骨折與關(guān)節(jié)損傷的治療

1、骨折與關(guān)節(jié) 損傷的治療,2014.5,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),2,教學(xué)目的１．掌握骨折總的治療原則２．掌握開放性骨折和開放性化膿性骨折的處理方法３．掌握骨折復(fù)位和功能復(fù)位的定義及意義４．了解骨折某種程度的畸形愈合與功能恢復(fù)的關(guān)系５．掌握骨折復(fù)位的時間６．掌握骨折閉合復(fù)位的要求、助手的配合、復(fù)位時的體位、復(fù)位的原則及復(fù)位基本方法等內(nèi)容７．掌握持續(xù)牽引復(fù)位的適應(yīng)癥及不同牽引方法的規(guī)范操作過程８．掌握切開復(fù)位

2、的適應(yīng)癥,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),3,９．了解骨折再移位的因素１０．掌握用夾板、帶類、石膏等外固定技術(shù)的機理、適應(yīng)癥及操作方法１１．掌握內(nèi)固定技術(shù)的適應(yīng)癥及各種類型內(nèi)固定技術(shù)的機理和術(shù)后處理等問題１２．了解功能鍛煉的作用及充分發(fā)揮病人主觀能動性的作用１３．掌握功能鍛煉的操作方法及注意事項１４．掌握骨折三期劃分及辨證用藥,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),4,骨折的治療原則一．原則： 動靜結(jié)合——固定與活動統(tǒng)

3、一 筋骨并重——骨與軟組織并重 內(nèi)外兼顧——局部與整體兼顧 醫(yī)患合作——醫(yī)療措施與患者的主觀能動性密切配合１．開放性骨折的處理 １）處理原則： 主要是爭取時間，抓緊治療，不給污染傷面的細(xì)菌在組織內(nèi)有扎根的機會，把開放性骨折轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性骨折處理,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),5,２）一般性處理 抗生素；Ｔ．Ａ．Ｔ；適當(dāng)麻醉；清創(chuàng) ３）傷口的處理 （１）6~8小時以內(nèi)——徹底

4、清創(chuàng)，消滅污染，清除異物和失活組織，使污染傷口變成外科傷口 （２）＞8小時——根據(jù)受傷部位、傷口情況決定是否清創(chuàng)縫合 （３）＞24小時——不宜清創(chuàng)。僅用紗布包扎敞開的傷口，石膏或牽引固定傷肢，使用有效抗生素控制感染，經(jīng)過觀察，延期縫合或植皮。,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),6,４）骨折和血管、神經(jīng)損傷的處理 ６－８小時內(nèi)，有重要血管斷裂時，應(yīng)盡量縫合，對端吻合或自體靜脈移植；被銳利器械切斷的神經(jīng)應(yīng)對

5、端吻合； 神經(jīng)受牽扯、挫裂而傷口損傷界限不清者，不能吻合，可用色絲線標(biāo)記固定，以便二期縫合； 碎骨片要盡量保留； 受傷超過８小時者，對骨折不宜行復(fù)雜內(nèi)固定，神經(jīng)損傷亦應(yīng)留待二期處理；,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),7,２．開放感染性骨折的處理 １）治療原則 ⑴辨膿排膿 ⑵去腐生肌 ⑶內(nèi)外兼治 ２）治療方法 ⑴軟組織損傷嚴(yán)重 ⑵

6、大面積感染的壞死創(chuàng)面 ①感染壞死期 ②生肌長肉期 ③收斂愈合期,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),8,二．復(fù)位1．復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn) １）解剖復(fù)位 指恢復(fù)了骨的正常解剖關(guān)系，對位（兩骨折端的接觸面）和對線（兩骨折段在縱軸上的關(guān)系）完全良好。 ２）功能復(fù)位 骨折復(fù)位雖盡了最大努力，某種移位仍未完全糾正，但骨折在該位置愈合后，對肢體功能無明顯影響者。,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨

7、傷科學(xué),9,１）對線標(biāo)準(zhǔn)：骨折部的旋轉(zhuǎn)移位，分離移位必須完全糾正。成角移位若與關(guān)節(jié)活動的方向一致，日后可在骨痂改造塑形期有一定的矯正和適應(yīng)。 ①下肢骨折：向前或向后成角移位，成人不宜超過10°，兒童不宜超過15° ②上肢骨折：肱骨干骨折允許15°的成角；前臂雙骨折不允許有成角畸形２）對位標(biāo)準(zhǔn)：長骨干骨折，對位至少應(yīng)達(dá)1/3左右。干骺端骨折至少應(yīng)達(dá)3/4左右３）長度標(biāo)準(zhǔn)：下肢骨折短縮移位，

8、成人不超過1cm，兒童不超過2cm。肱骨骨折可放寬一些,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),10,對骨折斷端各種畸形程度是否影響功能的恢復(fù)，應(yīng)有所估計 １）骨折斷端對位程度 ２）重疊長度與方向?qū)δ苡绊?３）成角畸形對功能的影響 ４）旋轉(zhuǎn)畸形對功能的影響,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),11,2、復(fù)位的時機 原則上主張復(fù)位愈早愈好 １）早期復(fù)位：傷后１－４小時以內(nèi)，為復(fù)位的“黃金“時期

9、 ２）延期復(fù)位：成人在２－３周以內(nèi)，兒童在７－１０以內(nèi)。時間太遲復(fù)位困難 ３）晚期復(fù)位：,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),12,3．復(fù)位方法 １）閉合復(fù)位方法 （１）手法復(fù)位 應(yīng)用手的機能使骨折復(fù)位，稱為手法復(fù)位 手法要求 早：早期恰當(dāng)及時選擇的運用手法 穩(wěn)：手法進(jìn)行穩(wěn)重，輕拿輕放傷肢，骨折移位方向準(zhǔn)確掌握 巧：手法輕巧靈

10、活，防止用力粗暴，防止復(fù)位時造成副損傷,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),13,助手的配合：骨折復(fù)位，施行手法時，有時單獨一個是不能完成 復(fù)位時的體位：施行手法者及助手，應(yīng)站立在便于手法操作的位置 復(fù)位原則： 骨折復(fù)位時，須子骨（遠(yuǎn)折段）服從母骨（近折段） 復(fù)位手法： 摸、接、端、提、按、摩、推、拿。 正骨八法：手摸心會、拔伸牽引、旋轉(zhuǎn)屈伸、端提

11、擠按、搖擺觸碰、擠壓分骨、折頂回旋、按摩推拿,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),14,１》手摸心會：在骨折復(fù)位之前了解骨的移位情況的重要法 ２》拔伸牽引：主要對抗肌肉的回縮力，矯正重疊和成角畸形，前者作用為主 ３》推拉提按：是用于矯正骨折斷端側(cè)向移位或單純成角畸形 ４》成角折頂：是用于橫斷、鋸齒形骨折或雙骨部位的單一骨折,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),15,５》旋轉(zhuǎn)扣合：應(yīng)用于骨折遠(yuǎn)段肢體旋轉(zhuǎn)畸形，骨折斷

12、端有軟組織嵌入，斜形骨長峰骨皮質(zhì)相對，螺旋形骨折對位不嚴(yán)密有較大間隙，或在手法折骨時剝離斷端周圍骨痂 ６》端擠靠攏：適用于大斜面、粉碎、斷端分離、斷端側(cè)向移位，撕脫性骨折的復(fù)位 ７》分骨相對：適用橈尺骨干雙骨折、掌（跖）骨多根骨折 ８》推拿按摩：適用于骨折復(fù)位前或復(fù)位后的準(zhǔn)備及治療,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),16,（２）牽引復(fù)位 １》皮膚牽引：牽引重量不超過５公斤，時間不超過４周

13、 應(yīng)用：老年人肌肉消瘦、下肢穩(wěn)定性骨折手法復(fù)位后的患者及８歲以下的兒童骨折 禁用：患者有外傷、潰瘍、靜脈曲張、皮膚病，或?qū)ο鹌じ噙^敏者 ２》骨骼牽引：牽引重量最大可達(dá)１５公斤，作用時間長，只要針道不感染，骨孔不擴大就可繼續(xù)使用 禁用：一般８歲以下兒童不應(yīng)用,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),17,常用骨骼牽引： 顱骨牽引：適用于頸椎骨折

14、脫位 尺骨鷹嘴牽引：適用于肱骨骨折，腫脹嚴(yán)重的肱骨髁上骨折，不穩(wěn)定的肱骨髁間骨折 股骨下端牽引：適用于股骨頸骨折，股骨粗隆間骨折，股骨干下１／３屈曲型骨折，髖關(guān)節(jié)脫位 脛骨結(jié)節(jié)牽引：適用于股骨頸骨折、股骨干骨折、股骨干下１／３伸直型骨折、股骨髁部骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等 跟骨牽引：適用于脛骨骨折、踝部骨折、膝關(guān)節(jié)屈曲肌攣縮,,2001級七年制中西醫(yī)

15、結(jié)合骨傷科學(xué),18,布托牽引： 對頸椎骨折脫位移位不大的骨折、頸椎病、骨盆骨折、腰椎骨折脫位、腰椎間盤突出癥的復(fù)位；后踝骨折用織套牽引可達(dá)解剖復(fù)位,,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),19,骨盆懸吊牽引： 適用于對位比較良好的恥骨骨折、髂骨翼骨折塊向外移位、恥骨聯(lián)合處分離、嚴(yán)重的骶髂關(guān)節(jié)分離者,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),20,（３）切開復(fù)位 適應(yīng)癥： ①有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位不

16、能達(dá)解剖復(fù)位者 ②骨折斷端之間有；軟組織嵌入者，手法不能將嵌入組織解除者 ③由于肌從的牽拉而使骨折斷端分離，手法不能使之靠攏者 ④多發(fā)性骨折，特別是同一肢體多發(fā)骨折，得復(fù)位固定均較困難，往往需切開復(fù)位并同時內(nèi)固定 ⑤合并重要血管、神經(jīng)損傷，需手術(shù)探查同時做內(nèi)固定 ⑥陳舊性骨折, 能手法復(fù)位者 ⑦其它經(jīng)過閉合復(fù)位仍未能達(dá)到功能要求者 切開復(fù)位的時機：新鮮骨折一般在兩周內(nèi)施行,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),

17、21,三．骨折的固定 （一）外固定１．骨折斷端再移位的因素： ?。保┕钦弁饬Φ淖饔梅较蚝托再|(zhì) 　?。ǎ保┕钦厶庈浗M織損傷 　?。ǎ玻┕钦劬€的走行 　２）骨折遠(yuǎn)段肢體重量 ?。常┘∪鉅坷??。矗┕钦蹟喽碎g有軟組織嵌入 　５）治療不恰當(dāng),2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),22,２．夾板固定 １）夾板固定的作用： ?。ǎ保┯欣P(guān)節(jié)活動 ?。ǎ玻┛刂浦w旋轉(zhuǎn) ?。ǎ常┓乐够虺C正成角畸形

18、 ?。ǎ矗┓乐箓?cè)方移位 ?。ǎ担┛v向擠壓 ２）夾板固定的作用力 ?。ǎ保┙Y(jié)扎帶的結(jié)扎力 　（２）壓墊的壓力 　（３）固定后肌肉舒縮的內(nèi)在動力,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),23,３）夾板固定要求 ?。ǎ保├危汗潭〞r必須達(dá)到真正的固定作用 ?。ǎ玻┒蹋汗潭ㄆ骶唛L度要適當(dāng) ?。ǎ常┥伲涸诓环恋K固定作用情況下，盡量減少木板、壓墊及結(jié)扎帶的數(shù)量 ?。ǎ矗┹p：制作夾板的材料要輕 ?。ǎ担┱耗景鍖?/p>

19、度適宜,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),24,４）夾板固定適應(yīng)癥 四肢閉合性骨折，不穩(wěn)定性骨折，常配合持續(xù)牽引； 畸形愈合的四肢骨折，手法折骨后能復(fù)位者?。担A板的選材： 制作夾板的材料應(yīng)選有一定彈性，韌性和可塑性，并能被Ｘ線穿透，不影響透視和拍片 ?。叮A板固定的范圍 可分為超過關(guān)節(jié)固定和不超過關(guān)節(jié)固定兩種,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),25,３．石膏固定 １）使用方法 ２）石膏的

20、襯墊 為了保護(hù)骨突部位皮膚或其它軟組織不被壓傷，石膏內(nèi)必須放些軟襯墊?。常┦喙潭ㄗ⒁馐马?（１）皮膚應(yīng)干凈，若有開放傷口，應(yīng)將紗布、橡皮膏條縱行放置及粘貼，禁止環(huán)形繃帶包扎，以免防礙肢體血運 （２）肢體或關(guān)節(jié)必須固定在功能位或所需要的特殊位置 （３）扶持肢體者，要用手掌托起，切忌用手指 （４）包扎石膏繃帶不宜過緊 （５）上石膏時要每層之間貼緊，必須邊纏邊向逆纏方向抹 （６）四肢石膏固定者，必須將指、趾

21、端外露 （７）管型石膏固后，用紅色筆在石膏上標(biāo)明上石膏和折除石膏日期,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),26,４）石膏固定后的護(hù)理 　（１）抬高肢體，減少或避免肢體腫脹 ?。ǎ玻┳⒁饣贾\，經(jīng)常觀察指、趾皮膚的顏色和溫度，并與健側(cè)比較 ?。ǎ常┙?jīng)常檢查指、趾的運動能力及皮膚感覺　　（４）寒冷氣候中應(yīng)注意外傷肢體的保暖,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),27,（二）內(nèi)固定 根據(jù)骨折類型選用不同的內(nèi)固定器械

22、 ?。保m應(yīng)癥：某些骨關(guān)節(jié)骨折采用非手術(shù)治療而效果不好者或需切開復(fù)位者，或開放性骨折清創(chuàng)術(shù)后，為保持骨折對位穩(wěn)定,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),28,２．內(nèi)固定方式： １）縫線內(nèi)固定：多用于髕骨、尺骨鷹嘴、肱骨內(nèi)上髁、脛骨棘骨折等 ２）鋼釘內(nèi)固定：主要適用于兒童關(guān)節(jié)波及骨骺的骨折，也用于短小骨骼骨折、鄰近關(guān)節(jié)的骨折 ３）螺絲釘內(nèi)固定：用于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對開放性脛骨干骨折 ４）髓內(nèi)釘固定：適用于股骨干的上、中部橫斷骨

23、折及多節(jié)段性骨折，斜面及螺旋骨折及下１／３骨折不宜采用 ５）接骨板內(nèi)固定：適用于堅硬皮質(zhì)骨骨折 ６）三翼釘及鵝頭釘固定：用于股骨粗隆間骨折內(nèi)固定,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),29,異物反應(yīng)：　　　多由內(nèi)固定器材質(zhì)量差，或同時使用兩種不同金屬引起電解的結(jié)果。局部組織腫脹、疼痛、破潰流出無菌壞死組織液。,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),30,四．功能鍛煉 古代醫(yī)家稱之為“導(dǎo)引“ 固定時要為將來功能活動創(chuàng)

24、造條件，活動以不要影響固定為限度，以增強固定作用為原則。 １．功能鍛煉的作用 １）行氣活血消腫 ２）防止關(guān)節(jié)粘連 ３）防止肌肉在骨折斷端粘連 ４）防止肌肉和骨萎縮,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),31,還可以： １）改善和消除全身和局部的損傷癥狀 ２）促進(jìn)骨折愈合 ３）預(yù)防骨質(zhì)疏松 ４）預(yù)防并發(fā)癥２．分類 １）徒手練功 ２）器械練功 又可分為 １）主動功能鍛煉 ２）被動功

25、能鍛煉,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),32,３．原則 １）功能鍛煉以主動為主，被動為輔 ２）盡早進(jìn)行，并貫穿整個治療過程 ３）宜循序漸進(jìn)，由少至多，逐步加大，切忌急于求成，采用粗暴的被動活動 ４）根據(jù)傷勢和整復(fù)情況決定功能鍛煉的動作 ５）限制不利于病情好轉(zhuǎn)的活動 ６）鼓勵患者樹立信心，發(fā)揮主觀能動性,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),33,４．步驟 初期：肌肉

26、收縮鍛煉 中期：自主性關(guān)節(jié)活動 后期：加大諸關(guān)節(jié)的活動范圍和肢體的負(fù)重能力５．方法：分部位進(jìn)行,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),34,６．注意事項 １）以恢復(fù)肢體的固有生理功能為中心。上肢的各項活動要以增加手的握力和前臂的旋轉(zhuǎn)功能、肘部屈曲功能為中心，下肢以增強其負(fù)重步行能力為中心。 ２）要循序漸進(jìn) ３）一切必須在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行 ４）其余事項見“練功原則”,

27、2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),35,五．藥物治療 “瘀去、新生、骨合” 初期——“消”——行氣通絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛中期——“和”——和營生新、接骨續(xù)筋后期——“補”——壯筋骨、養(yǎng)氣血、補肝腎,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),36,1．內(nèi)治法 １）早期治法（骨折１－２周內(nèi)）——宜攻 （１）治法：行氣通絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛 （２）內(nèi)服方：復(fù)元活血湯、活血止痛湯、新傷續(xù)斷湯、肢傷一方和損傷１號沖

28、劑、七厘散 （３）外用方：消腫止痛膏、消營退腫膏、雙柏散、定痛膏、紫荊皮散 （４）兼證的處理 （５）各種治法,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),37,①攻下逐瘀法 適用于：早期血瘀，便秘腹脹，苔黃，脈數(shù)的體實患者 代表方：桃核承氣湯、雞鳴散、大成湯、黎洞丸 ②行氣活血法 適用于：氣滯血瘀、局部腫痛、無里實熱證，或宿傷而有瘀血內(nèi)結(jié)及有某種禁忌證而不能猛攻急下者 代表方：活血為主：復(fù)元活血湯

29、、活血止痛湯 行氣為主：柴胡疏肝散、復(fù)元通氣散 行氣與活血并重：膈下逐瘀湯、順氣活血湯,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),38,③清熱涼血法 適用于：損傷引起的氣血錯經(jīng)妄行、創(chuàng)傷感染，火毒內(nèi)攻，熱邪蘊結(jié)或壅聚成毒者 代表方：清熱解毒方劑：犀角地黃湯、清心湯、五味消毒飲 涼血止血方劑：十灰散、四生丸、小薊飲子 ④補氣攝血法 適用于：創(chuàng)傷后失血較多，氣血虛衰者 代表方：獨參

30、湯,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),39,２）中期治法（骨折３－６周內(nèi)）——宜和 （１）治法：宜以接骨續(xù)筋為主 （２）內(nèi)服方：駁骨丹、正骨紫金丹、新傷續(xù)斷湯、接骨丹、肢傷二方等，接骨藥有自然銅、血竭、骨碎補、續(xù)斷、馬前子等 （３）外用方：接骨續(xù)筋膏、外敷接骨散、駁骨散、碎骨丹 （４）各種治法,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),40,①和營止痛法 適用于：骨折中期仍有瘀滯、氣滯、腫痛未盡，而續(xù)用攻下又恐

31、傷正者 代表方：和營止痛湯、定痛活血湯、正骨紫金丹、七厘散 ②接骨續(xù)筋法 適用于：骨折中期，骨位已正，筋已理順，筋骨已連接但未堅實，尚有瘀血未去者 代表方：續(xù)骨活血湯、新傷續(xù)斷湯、接骨丹、接骨紫金丹 ③疏筋活絡(luò)法 適用于：骨折中期，氣血未暢，筋膜粘連，或兼風(fēng)濕，筋絡(luò)攣縮、強直、關(guān)節(jié)屈伸不利者 代表方：舒筋活血湯、活血舒筋湯、舒筋湯,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),41,３）后期

32、治法（骨折后７－１０周以后）——宜補 （１）治法：宜壯筋骨、養(yǎng)氣血、補肝腎為主 （２）內(nèi)服方：壯筋養(yǎng)血湯、生血補髓湯、六味地黃湯、八珍湯、健步虎潛丸、肢傷三方和續(xù)斷紫金丹等 （３）外用方：可用舒筋活絡(luò)類膏藥外貼，如萬應(yīng)膏、損傷風(fēng)濕膏、堅骨壯筋膏、金不換膏、伸筋散等 （４）各種治法,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),42,①補氣養(yǎng)血法 適用于：各種氣血虧損之證 代表方：補氣為主：四君子湯 補血為主

33、：四物湯 氣血雙補：八珍湯、歸脾湯、十全大補湯 ②健脾益胃法 適用于：脾胃虛弱、運化失職，飲食不佳，營養(yǎng)不良各種氣血虧損之證 代表方：健脾養(yǎng)胃湯、參苓白術(shù)散、歸脾湯,2001級七年制中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué),43,③補益肝腎法 適用于：損傷后期年老體弱，骨折遲緩愈合，骨質(zhì)疏松而肝腎虛弱者 代表方：補腎壯筋湯、壯筋養(yǎng)血湯、生血補髓湯、左歸丸、右歸丸 ④溫經(jīng)通絡(luò)法 適用于：骨折后期，風(fēng)