活檢 7、剖腹探查（膽道阻塞）,實(shí)驗(yàn)室檢查（2）,,診斷和鑒別診斷,1、一般治療：營(yíng)養(yǎng) 脂溶性維生素A.D.E.K2、護(hù)肝 肝泰樂(lè) 肌苷3、利膽 消膽胺4、中草藥 茵桅黃 虎桅茵5、苯巴比妥6、腎上腺皮質(zhì)激素7、病因治療,治 療,巨細(xì)胞病毒（CMV）感染,病原學(xué)(1)★ 

6、0; 皰疹病毒科 :巨細(xì)胞病毒結(jié)構(gòu)圖,,外膜 糖蛋白 gp116 、gp58、 gp86基質(zhì) 磷酸蛋白 pp65殼體 非磷酸蛋白p70DNA,★ 復(fù)制周期分三個(gè)階段（96～120小時(shí)）① 即刻-早期階段 MIEmRNA IE蛋白② 早期階段③ 晚期階段 pp65mRNA,巨細(xì)胞病毒復(fù)制過(guò)程圖,,4種臨床重要的CMV蛋白質(zhì)名稱 描述 臨床意義

7、gB 糖蛋白復(fù)合物 研究疫苗的成分gH 糖蛋白 中和性抗體的靶物質(zhì)MIE 早期瞬時(shí)蛋白 快速培養(yǎng)技術(shù)基礎(chǔ)PP65 磷蛋白 白細(xì)胞抗原血癥試驗(yàn)抗原,,,,病原學(xué)(2),病原學(xué)(3)★   具有潛伏活化特性★   對(duì)脂溶劑敏感，喜冷怕熱,流行病學(xué)(1)一、傳染源：感染者二、傳播途徑1．垂直傳播（母嬰傳播）： 通

8、過(guò)胎盤(pán)、產(chǎn)道、母乳 母乳CMV陽(yáng)性嬰兒CMV感染率 78.9% 母乳CMV陰性嬰兒CMV感染率 12.9% 人工喂養(yǎng)兒CMV感染率 11.9%,流行病學(xué)(2) 2. 水平傳播①  接觸傳播：唾液 污染物② 醫(yī)源性傳播：輸血、器官移植,流行病學(xué)(3)三、易感人群：普遍易感★  CMV感染的職業(yè)危險(xiǎn)性： 醫(yī)護(hù)人員、集體兒童機(jī)構(gòu)工作人員

9、、 教師、母親,流行病學(xué)(4)★  新生兒感染的高危因素：① 孕母感染狀況：原發(fā)感染危害大② 感染時(shí)間：孕早期→流產(chǎn)、畸形、死胎 孕中期→生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、死產(chǎn) 孕晚期→影響小 ③孕母年齡：30歲 IgM陽(yáng)性率5.88%,流行病學(xué)(5) ④ 以往病理產(chǎn) ⑤ 結(jié)婚久暫 ⑥ 懷孕次數(shù) ⑦ 孕母生殖道疾病,流行病學(xué)(6)孕母感

10、染狀況： CMV IgG（+）94.7～96.3%新生兒感染狀況： CMV IgM（+）0.6～8.5%兒童感染狀況：6～12歲 CMV IgG（+）75.2～83.3%,臨床表現(xiàn)(1)一、先天性感染： 生后2周內(nèi)出現(xiàn)癥狀或分離到CMV1．流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、低出生體重2．各種先天畸形：腹股溝疝、臍疝、腭裂、 膽道閉鎖、先天心、多囊腎、

11、 小頭畸形、腦積水、脊柱裂,臨床表現(xiàn)(2)3．全身CMV感染：占5%① 黃疸、肝脾腫大，皮膚淤斑② 半數(shù)有小頭畸形③ 中樞神經(jīng)異常：癱瘓、驚厥④ 眼：視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎⑤ 血液系統(tǒng)：溶血、血小板減少 幸存者90%有后遺癥4．無(wú)癥狀性感染：占90%,先天性CMV感染在兒童期后遺癥 后遺癥 癥狀性% 無(wú)癥狀性% 智商降低

12、 55 3.7 小頭畸形 37.5 1.8 驚 厥 23.1 0.9 癱 瘓 12.5 0感覺(jué)神經(jīng)聽(tīng)力喪失 58 7.4兩側(cè)聽(tīng)力喪失 37 2.7脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎 20.4 2.

13、5,,,,臨床表現(xiàn)(3)二、圍生期感染 生后第3～12周證實(shí)CMV感染1．大多無(wú)癥狀2．CMV肝炎3．CMV肺炎,臨床表現(xiàn)(4)三、幼年兒童感染： 大多無(wú)癥狀，肝炎、肺炎四、 青少年感染： 傳染性單核細(xì)胞增多癥 五、免疫抑制病人感染 發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、全身不適、肺炎、視網(wǎng)膜炎、機(jī)會(huì)病原體感染,實(shí)驗(yàn)室檢查(1)1．病毒分離2． 受檢組織見(jiàn)巨細(xì)胞包涵體3． 

14、;抗CMV抗體 IgM+ ① CMV活動(dòng)性感染 ② 新生兒、小嬰兒可假陰性 ③ 受類風(fēng)濕因子等影響，可假陽(yáng)性,實(shí)驗(yàn)室檢查(2)IgG+ ① CMV 感染 ② 雙份血清抗體4倍增高表明活動(dòng) ③ 嚴(yán)重免疫缺陷可假陰性4.CMV抗原：IEA、EA、PP65、CMV-Ag5.PCR：CMV-DNA,不同方法對(duì)活動(dòng)性CMV感染診斷,試驗(yàn)方法 敏感性(%) 特異性

15、(%)早期mRNA 95 83 晚期mRNA 60 100細(xì)胞培養(yǎng) 70 94抗原血癥 95 100,,,,診 斷 中華兒科雜志,1999,(7),有無(wú)CMV感染？ 活動(dòng)性感染或潛伏型感染？ 癥狀性感染或無(wú)癥狀性感染？,

16、治療（1）一、無(wú)癥狀者不需治療二、   抗病毒治療 1．更昔洛韋：抑制DNA聚合酶 誘導(dǎo)：5mg/kg．次 Bid×14～21d 維持：5mg/kg．次 Bid 5天/周 副作用：骨髓抑制 肝功能異常,治療（2）2．磷甲酸鈉 誘導(dǎo)：180mg/kg．d 維持：90mg/kg．d 5天/周 副作用：腎損害，RBC下降3．高效價(jià)HCMV IgG