踝關(guān)節(jié)骨折中“Logsplitter”損傷的臨床治療與預(yù)后評(píng)價(jià).pdf

1、目的:隨著我國現(xiàn)代工業(yè)、建筑業(yè)及交通運(yùn)輸業(yè)等領(lǐng)域的高速發(fā)展，垂直暴力所致的重度創(chuàng)傷發(fā)生率在過去幾十年中出現(xiàn)上升趨勢(shì)，在勞動(dòng)密集型城市和交通發(fā)達(dá)地區(qū)尤為明顯，其中下肢損傷在此類損傷中占據(jù)很大比例?！癓ogsplitter”損傷是其中較獨(dú)特的一種，此類損傷為垂直暴力所致的踝關(guān)節(jié)骨折，同時(shí)合并距骨上嵌至下脛腓聯(lián)合復(fù)合體導(dǎo)致的下脛腓分離移位。本文通過對(duì)“Logsplitter”損傷患者的病例歸納分析，來表述及分析該類損傷的損傷機(jī)制、臨床治療及預(yù)

2、后評(píng)價(jià)。
　　方法:回顧性分析大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連市第三人民醫(yī)院、上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院2006年12月至2014年12月收治的“Logsplitter”損傷患者，共25例，其中男19例，女6例，年齡43.68±12.67歲（21歲～60歲）。根據(jù)受傷原因分類，摔傷10例，運(yùn)動(dòng)傷1例，墜落傷3例，交通傷10例，重物砸傷者1例。開放性損傷12例，所占比例48％，閉合性13例，所占比例52％;開放性損傷患者中，根據(jù)Ander

3、son-Gustilo分型Ⅱ型9例，ⅢA型3例;骨折分型（AO/OTA分型），其中19例為44C型，所占比例為76％;5例為44B型，所占比例為20％;僅1例為44A型，占4％。根據(jù)Lauge-Hansen分型，旋前外展型13例，旋前外旋型9例，旋后外旋型2例，旋后內(nèi)收型1例。同時(shí)存在腓骨骨折的患者24例，所占比例96％;合并內(nèi)踝骨折的患者共19例，所占比例76％。觀察結(jié)果包括受傷機(jī)制、術(shù)前損傷類型及骨折嚴(yán)重程度，術(shù)中手術(shù)及固定方式的選

4、擇，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等，并以病例資料及隨訪影像學(xué)資料作為回顧性證據(jù)，由AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行客觀定量測(cè)定。
　　結(jié)果:本次收集的27例患者中2例因失訪被排除，其余25例門診隨訪9人，電話隨訪16人。平均隨訪時(shí)間29.32±26.14周。所有的患者離院前均復(fù)查X線，出院后要求患者術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年門診隨診復(fù)查X線，并留有踝關(guān)節(jié)影像學(xué)資料。根據(jù)病例資料統(tǒng)計(jì)，23名患者行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ORIF)，2名患者行閉合復(fù)

5、位外固定術(shù)(CREF)+內(nèi)踝骨折克氏針內(nèi)固定術(shù);急診手術(shù)14人，延期手術(shù)11人;合并腓骨骨折的患者術(shù)中都針對(duì)腓骨進(jìn)行了固定，其中應(yīng)用LCP固定腓骨的22人，使用克氏針固定的2人，并對(duì)其中17人進(jìn)行了下脛腓聯(lián)合螺釘固定，占總數(shù)的68％;使用1枚下脛腓螺釘14人，使用2枚下脛腓螺釘3人;3.5mm螺釘使用率較高，為94.1％，均經(jīng)3層皮質(zhì)打入;合并內(nèi)踝骨折的患者均行復(fù)位內(nèi)固定治療，其中使用2枚空心釘固定17人，占89.5％，使用克氏針固定2

6、人，占10.5％;三角韌帶損傷共14人，所占比例56％，其中3人為三角韌帶完全斷裂，2人行韌帶修復(fù)術(shù)，1人行三角韌帶（帶線錨釘）重建術(shù)。術(shù)后觀察指標(biāo):患肢足背動(dòng)脈均可觸及，無血運(yùn)不佳的病例;踝關(guān)節(jié)周圍皮膚愈合平均時(shí)間2.26±2.14周;創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生人數(shù)18人，占總?cè)藬?shù)的72％;術(shù)后感染2人，所占比例為8％;骨折延遲愈合（超過4個(gè)月未愈合）1人，所占比例為4％;骨折不愈合0例。術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能檢查:背伸角度23.9±6.63度，跖屈角

7、度26.1±5.91度。根據(jù)AOFAS踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu):90～100分;良:75～89分;可:50～74分;差:50分以下，25例患者平均得分為77.6分，包含5例優(yōu)，18例良，2例差，優(yōu)良率為92％，絕大多數(shù)患者對(duì)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果滿意。
　　結(jié)論:“Logsplitter”損傷代表著一類重要且獨(dú)特的垂直暴力所致的踝關(guān)節(jié)骨折、脫位、下脛腓分離并具有潛在軟組織損傷、同時(shí)可能合并脛骨遠(yuǎn)端“下穹窿”的損傷。對(duì)此類損傷我們有了統(tǒng)一

8、的定義，并對(duì)其受傷機(jī)制和治療原則有了新的認(rèn)識(shí):并非所有的病例均因高能量暴力所致，中、低能量的運(yùn)動(dòng)上、摔傷也可導(dǎo)致此類損傷的發(fā)生。其治療原則為:1、急診處理，包括手法復(fù)位/清創(chuàng)術(shù)、復(fù)位后石膏外固定術(shù)。2、完善術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、麻醉方式的選擇、體位的選擇等。3、手術(shù)治療，首先固定腓骨或外踝，其次，復(fù)位并固定脛骨遠(yuǎn)端“天花板”骨塊和距骨骨折塊，包括前踝、后踝骨塊等。最后，根據(jù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性選擇性固定下脛腓聯(lián)合并修復(fù)周圍軟組織，包括