關(guān)節(jié)損傷本科

1、第七十章 關(guān)節(jié)損傷（joint injury）,朱建英,關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),主要結(jié)構(gòu),關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)腔,輔助結(jié)構(gòu),關(guān)節(jié)韌帶關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨關(guān)節(jié)盂,關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),肩 甲 骨,髖 骨,關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng),屈和伸（flexion and extension)內(nèi)收和外展(adduction and abduction)旋內(nèi)和旋外(旋前和旋后) (pronation and supination)旋轉(zhuǎn)(rotaion),關(guān)節(jié)損傷

2、,當(dāng)直接或間接暴力(火器傷等)引起關(guān)節(jié)脫位、骨折、關(guān)節(jié)囊損傷,關(guān)節(jié)脫位,組成關(guān)節(jié)各骨的關(guān)節(jié)面失去正常的對(duì)合關(guān)系失去部分正常對(duì)合關(guān)系稱為半脫位。,第一節(jié) 肩關(guān)節(jié)脫位（dislocation of shoulder）,在全身大關(guān)節(jié)脫位中占38-40%， 略次于肘關(guān)節(jié)脫位青壯年多見(jiàn)，男多于女前脫位占95%，后脫位罕見(jiàn),解剖特點(diǎn),解剖特點(diǎn),,,,,,肱骨頭位置分,盂下脫位 喙突下脫位 鎖骨下脫位,致傷機(jī)制,

3、傳導(dǎo)暴力：手掌撐地，肱骨干呈外展，手掌 暴力沖破肩關(guān)節(jié)囊前壁 向前脫位杠桿暴力：上臂過(guò)度外展外旋后伸時(shí)，肱骨頸或肱骨頭 肩峰 肱骨頭向盂下滑脫 盂下脫位,,,,,,臨床表現(xiàn),患肢輕度外展，彈性固定方肩畸形，鎖骨下喙突下和腋窩摸到肱骨頭，原關(guān)節(jié)盂空虛搭肩試驗(yàn)（Dugas征）陽(yáng)性尺直試驗(yàn)陽(yáng)性腋神經(jīng)受壓表現(xiàn)X線可確定,治療原則,手法復(fù)位為主：越早越好，傷后3周內(nèi)進(jìn)行（周圍組織攣

4、縮、粘連血腫機(jī)化、空虛的關(guān)節(jié)腔被瘢痕組織充填手法復(fù)位難以成功。）,治療原則,牽引回旋法(kocher),屈肘牽引 外展外旋 內(nèi)收 內(nèi)旋還納,足蹬法(Hippocrates),a. 持腕 b. 牽引 c. 術(shù)者足跟置患者腋下， 邊牽邊蹬 d. 將肱骨頭托入盂內(nèi),手術(shù)復(fù)位,復(fù)位失敗超過(guò)6周，局部多廣泛粘連瘢痕化有明顯血管斷裂嚴(yán)重撕裂傷并發(fā)肱骨外科頸骨折或關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊脫落形成嵌頓時(shí)并發(fā)鄰近開(kāi)放性骨折

5、習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位,復(fù)位后體位及固定時(shí)間,頸腕吊帶固定制動(dòng) 3 周外展架固定制動(dòng) 3 周合并骨折懸吊制動(dòng) 4-6 周,制動(dòng)目的:有利關(guān)節(jié)愈合、預(yù)防骨化性肌炎、及習(xí)慣性脫位。7天內(nèi)出血滯后期：韌帶強(qiáng)度下降2-3周為增殖期3周后進(jìn)入成熟期、重朔期。,,制動(dòng),第二節(jié) 肘關(guān)節(jié)脫位（dislocation of elbow joint）,肘關(guān)節(jié)脫位最多見(jiàn) 青少年居多 后脫位為主,解剖特點(diǎn),肱骨滑車和尺骨半月切

6、跡 肱尺關(guān)節(jié)肱骨小頭和撓骨小頭近端關(guān)節(jié)面 肱橈關(guān)節(jié) 橈尺近側(cè)關(guān)節(jié) 尺橈關(guān)節(jié),,,,解剖特點(diǎn),尺骨半月切跡前端冠突較薄嘴突短小，對(duì)抗尺骨向后移動(dòng)能力比對(duì)抗向前的能力差 后脫位。,,致傷機(jī)制,上肢外展、肘后伸 暴力 尺骨 鷹

7、嘴尖端抵在肱骨鷹嘴窩處作為支點(diǎn) 半月切跡滑向后方 尺骨和撓骨近端同時(shí)滑向后上方 肱骨前下端向前移位 形成后脫位。,,,,,,,,臨床表現(xiàn),肘部明顯畸形肘關(guān)節(jié)彈性固定于半伸位肘后三角關(guān)系失去正常（正常時(shí)伸直位，肱骨內(nèi)外踝及鷹嘴突為一條直線，屈曲時(shí)呈等腰三角形）X線可確定,治療原則,手法復(fù)位外固定,手術(shù)復(fù)位 ①閉合復(fù)位失敗 ②合并肘部嚴(yán)重?fù)p傷如尺骨鷹嘴骨折并 有分離。 ③

8、陳舊性肘關(guān)節(jié)脫位(大于3周) ④習(xí)慣性肘關(guān)節(jié)脫位,治療原則,1.石膏托固定肘關(guān)節(jié)功能位3周。2.術(shù)后患肢維持石膏托固定，3-4周去除外固定。,復(fù)位后體位及固定時(shí)間,第三節(jié) 髖關(guān)節(jié)脫位（dislocation of hip joint）,髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)固，只有在強(qiáng)大暴力下能脫位，好發(fā)于青壯年，后脫位多見(jiàn)。,杵臼關(guān)節(jié)，髖臼和股骨頭。髖臼深而大，容納股骨頭之大部,解剖特點(diǎn),前壁 髂股韌帶，內(nèi)上壁 恥股韌帶后

9、上壁 坐骨韌帶內(nèi)下壁、后下壁缺乏韌帶 脫出,,,,,,,,間接暴力所致后脫位髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收，股骨頭的上外側(cè)已超越髖臼后緣。強(qiáng)大暴力 膝部 股骨頭穿破關(guān)節(jié)囊后壁 脫出髖臼。,損傷機(jī)制,,,,前脫位髖關(guān)節(jié)過(guò)度外展、外旋時(shí)，外展暴力或向前的暴力 關(guān)節(jié)囊前方撕裂 股骨頭向前脫位。中心性脫位股骨頭穿過(guò)碎裂的髖臼

10、 盆腔,,,,損傷機(jī)制,后脫位患肢縮短，髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋畸形并彈性固定臀部可摸到股骨頭。,臨床表現(xiàn),前脫位：患肢呈外展、外旋位彈性固定，腹股溝下腫脹，該處可摸到股骨頭。中心性脫位：癥狀較輕，嚴(yán)重者患肢縮短，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。,臨床表現(xiàn),閉合復(fù)位：6小時(shí)內(nèi)急診復(fù)位，延遲復(fù)位將加重股骨頭血供障礙，增加股骨頭缺血性壞死的可能。,治療原則,后脫位： Allis法,Bigelow法,左下肢,正向？,Bigelow法,

11、右下肢,反向？,中心脫位,股骨髁上牽引，牽引重量為體重1/7，大腿根部側(cè)方牽引5-8kg。,前脫位,切開(kāi)復(fù)位,后脫位者：手法復(fù)位失敗，并發(fā)髖臼骨折、坐骨神經(jīng)損傷。前脫位者：當(dāng)有軟組織或碎骨片嵌入時(shí)，并發(fā)骨折。中心性脫位者：伴有同側(cè)股骨干骨折、。股骨頭在盆腔內(nèi)，被髖臼碎片嵌頓，牽引無(wú)法復(fù)位。,伸直外展30度位，持續(xù)皮牽引 4-6 周無(wú)移位的髖臼骨折：皮牽引 4-6 周，3個(gè)月內(nèi)不負(fù)重，,復(fù)位后體位及固定時(shí)間,髖臼骨折移位，股骨頭中心

12、脫位： 雙方向骨牽引 4-6 周牽引下行功能鍛煉3個(gè)月不負(fù)重,復(fù)位后體位及固定時(shí)間,3個(gè)月后，X線檢查證實(shí)股骨頭血液循環(huán)好，可棄拐行走。 髖臼骨折數(shù)塊碎片，多主張手術(shù)。手術(shù)后皮牽引4-6周，3個(gè)月內(nèi)不負(fù)重。,復(fù)位后體位及固定時(shí)間,第四節(jié) 護(hù) 理 （nursing）,常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題及措施,護(hù)理問(wèn)題1：疼痛——與撞傷或手術(shù)有關(guān)護(hù)理問(wèn)題2：腫脹——與關(guān)節(jié)囊的撕裂，引起出血、水腫有關(guān)護(hù)理問(wèn)題3：不能維持有效固定

13、——與病人認(rèn)識(shí)、不合適的體位及固定時(shí)限有關(guān),護(hù)理問(wèn)題4：有合并神經(jīng)損傷的可能 肩關(guān)節(jié)—腋N損傷—三角肌癱瘓—不能外 展—暫時(shí)性數(shù)周或數(shù)月恢復(fù)。 肘關(guān)節(jié)—尺N損傷—爪形手，小指指腹感覺(jué) 遲鈍。 髖關(guān)節(jié)—坐骨N損傷—脛N和腓N損傷的癥狀。,護(hù)理問(wèn)題5： 不能積極進(jìn)行功能煅煉—— 與醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏有關(guān),制動(dòng),—關(guān)節(jié)囊、韌帶縮短—關(guān)節(jié)周圍肌肉肌腱縮短—關(guān)

14、節(jié)軟骨交替受壓 及減壓停止—滑液分泌、流轉(zhuǎn)障礙—滑液囊干涸、粘連、消失—血管翳增生，關(guān)節(jié)軟骨侵蝕纖維化—關(guān)節(jié)腔狹窄,,,,關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙，萎縮、壞死、纖維化,,關(guān)節(jié)粘連,,關(guān)節(jié)攣縮,,,,,關(guān)節(jié)活動(dòng)度障礙,,肩關(guān)節(jié)脫位煅煉法,復(fù)位后即日：指、腕、肘主動(dòng)練習(xí)1周后：指、腕、肘的抗阻練習(xí)，懸?guī)?nèi)肩 前屈，內(nèi)收和內(nèi)旋的擺動(dòng)練習(xí),3周--4周后：彎腰垂臂 甩肩，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),摸對(duì)側(cè)肩

15、內(nèi)旋高舉摸頭 外展、外旋,反臂摸腰 外展、內(nèi)旋、后伸摸對(duì)側(cè) 內(nèi)收、外旋,滑車帶臂上舉 上舉、外展、內(nèi)旋、,,木棍練習(xí),上舉、外展、前屈、后伸,肘關(guān)節(jié)脫位煅煉法,第二天：手與肩主動(dòng)活動(dòng)，伸指握拳，外保護(hù)下肩、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。第二周：抗阻力練習(xí)，腕屈伸練習(xí)外固定去除后:前臂旋轉(zhuǎn)，肘屈伸和旋轉(zhuǎn)自助練習(xí)。禁忌強(qiáng)力活動(dòng)和用力的被動(dòng)牽拉。,髖關(guān)節(jié)脫位煅煉法,皮牽引固定下行雙下肢及患肢踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，抬臀練習(xí).,髖關(guān)節(jié)脫位煅煉法