下肢骨折及關(guān)節(jié)損傷ppt課件

1、下肢骨折及關(guān)節(jié)損傷,,主要內(nèi)容,第一節(jié) 股骨頸骨折第二節(jié) 股骨轉(zhuǎn)子間骨折第三節(jié) 股骨干骨折第四節(jié) 股骨遠(yuǎn)端骨折第五節(jié) 髕骨骨折第六節(jié) 膝關(guān)節(jié)韌帶損傷第七節(jié) 半月板損傷第八節(jié) 脛腓骨骨折第九節(jié) 踝關(guān)節(jié)損傷第十節(jié) 足部骨折,下肢骨折治療的特點(diǎn),復(fù)位要求要高，軸線對(duì)位盡量接近正常固定時(shí)間較長(zhǎng)股骨骨折不易維持對(duì)位，需持續(xù)牽引治療,股骨頸骨折fracture of the femoral neck,第一節(jié),股骨頭下至股骨

2、頸基底部之間的骨折多見(jiàn)于中老年，其移位骨折難以或得滿意的復(fù)位和穩(wěn)定，已發(fā)生不愈合，晚期可出現(xiàn)股骨頭壞死，易發(fā)生嚴(yán)重全身并發(fā)癥,老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。,解剖概要,股骨頸骨折,成人股骨頭、頸長(zhǎng)軸與股骨干形成的約為130°±7°的夾角。 頸干角大于正常為髖外翻，小于正常為髖內(nèi)翻。,頸干角,前傾角,正常股骨頭、頸相對(duì)于股骨干前傾，其長(zhǎng)軸與身體的冠

3、狀面形成的夾角為前傾角，正常標(biāo)本測(cè)量值10°±7°,Anatomy,位于股骨近端頸干交界部骨松質(zhì)內(nèi)，適應(yīng)股骨頸基底和轉(zhuǎn)子區(qū)特殊的幾何形狀的骨密質(zhì)縱行古板,股骨距,①股骨頭圓韌帶動(dòng)脈②骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈③關(guān)節(jié)囊支（支持帶血管）： 來(lái)自旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支，是主要血液供給來(lái)源。,股骨頭的血供,,,,,旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素,股骨頭的血供,病因與分類(lèi),股骨頸骨折,病 因,股骨

4、頸骨折多數(shù)發(fā)生在中、老年人，與骨量減少、骨小梁稀疏、骨的脆性增加所致的骨質(zhì)疏松有關(guān)多數(shù)情況下是在走路滑倒時(shí)，身體發(fā)生扭轉(zhuǎn)倒地，間接暴力傳導(dǎo)致股骨頸發(fā)生骨折青少年發(fā)生股骨頸骨折較少，常需較大暴力才會(huì)引起．且不穩(wěn)定型更多見(jiàn),按骨折線走行部位,頭下型,經(jīng)頸型,基底型,骨折類(lèi)型及移位,,,股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭下，股骨頸支持帶血管遭到損傷，中斷了股骨頭的血液供應(yīng)，僅殘存圓韌帶動(dòng)脈少量血供，致使股骨頭嚴(yán)重缺血，故發(fā)生股骨頭缺血壞死的機(jī)

5、會(huì)很大。骨折復(fù)位后，可保持穩(wěn)定。,,經(jīng)股骨頸骨折：骨折線位于股骨頸中部，常呈斜形。骨折使由股骨干發(fā)出的滋養(yǎng)動(dòng)脈升支損傷，導(dǎo)致股骨頭供血不足，發(fā)生股骨頭缺血壞死，或骨折不愈合。,,股骨頸基底骨折：骨折線位于股骨頸與大、小轉(zhuǎn)子間連線處。由于有旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈分支吻合成的動(dòng)脈環(huán)提供血循環(huán)，對(duì)骨折部血液供應(yīng)的干擾較小，骨折容易愈合,,Pauwels分類(lèi)法,Pauwels角：骨折線與水平面的夾角。角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折越不穩(wěn)定。,骨折類(lèi)

6、型及移位,按X線表現(xiàn),外展型： Pauwels角50°,骨折類(lèi)型及移位,內(nèi)收骨折：Pauwels角大于50º，由于骨折面接觸較少，容易再移位，故屬于不穩(wěn)定性骨折。 Pauwels角越大，骨折端所遭受的剪切力越大，骨折越不穩(wěn)定外展骨折：Pauwels小于30º，由于骨折面接觸多，不容易再移位，故屬于穩(wěn)定性骨折。但若處理不當(dāng)，如過(guò)度牽引，外旋，內(nèi)收，或過(guò)早負(fù)重等，也可發(fā)生移位，成為不穩(wěn)定骨折,Garden分

7、類(lèi)法,按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折 Ⅱ型：完全骨折，無(wú)移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位,骨折類(lèi)型及移位,臨床表現(xiàn)與診斷,股骨頸骨折,中、老年人有摔倒受傷史傷后髖部疼痛，下肢活動(dòng)受限，不能站立和行走外旋畸形有時(shí)傷后并不立即出現(xiàn)活動(dòng)障礙．仍能行走，但數(shù)天后，髖部疼痛加重，逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后疼痛更加重患肢多有縱軸叩擊痛和腹股溝韌帶中點(diǎn)下方壓痛,體征：,1.畸形：患肢多有輕度屈髖、屈膝及外旋畸形。 2．疼痛：

8、局部壓痛，軸向叩擊痛陽(yáng)性。 3.腫脹：老年人常不明顯 4.功能障礙：部分病人仍能走路或騎車(chē) 5.患肢短縮,,Bryant三角：髂前上棘重垂線與經(jīng)過(guò)股骨大轉(zhuǎn)子水平線所形成的三角Nelaton線：側(cè)臥，髖關(guān)節(jié)屈90~120度，自坐骨結(jié)節(jié)至髂前上棘的連線稱(chēng)為Nelaton線，正常時(shí)該線恰通過(guò)股骨大轉(zhuǎn)子尖,患肢短縮,Bryant三角底邊縮短,股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上,影像學(xué)檢查,X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT

9、三維重建MR：隱匿性骨折骨掃描：股骨頭缺血程度,,X線顯示不清楚或骨折線隱匿時(shí)，應(yīng)行CT、MRI或核素骨掃描檢查，或囑病人臥床休息，2周后再行X線檢查，可因骨折局部骨質(zhì)吸收而顯示骨折線,并發(fā)癥,股骨頸骨折,,股骨頭壞死：壞死的股骨頭可塌陷、碎裂、變形，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響功能。 壞死期 修復(fù)期 反映顯微骨折，骨小梁骨折及其修復(fù) 塌陷變形期骨折不愈合：界面長(zhǎng)久存在剪切應(yīng)力,,,治

10、療,股骨頸骨折,治 療,治療方案選擇取決于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年齡,非手術(shù)療法,優(yōu)點(diǎn)：非手術(shù)療法對(duì)骨折端的血循環(huán)未進(jìn)一步加重?fù)p傷，治療后股骨頭缺血壞死的發(fā)生率較手術(shù)療法為低缺點(diǎn)：臥床時(shí)間長(zhǎng)，常因長(zhǎng)期臥床而引發(fā)一些并發(fā)癥．如肺部感染、泌尿道感染，褥瘡等對(duì)全身情況很差的高齡病人，應(yīng)以挽救生命，治療并發(fā)癥為主，骨折可不進(jìn)行特殊治療。盡管可能發(fā)生骨折不愈合，但仍能扶拐行走,無(wú)明顯移位的外展 “嵌

11、插”型骨折,牽引或抗足外旋鞋：8~12周，防止患肢外旋和內(nèi)收，約需3~4個(gè)月愈合。骨折在早期有錯(cuò)位的可能，故有人主張以采用內(nèi)固定為妥。,移位股骨頸骨折的治療,1.復(fù)位方法手法復(fù)位牽引復(fù)位切開(kāi)復(fù)位2.內(nèi)固定術(shù)空心加壓螺釘內(nèi)固定滑動(dòng)式釘板系統(tǒng),內(nèi)固定,適用于絕大部分內(nèi)收型或有移位的骨折。電視X光機(jī)下，采用閉合或開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位，證實(shí)骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)。,滑動(dòng)式內(nèi)固定：壓縮釘或針可在套筒內(nèi)

12、滑動(dòng)，早期承重更利于骨折端的嵌插。Smith-Petersen三刃釘破壞血運(yùn) 無(wú)菌壞死無(wú)加壓作用 骨不連,,,,加壓式內(nèi)固定 借助C形壁X光機(jī)或加用導(dǎo)航設(shè)備，通過(guò)導(dǎo)向器準(zhǔn)確置入3根螺釘內(nèi)國(guó)定多針（或釘）內(nèi)固定 固定牢靠，減少對(duì)股骨頭的損傷。,,人工關(guān)節(jié)置換術(shù),老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關(guān)節(jié)置換人工股骨頭置換,兒童和青壯年股骨頸骨折,兒童股骨頸骨折少

13、見(jiàn)，暴力相對(duì)較大，意味明顯難復(fù)位高能量損傷以低位經(jīng)頸骨折為主治療方法主要采用 手法復(fù)位+螺絲釘內(nèi)固定兒童股骨頭血供與成人不同，很容易缺血壞死，故內(nèi)固定后，不宜過(guò)早負(fù)重。,手術(shù)療法,手術(shù)指征內(nèi)收型骨折和有移位的骨折．由于難以用手法復(fù)位、牽引復(fù)位等方法使其變成穩(wěn)定骨折，應(yīng)采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，內(nèi)固定術(shù)治療。65歲以上老年人的股骨頭下型骨折，由于股骨頭的血循環(huán)已嚴(yán)重破壞，頭的壞死發(fā)生率很高，再加上病人的全身情況不允許長(zhǎng)期臥床．應(yīng)采

14、用手術(shù)方法治療,手術(shù)療法,手術(shù)指征青少年的股骨頸骨折應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位．也應(yīng)采用手術(shù)方法治療股骨頸陳舊骨折不愈合，影響功能的畸形愈合，股骨頭缺血壞死，或合并髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,手術(shù)療法,術(shù)后處理手術(shù)后，骨折端增強(qiáng)了穩(wěn)定性，經(jīng)過(guò)2～3周臥床休息后，即可在床上起坐，活動(dòng)膝、踝關(guān)節(jié)。6周后扶雙拐下地不負(fù)重行走。骨愈合后可棄拐負(fù)重行走對(duì)于人工股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者可在術(shù)后1周開(kāi)始下地活動(dòng),股骨頸骨折的愈合,愈合較慢，平均需5~6個(gè)

15、月不愈合率較高，平均為15％左右影響骨折愈合的因素 年齡、骨折部位、骨折類(lèi)型、骨折和移位程度、復(fù)位質(zhì)量以及內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)程度有關(guān)。,股骨轉(zhuǎn)子間骨折Intertrochanteric fracture,第二節(jié),解剖概要,股骨頸骨折,解剖概要,股骨上端上外側(cè)為大轉(zhuǎn)子，下內(nèi)側(cè)為小轉(zhuǎn)子。轉(zhuǎn)子間處于股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪應(yīng)力最大的部位。轉(zhuǎn)子區(qū)主要由骨松質(zhì)構(gòu)成由于力線分布的特殊性，在股骨頸、干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱形

16、骨板，稱(chēng)為股骨矩。,病因與分類(lèi),股骨轉(zhuǎn)子間骨折,病 因,轉(zhuǎn)子間骨折可因間接暴力或直接暴力作用引起。在跌倒時(shí)，身體發(fā)生旋轉(zhuǎn)，在過(guò)度外展或內(nèi)收位著地；或跌倒時(shí)，側(cè)方倒地，大轉(zhuǎn)子直接撞擊．均可發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折。多為粉碎性骨折。,骨折后股骨矩的完整性未受到破壞，為穩(wěn)定性骨折股骨矩不完整，為不穩(wěn)定型骨折,分 類(lèi),分 類(lèi),Evans分類(lèi)方法 ⅠA型：為單純轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由外上斜向下內(nèi)，無(wú)移位；ⅠB型：在ⅠA型的基礎(chǔ)上發(fā)生移位。合

17、并小轉(zhuǎn)子撕脫骨折，但股骨矩完整；,分 類(lèi),IIA型：累及大轉(zhuǎn)子的三部分骨折IIB型：累及小轉(zhuǎn)子的三部分骨折III型：為累及大轉(zhuǎn)子與小轉(zhuǎn)子的四部分骨折,臨床表現(xiàn)和診斷,股骨轉(zhuǎn)子間骨折,臨床表現(xiàn)和診斷,平均年齡較股骨頸骨折高。骨折在關(guān)節(jié)囊外，受傷后，轉(zhuǎn)子區(qū)出現(xiàn)疼痛，腫脹，瘀斑，下肢不能活動(dòng)。檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)子間壓痛，下肢外旋畸形和肢體縮短較股骨頸骨折明顯明顯。x線拍片可明確骨折的類(lèi)型及移位情況。,治 療,股骨轉(zhuǎn)子間骨折,治 療,非

18、手術(shù)療法應(yīng)糾正下肢短縮和髖內(nèi)翻畸形牽引治療：多用骨牽引，時(shí)間：6~8周,手術(shù)治療,對(duì)于不穩(wěn)定骨折，或手法復(fù)位失敗者，采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方法治療。手術(shù)內(nèi)固定有利于病人早期活動(dòng)和負(fù)重，降低死亡率和髖內(nèi)翻畸形發(fā)生率。,內(nèi)固定,鵝頸三翼釘、滑槽加壓螺紋釘加接骨板及多根鋼針、人工關(guān)節(jié)置換。,電視X光機(jī)透視下先整復(fù)骨折再進(jìn)行內(nèi)固定,動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定動(dòng)力髁螺釘（DCS）內(nèi)固定髓內(nèi)固定：用Gamma釘內(nèi)固定,,內(nèi)固定,En

19、der釘,Gamma釘,,,股骨粗隆間骨折,多見(jiàn)于老年人，死亡率高男性多于女性屬于關(guān)節(jié)囊外骨折很少骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。手術(shù)治療：年齡高、不能長(zhǎng)期臥床主張?jiān)缙谑中g(shù)治療,股骨干骨折Fracture of the shaft of the femur,第三節(jié),股骨 --人體最長(zhǎng)、最粗的管狀骨,小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折全身骨折的4-6％男性多于女性30歲以下青年人最常見(jiàn),解 剖 概 要,股骨干骨折

20、,解剖概要,股骨干是人體最粗、最長(zhǎng)、承受應(yīng)力最大的管狀骨。骨干的密質(zhì)骨較厚，骨干中部松質(zhì)骨較少。股骨干的后側(cè)有一粗線，供肌肉附著，對(duì)股骨干有加固作用，可作為骨折復(fù)位對(duì)線的標(biāo)志。由于股骨的解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)，需強(qiáng)大暴力才能發(fā)生股骨干骨折，同時(shí)也使骨折后的愈合與重塑時(shí)間延長(zhǎng),股骨的解剖軸：轉(zhuǎn)子間中點(diǎn)至膝關(guān)節(jié)中點(diǎn)的連線股骨的機(jī)械軸：股骨頭中心至兩髁間中點(diǎn)的連線股骨解剖軸與機(jī)械軸夾角：5°~7°解剖軸與垂

21、直軸9°夾角,病因分類(lèi),股骨干骨折,病因與分類(lèi),,直接暴力,間接暴力,重物擊傷車(chē)輪輾壓火器傷等,粉碎、短斜形、橫行骨折及多段骨折,高處墜落機(jī)器絞傷,長(zhǎng)斜形、蝶形或螺旋形骨折,,,骨折移位機(jī)理,以股骨干中下1／3交界處為最多，上1／3或下1／3次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收縮，下肢本身重力的牽拉和不適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)與手法整復(fù)，可能發(fā)生各種不同的移位。,,移位特點(diǎn),上1／3骨折：由于髂腰肌、臀中小肌和外旋肌的牽

22、拉，使近折端向前、外及外旋方向移位，呈屈曲、外展、外旋畸形；遠(yuǎn)折端則由于內(nèi)收肌的牽拉而向上、內(nèi)、后方向移位股骨干中1／3骨折：重疊移位，由于內(nèi)收肌群的牽拉，使骨折向外成角下1／3骨折：遠(yuǎn)折端由于腓腸肌的牽拉以及肢體的重力作用而向后方移位，又由于股前、外、內(nèi)的肌肉牽拉的合力，使近折端向前上移位，形成短縮畸形。,骨折移位機(jī)理,臨床表現(xiàn)與診斷,股骨干骨折,臨床表現(xiàn)與診斷,合并多發(fā)傷或內(nèi)臟傷。出血多，高能損傷，軟組織破壞嚴(yán)重，出血和液體

23、外滲失血性休克（常達(dá)1000-1500毫升）疼痛劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨擦音和肢體短縮、功能障礙。X線片（拍片時(shí)包括近端的髖關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端的膝關(guān)節(jié)）注意合并傷、休克、神經(jīng)、血管損傷,常見(jiàn)并發(fā)癥,低血容量性休克脂肪栓賽綜合征深靜脈血栓創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,治 療,股骨干骨折,兒童股骨干骨折的治療,3歲以下：Bryant架雙下肢垂直懸吊牽引，3-4周。骨折斷端重疊1-2cm、輕度前外成角可接受，但不能有旋轉(zhuǎn)畸形3-12歲兒童：Rus

24、sel牽引治療，4-6周。強(qiáng)調(diào)維持對(duì)線1-2cm縮短。,懸吊牽引法,用于3歲以?xún)?nèi)兒童不強(qiáng)求解剖復(fù)位，如成角不超過(guò)10°重疊不超過(guò)2厘米，功能一般不受影響,動(dòng)滑車(chē)皮膚牽引（羅索氏Russel牽引法）,適用于3歲至12歲兒童,成人股骨干骨折的治療,1.牽引：平衡懸吊滑動(dòng)牽引，大腿置于Thomas架，小腿置于Pearson架，6-8周,用于青少年及成人股骨干骨折(8~10周),外固定架,2.外固定器：適用于軟組織損傷嚴(yán)重者,3.手

25、術(shù)內(nèi)固定（1）髓內(nèi)固定：交鎖髓內(nèi)釘（2）接骨板內(nèi)固定,遵循BO技術(shù)原則鎖定加壓接骨板微創(chuàng)固定系統(tǒng),,BO技術(shù)原則,1.遠(yuǎn)離骨折部位進(jìn)行復(fù)位，以保護(hù)局部軟組織的附著；2.不以犧牲骨折部的血運(yùn)來(lái)強(qiáng)求粉碎骨折塊的解剖復(fù)位，如必須復(fù)位的較大折塊，也應(yīng)盡力保存其供血的軟組織蒂部；3.使用低彈性模量，生物相容性好的內(nèi)固定器材；4.減少內(nèi)固定物與所固定骨之間的接觸面（髓內(nèi)及皮質(zhì)外）；5.盡可能減少手術(shù)暴露時(shí)間。,內(nèi)固定方式,

26、髓內(nèi)針固定,開(kāi)放復(fù)位 閉合復(fù)位,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,加壓鋼板,加壓鋼板,特殊骨折的處理,陳舊骨折畸形愈合或不愈合：適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定，常規(guī)植骨,股骨遠(yuǎn)端骨折distal femur fracture,第四節(jié),病因分類(lèi),股骨遠(yuǎn)端骨折,,股骨下端9cm內(nèi)的骨折，包括髁上和髁間骨折股骨遠(yuǎn)端骨結(jié)構(gòu)主要骨松質(zhì)。骨折后骨松質(zhì)壓縮形成骨缺損以及骨折端常有粉碎。多見(jiàn)于高能量暴力損傷 ABO分類(lèi)系統(tǒng) A型關(guān)節(jié)外骨折 B型單

27、髁骨折 C型雙髁骨折,,股骨髁上骨折 伸直型：骨折線由前下斜向后上，遠(yuǎn)折端向后移位，損傷腘動(dòng)靜脈 屈曲型：骨折線由后下斜向前上,臨床表現(xiàn)和診斷,股骨遠(yuǎn)端骨折,,膝關(guān)節(jié)及髁上部位腫脹，畸形、壓痛、異?；顒?dòng)及摩擦感浮膝損傷：髁部骨折合并脛骨近端骨折膝關(guān)節(jié)韌帶撕裂血管損傷組織緊張（監(jiān)測(cè)筋膜室壓力，排除骨筋膜室綜合征）,骨筋膜室綜合征,由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而

28、產(chǎn)生的一系列早期的癥狀和體征。又稱(chēng)急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。,治 療,股骨遠(yuǎn)端骨折,1.非手術(shù)治療：脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，6-8周2.手術(shù)治療：釘板內(nèi)固定,髕骨骨折fracture of the patella,第五節(jié)（自學(xué)）,髕骨 最大的籽骨,,Anatomy,致傷原因及骨折類(lèi)型,直接暴力：粉碎性骨折間接暴力：股四頭肌突然強(qiáng)烈收縮，伴有髕骨兩旁腱膜撕裂。多為橫斷型或上、下極的撕脫,髕骨骨折分類(lèi),臨床表現(xiàn)及診斷,受傷后

29、，膝前方腫脹，瘀斑，膝關(guān)節(jié)不能活動(dòng)檢查可發(fā)現(xiàn)髕骨前方壓痛，受傷早期可捫到骨折分離出現(xiàn)的凹陷，擠壓髕骨疼痛加重。由于關(guān)節(jié)內(nèi)積血．可出現(xiàn)浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性膝關(guān)節(jié)的正、側(cè)位x線拍片可明確骨折的部位、類(lèi)型及移位程度,治療目的,恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整修補(bǔ)斷裂的肌腱腱膜和破裂的關(guān)節(jié)囊防止外傷性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能,無(wú)移位：石膏固定膝關(guān)節(jié)伸直位4～6周,上、下極骨折移位：可將上、下極骨片切除，修復(fù)股四頭肌腱,治 療,中段橫斷骨折，可選用兩枚

30、克氏針與張力帶鋼絲固定，固定作用強(qiáng)，術(shù)后不用外固定，可以早期進(jìn)行功能活動(dòng)。,治 療,髕骨的粉碎骨折如果關(guān)節(jié)軟骨面不平整，均應(yīng)行手術(shù)治療，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平滑，復(fù)位后用鋼絲環(huán)繞捆扎固定近年有記憶鈦鎳合金髕骨爪內(nèi)固定完全粉碎并移位：做髕骨切除術(shù)髕骨陳舊骨有創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎者，可酌情進(jìn)行理療及髕骨切除術(shù),治 療,膝關(guān)節(jié)韌帶損傷 ligament injury of knee,第六節(jié),解剖概要,膝關(guān)節(jié)韌帶損傷,解剖概要,外側(cè)副韌帶　起于

31、股骨外上髁，附著于腓骨小頭前交叉韌帶　起自股骨髁間凹的外側(cè)面，向前內(nèi)下方止于脛骨髁間嵴的前方，防止脛骨向前移動(dòng)內(nèi)側(cè)副韌帶　關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠韌帶和肌肉，以?xún)?nèi)側(cè)副韌帶最為重要后交叉韌帶　起自股骨髁間凹的內(nèi)側(cè)面，向后下方止于脛骨髁間嵴的后方，膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)可防止脛骨向后移動(dòng)關(guān)節(jié)囊 纖維層加強(qiáng)穩(wěn)定性,損傷機(jī)制,膝關(guān)節(jié)韌帶損傷,損傷機(jī)制,外側(cè)副韌帶損傷　主要為膝內(nèi)翻暴力所致前交叉韌帶損傷　膝關(guān)節(jié)伸直位下內(nèi)翻損傷和膝關(guān)節(jié)屈曲位下外翻損

32、傷都可以使前交叉韌帶斷裂，亦多見(jiàn)于競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷　為膝外翻暴力所致。多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷，如足球、滑雪、摔跤等競(jìng)技項(xiàng)目。后交叉韌帶損傷　無(wú)論膝關(guān)節(jié)處于屈曲位或伸直位，來(lái)自前方的使脛骨上端后移的暴力都可以使后交叉韌帶斷裂。,臨床表現(xiàn)及診斷,膝關(guān)節(jié)韌帶損傷,臨床表現(xiàn),有外傷病史，以運(yùn)動(dòng)員最為多見(jiàn)。受傷時(shí)有時(shí)可聽(tīng)到韌帶斷裂的響聲，很快便因劇烈疼痛而不能再繼續(xù)運(yùn)動(dòng)或工作。膝關(guān)節(jié)處出現(xiàn)腫脹、壓痛與積液(血)，膝關(guān)節(jié)處于強(qiáng)迫體位，或伸直，或

33、屈曲。膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶的斷裂處有明顯的壓痛點(diǎn)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)　陽(yáng)性提示有側(cè)副韌帶扭傷或斷裂抽屜試驗(yàn)　前移增加表示前交叉韌帶斷裂，后移增加表示后交叉韌帶斷裂。Lachman試驗(yàn)：屈膝10°-15°做抽屜試驗(yàn)軸移試驗(yàn)　用來(lái)檢查前交叉韌帶斷裂后出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定旋轉(zhuǎn)試驗(yàn),診 斷,普通x線平片檢查只能顯示撕脫的骨折塊應(yīng)力位平片可顯示有無(wú)內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷MRI檢查可以清晰地顯示出前、后交叉韌帶的情況。還可以發(fā)現(xiàn)意料不

34、到的韌帶結(jié)構(gòu)損傷與隱匿的骨折線關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)診斷交叉韌帶損傷十分重要,治 療,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 內(nèi)側(cè)副韌帶扭傷或部分性斷裂(深層)可以保守治療，用長(zhǎng)腿管型石膏固定4～6周。完全斷裂者應(yīng)及早修補(bǔ)。外側(cè)副韌帶損傷　外側(cè)副韌帶斷裂者應(yīng)立即手術(shù)修補(bǔ)。前交叉韌帶損傷　凡不滿2周的前交叉韌帶斷裂，應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)縫合，再石膏制動(dòng)4～6周。目前主張?jiān)陉P(guān)節(jié)鏡下作韌帶縫合手術(shù)。后交叉韌帶損傷　對(duì)斷裂的后交叉韌帶是否要縫合以往有爭(zhēng)論，目前的意見(jiàn)偏向于在

35、關(guān)節(jié)鏡下早期修復(fù)。,半月板損傷Meniscus injury,第七節(jié)（自學(xué)）,脛腓骨骨折,第八節(jié),脛腓骨骨折,,脛骨平臺(tái)骨折,Tibial plateau fracture,解 剖,脛骨平臺(tái)即脛骨近側(cè)干骺端之上，外形膨大，利于穩(wěn)定骨松質(zhì)豐富，骨密質(zhì)薄弱，對(duì)抗暴力能力差,病因及分類(lèi),脛骨平臺(tái)骨折可由間接暴力或直接暴力引起。高處墜落傷時(shí)足先著地，再向側(cè)方倒下。由于側(cè)方倒地產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)力，導(dǎo)致脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折當(dāng)暴力直接打擊

36、膝內(nèi)側(cè)或外側(cè)時(shí)，使膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻或內(nèi)翻，導(dǎo)致外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折或韌帶損傷。脛骨平臺(tái)劈裂或壓縮,Schatzker分型,I型：累及外側(cè)平臺(tái)的楔形劈裂骨折II型：累及外側(cè)平臺(tái)的楔形劈裂骨折合并平臺(tái)負(fù)重區(qū)的壓縮骨折III型：累及外側(cè)平臺(tái)的壓縮骨折,,IV型：累及內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折V型：累及雙側(cè)平臺(tái)骨折VI型：累及干骺端骨折,臨床表現(xiàn)與診斷,1.癥狀和體征無(wú)位移或位移輕微者，傷后癥狀較輕膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)多有積血，明顯腫脹，并有膝內(nèi)翻或外翻畸形

37、可合并膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶、半月板和交叉韌帶損傷2.影像學(xué)檢查X線幫助明確診斷CT：骨折移位的病理MRI：發(fā)現(xiàn)隱匿骨折、半月板和交叉韌帶損傷,治 療,目的：恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和韌帶的完整性，保持膝關(guān)節(jié)活動(dòng) 1.保守治療：石膏固定4～6周即可進(jìn)行功能訓(xùn)練 適用于無(wú)位移或輕度位移的SchatzkerI型骨折或壓縮小于等于1cm的SchatzkerII和SchatzkerIII型骨折 2.手術(shù)治療：切開(kāi)復(fù)位松質(zhì)骨螺釘內(nèi)

38、固定或支撐鋼板固定,骨折塊復(fù)位后遺留的間隙應(yīng)植骨充填后果：無(wú)論用什么方法治療，都難以絕對(duì)恢復(fù)軟骨面的平滑，再加上損傷軟骨的再生能力極低，后期常遺留骨關(guān)節(jié)炎改變或關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差,,,脛腓骨干骨折,Fracture of the tibia and fibula,解剖概要,脛骨和股骨一樣，是承重的重要骨骼。位于皮下，骨折端容易穿破皮膚，成為開(kāi)放性骨折小腿的肌筋膜與脛骨、腓骨和脛腓骨間膜一起構(gòu)成四個(gè)筋膜室。由于骨折后出血，可引起骨筋膜室高壓

39、，導(dǎo)致骨筋膜室綜合癥脛骨的營(yíng)養(yǎng)血管從脛骨干上、中1／3交界處進(jìn)入骨內(nèi)，在中、下1／3的骨折使?fàn)I養(yǎng)動(dòng)脈損傷，因此下1／3段骨折愈合較慢，容易發(fā)生延遲愈合或不愈合,脛腓骨骨折特點(diǎn),（一）常為開(kāi)放性，合并感染（二）脛骨下1/3骨折：骨折延遲/不連接（三）腓骨：骨折較少，較易愈合。,致傷原因及骨折類(lèi)型,約占四肢骨折12%直接暴力：橫斷或粉碎型，脛腓骨多在同一平面骨折間接暴力：骨折線為長(zhǎng)斜或螺旋,病因與分類(lèi),脛腓骨骨干骨折可分為三種類(lèi)型

40、： ①脛腓骨干雙骨折 ②單純脛骨干骨折 ③單純腓骨骨折臨床上以脛腓骨干雙骨折為最多見(jiàn),脛骨骨折分類(lèi),改良Ellis脛骨骨折分類(lèi),臨床表現(xiàn)與診斷,局部疼痛、腫脹和畸形等骨折的體征較顯著X線檢查可確定骨折的類(lèi)型和移位情況,血管神經(jīng)損傷：脛骨上1/3骨折筋膜間隙綜合癥,5個(gè)P——pulse, pallor（蒼白）, paralysis（癱瘓）, paresthesia（感覺(jué)異常） and p

41、ain,應(yīng)當(dāng)注意,治 療,脛腓骨骨干骨折的治療目的 矯正成角、旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)脛骨上、下關(guān)節(jié)面的平行關(guān)系，恢復(fù)肢體長(zhǎng)度。,治 療,無(wú)移位的脛腓骨干骨折采用小夾板或石膏固定。有移位的橫形或短斜形骨折采用手法復(fù)位小夾板或石膏固定不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折可采用跟骨結(jié)節(jié)牽引，克服短縮畸形后，施行手法復(fù)位，小夾板固定6～8周單純脛骨干骨折，若無(wú)明顯移位，用石膏固定6～8周后可下地活動(dòng)單純腓骨干骨折，石膏固定3～4周,治 療,手術(shù)指證：

42、①手法復(fù)位失??；②嚴(yán)重粉碎性骨折或雙段骨折；③污染不重，受傷時(shí)間較短的開(kāi)放性骨折方法：在直視下復(fù)位成功后，可選擇鋼板螺釘或髓內(nèi)針固定軟組織損傷嚴(yán)重的開(kāi)放性脛腓骨干雙骨折復(fù)位后，采用外固定器固定，必要時(shí)作局部皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面,,手術(shù)治療 外固定器固定 接骨板內(nèi)固定 交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定,,切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,骨外穿針固定法,廣泛軟組織損傷的開(kāi)放骨折，甚至戰(zhàn)傷骨折，清創(chuàng)后不能行早期閉合者，以及不穩(wěn)定型骨折比較適用。,ILIZ

43、AROV,脛骨pilon骨折,,,脛骨pilon骨折是累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，約75%伴有腓骨骨折。多有高能損傷所致。常有多發(fā)傷，骨折處理困難，常出現(xiàn)軟組織損傷。,病因、病理與分類(lèi),高處墜落和機(jī)動(dòng)車(chē)肇事的高能損傷所致，造成以軸向應(yīng)力撞擊為主的脛骨遠(yuǎn)端骨折，常為粉碎型，關(guān)節(jié)面塌陷，軟組織損傷嚴(yán)重。大多數(shù)pilon骨折按AO分類(lèi)為C型骨折，根據(jù)干骺端塌陷和關(guān)節(jié)面粉碎壓縮的程度又分為C1、C2和C3三個(gè)亞型,臨床表現(xiàn)與診斷,

44、首先注意有無(wú)合并損傷，其次了解軟組織損傷程度注意是否為開(kāi)放骨折，污染程度，血運(yùn)情況，有無(wú)筋膜室綜合征早期表現(xiàn)。X線、CT,治 療,保守治療：石膏固定和骨牽引，適用于無(wú)移位骨折或骨折粉碎及軟組織損傷嚴(yán)重者。手術(shù)治療：接骨板和螺絲釘固定，使用于軟組織條件好的B型骨折。 手術(shù)治療的目的在于復(fù)位，恢復(fù)長(zhǎng)度、力線、關(guān)節(jié)面的平整，使骨折端固定穩(wěn)定，有益于軟組織修復(fù)、骨折愈合和為早期功能鍛煉創(chuàng)造條件。,踝關(guān)節(jié)損傷,第九節(jié)（自學(xué)）,

45、足部骨折,第十節(jié)（自學(xué)）,跟骨骨折,Fracture of the calcaneum,跟骨骨折,成年人較多常由高處墜下或擠壓致傷。,骨不連少見(jiàn)常見(jiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跟骨負(fù)重時(shí)疼痛,解剖概要,跟骨是足骨中最大的骨，以松質(zhì)骨為主跟骨結(jié)節(jié)與跟骨后關(guān)節(jié)突的連線與跟骨前-后關(guān)節(jié)突連接形成的夾角稱(chēng)為跟骨結(jié)節(jié)角，正常時(shí)約為40°,跟骨骨折后,跟骨Bohler氏角,跟骨后結(jié)節(jié)至距跟關(guān)節(jié)面兩線的交叉角,正常,病　因,高處墜落，足跟著地是跟

46、骨發(fā)生骨折的主要原因，常導(dǎo)致跟骨壓縮或劈開(kāi)。在戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，也可有自下而上的暴力作用，如足踏地雷爆炸，引起跟骨粉碎骨折。,骨折類(lèi)型及移位,移位主要受到跟腱或韌帶牽拉以及外力的影響根據(jù)骨折是否進(jìn)入關(guān)節(jié)面可分兩類(lèi),骨折不影響距骨下關(guān)節(jié),1.跟骨結(jié)節(jié)骨折；    2.載距突骨折；    3.跟骨前端骨折；    4.跟骨結(jié)節(jié)鳥(niǎo)嘴狀骨折,骨折影響距骨下

47、關(guān)節(jié),1.垂直壓縮骨折2.單純剪切暴力骨折3.剪切和擠壓暴力骨折4.粉碎骨折,臨床表現(xiàn)與診斷,外傷史后跟疼痛、腫脹、壓痛明顯皮下瘀血，跟部畸形，不能負(fù)重和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限應(yīng)該注意是否伴隨脊柱骨折X線：側(cè)位與軸位,治 療,跟骨骨折的治療原則是恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的對(duì)位關(guān)系和跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，維持正常的足弓高度和負(fù)重關(guān)系。,治 療,骨折不影響關(guān)節(jié)面：管型石膏固定4-6周骨折影響關(guān)節(jié)面撬撥復(fù)位外固定。如失敗，可施行切開(kāi)復(fù)位植骨內(nèi)固定