跖跗關(guān)節(jié)損傷課件

1、2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,跖跗關(guān)節(jié)(Lisfranc)損傷的治療,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,Lisfranc 骨折脫位 涉及跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體的任何骨性或韌帶損傷,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,跖 跗 關(guān) 節(jié) 的 作 用,內(nèi)在穩(wěn)定性——足負(fù)重功能維持足弓內(nèi)側(cè)縱弓外側(cè)縱弓中間橫弓內(nèi)高

2、外低,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,解 剖,Lisfranc 關(guān)節(jié)：,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,跖 跗 關(guān) 節(jié) 解 剖,骨結(jié)構(gòu)第二跖骨基橇隼樣結(jié)構(gòu)羅馬拱門形結(jié)構(gòu),,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,跖 跗 關(guān) 節(jié) 解 剖,韌帶結(jié)構(gòu) 骨間韌帶 背側(cè)韌帶 跖側(cè)韌帶,,2009 Synth

3、es Foot & Ankle Seminar,跖 跗 關(guān) 節(jié) 解 剖,Lisfranc 韌帶復(fù)合體組成起止點走向長度、寬度、厚度 de Palma L Foot Ankle Int 18:356-364,1997,,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,解 剖,骨間韌帶: 2 - 5 跖骨基 跖側(cè) (stronger and larger)背側(cè) 其他

4、：跖筋膜腓骨長肌內(nèi)在肌,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,解 剖,三柱：1. 內(nèi)側(cè)柱： 1st MT – Medial Cuneiform 6 degrees of Mobility2. 中間柱： 2nd MT – Middle Cuneiform3rd MT – Lateral Cuneiform Firmly Fixed3. 外側(cè)柱： 4th – 5

5、th MT – Cuboid Mobile,,,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,解 剖,其他結(jié)構(gòu)：足背動脈 courses between 1st and 2nd metatarsal bases 腓深神經(jīng)runs alongside the artery,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,發(fā)生率,約占所有骨折的 0.2%，

6、男性為主。發(fā)病率低 ( 每年發(fā)病率為1/55000人，或骨折中15/5500)發(fā)病率隨疑似標(biāo)準(zhǔn)增加而增加將近20%的Lisfranc’s損傷可能被忽略（尤其是多發(fā)創(chuàng)傷的患者）,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,損傷機(jī)制,直接暴力 間接暴力 創(chuàng)傷：車禍傷占所有損傷的1/3-2/3 擠壓傷 運(yùn)動損傷,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,損傷機(jī)制-

7、--直接暴力,暴力直接作用于Lisfranc’s關(guān)節(jié)處 ，暴力施加于足背緣 跖側(cè)移位更常見，但亦也可發(fā)生背側(cè)移位 開放性骨折、骨筋膜室綜合癥的軟組織損傷更嚴(yán)重,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,損傷機(jī)制---間接暴力,較直接暴力更常見，由于軸向負(fù)荷或扭傷所致。 跖骨基底背側(cè)移位更常見,典型的運(yùn)動損傷 跖屈足的軸向負(fù)荷導(dǎo)致過度跖屈和韌帶斷裂少見開放性損傷和血管損傷,2009 Sy

8、nthes Foot & Ankle Seminar,伴隨骨折,第2跖骨基骨折足舟骨撕脫骨折內(nèi)側(cè)楔骨骨折骰骨骨折,,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,Quenu and Kuss 分 型,1909年提出： Homolateral, Isolated, and Divergent1982年 Hardcastle Modified1986年 Myerson Further mod

9、ified 未包括所有損傷分型，尤其是擠壓傷 指導(dǎo)治療但未提示預(yù)后,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,Chiodo and Myerson ( 2001 ),三柱損傷理論：內(nèi)側(cè)柱：第一跖骨、內(nèi)側(cè)楔骨、舟狀骨及相應(yīng)關(guān)節(jié)中間柱：第二、三跖骨，中間、外側(cè)楔骨，舟狀骨及相應(yīng)關(guān)節(jié)外側(cè)柱：第四、五跖骨、骰骨及相應(yīng)關(guān)節(jié),2009 Synthes Foot & Ankle Sem

10、inar,臨床表現(xiàn),中足疼痛、負(fù)重困難足背腫脹由于可能的自行復(fù)位可致畸形多變,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,臨床表現(xiàn),跖側(cè)瘀青可出現(xiàn)較晚跖跗關(guān)節(jié)局部壓痛輕度跖、背屈和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力可顯示不穩(wěn),2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,臨床表現(xiàn),血管神經(jīng)檢查：足背動脈腓深神經(jīng) 預(yù)防筋膜間室高壓,2009 Synthes Foot & Ankl

11、e Seminar,放射學(xué)評估,X線攝片：前后正位片、30°斜位片和側(cè)位片正位：第二跖骨基底內(nèi)側(cè)緣應(yīng)與中間楔骨的內(nèi)側(cè)緣應(yīng)彼此連接,,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,放射學(xué)評估,斜位片： 第四跖骨基底內(nèi)側(cè)緣和骰骨內(nèi)側(cè)緣應(yīng)相互連接,,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,放射學(xué)評估,側(cè)位片：第一、第二跖骨背側(cè)表面應(yīng)該與相應(yīng)楔骨齊平,,200

12、9 Synthes Foot & Ankle Seminar,放射學(xué)評估,站立位攝片：提供應(yīng)力情況下的真實狀態(tài)，能反映輕度損傷健側(cè)對照攝片：非常有幫助伴發(fā)骨折：第二跖骨基舟狀骨撕脫骨折內(nèi)側(cè)楔骨骨折骰骨骨折,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,非負(fù)重位,負(fù)重位,,站立負(fù)重位攝片,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,放射學(xué)評估,其他：1.

13、 應(yīng)力位攝片或透視檢查2. CT 掃描3. 骨掃描：放射學(xué)無異常， 但持續(xù)疼痛者4. 懷疑病例：重復(fù)攝片， 保持隨訪,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,應(yīng)力試驗,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,治 療,早期診斷、早期治療，防止晚期并發(fā)癥解剖復(fù)位是功能恢復(fù)的基礎(chǔ)： 移位 >1mm或跖跗關(guān)節(jié)、楔骨間關(guān)節(jié)

14、及舟楔關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定是不能接受的目的： 獲得及維持解剖復(fù)位,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,保 守 治 療,非手術(shù)治療指征無移位損傷負(fù)重位或應(yīng)力位攝片,短腿石膏4-6 周不負(fù)重腫脹消退后復(fù)查攝片、排除再移位治療周期需2-3月,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,切開復(fù)位內(nèi)固定,急診手術(shù)指征：開放性骨折血管神經(jīng)損傷（足背動脈） 筋膜間室高

15、壓癥,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,內(nèi)固定選擇,克氏針：？？可吸收螺釘： ？小螺釘系統(tǒng)：經(jīng)典 --- 3.0mm、3.5mm、4.0mm空心螺釘： 3.0mm、4.0mm、4.3mm 、4.5mm微型鋼板：跨關(guān)節(jié)固定騎縫釘,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,手術(shù)切口選擇,單一切口雙切口,2009 Synthes Foot & An

16、kle Seminar,雙 切 口,1 – 2 足背切口：內(nèi)側(cè)切口位于跗跖關(guān)節(jié)中心，沿著第二跖骨軸線，位于拇長伸肌腱外側(cè)辨別和保護(hù)血管神經(jīng)束,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,手術(shù)技巧,首先復(fù)位內(nèi)側(cè)柱并臨時固定 再復(fù)位固定中間柱如外側(cè)柱移位可能需雙切口,第2跖骨基脫位,,復(fù)位后,,,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,手術(shù)技巧,若獲得解剖復(fù)位，可持

17、久固定 對于內(nèi)側(cè)柱，更傾向于采用螺釘固定 埋頭技術(shù)避免背側(cè)皮質(zhì)斷裂,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,手術(shù)技巧,螺釘用于維持位置而非拉力作用 從內(nèi)側(cè)楔骨沿Lisfranc韌帶方向至第二跖骨基底部打入一枚螺釘,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,手術(shù)技巧,若楔間關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)，可使用楔骨間螺釘外側(cè)柱隨內(nèi)側(cè)及中間柱的復(fù)

18、位而在位，克氏針彈性固定是可接受的,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,切開復(fù)位內(nèi)固定CASE,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,

19、2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定CASE,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,,2009 Synthes

20、Foot & Ankle Seminar,,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,,術(shù)后攝片,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,術(shù)后處理,石膏托固定10-14天，避免負(fù)重 短腿管型石膏，避免負(fù)重4-6周短腿負(fù)重石膏或支具

21、另行固定4-6周足弓墊支持3-6個月,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,內(nèi)固定取出時機(jī),外側(cè)柱固定的克氏針6-12周后可取出內(nèi)側(cè)及中間柱的內(nèi)固定建議術(shù)后4-6個月取出有些人主張若無癥狀出現(xiàn)，可無限期地留置螺釘于體內(nèi),2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,并 發(fā) 癥,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：最常見，但可以無臨床表現(xiàn)與初始創(chuàng)傷和復(fù)位充分程度有關(guān)內(nèi)側(cè)柱行關(guān)節(jié)融合

22、術(shù)治療外側(cè)柱可行關(guān)節(jié)成形術(shù)治療,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,并發(fā)癥,筋膜間室高壓癥感染血管神經(jīng)損傷內(nèi)固定失敗疼痛綜合癥,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,預(yù) 后,功能恢復(fù)需一年以上。復(fù)位不完全導(dǎo)致畸形和慢性足痛發(fā)病率增加