跖跗關節(jié)損傷

1、跖跗關節(jié)(Lisfranc)損傷的治療,跖跗關節(jié)損傷（Lisfranc Injuries） Named after the Napoleonic-era surgeon Jacques Lisfranc （1790-1847）,Lisfranc 骨折脫位 涉及跖跗關節(jié)復合體的任何骨性或韌帶損傷,跖 跗 關 節(jié) 的 作 用,內在穩(wěn)定性——足負重功能維持足弓內側縱弓外側縱弓中間橫弓內高外低,解 剖,Lisfranc

2、 關節(jié)：,跖 跗 關 節(jié) 解 剖,骨結構第二跖骨基橇隼樣結構羅馬拱門形結構,,跖 跗 關 節(jié) 解 剖,韌帶結構 骨間韌帶 背側韌帶 跖側韌帶,,跖 跗 關 節(jié) 解 剖,Lisfranc 韌帶復合體組成起止點走向8-10mm長、5-6mm厚 de Palma L Foot Ankle Int 18:356-364,1997,,解 剖,骨間韌帶: 2 - 5 跖骨基底 跖側 (stron

3、ger and larger)背側 其他：跖筋膜腓骨長肌內在肌,解 剖,三柱：1. 內側柱： 1st MT – Medial Cuneiform 6 degrees of Mobility2. 中間柱： 2nd MT – Middle Cuneiform3rd MT – Lateral Cuneiform Firmly Fixed3. 外側柱： 4th – 5th MT – Cuboid

4、 Mobile跖背側 13mm 位移 10-20°,,,解 剖,其他結構：足背動脈 courses between 1st and 2nd metatarsal bases 腓深神經(jīng)runs alongside the artery,發(fā)生率,約占所有骨折的 0.2%， 男性為主。發(fā)病率低 ( 每年發(fā)病率為1/55000人，或骨折中15/5500)發(fā)病率隨疑似標準增加而增加將近20%的Lisfr

5、anc’s損傷可能被忽略（尤其是多發(fā)創(chuàng)傷的患者）,漏診或治療不當,前足外翻畸形 行走疼痛 穿鞋困難 致殘，無法恢復原來的工作和生活,Case,,Case,,Case,,損傷機制,直接暴力 間接暴力 創(chuàng)傷：車禍傷占所有損傷的1/3-2/3 擠壓傷 運動損傷,損傷機制---直接暴力,暴力直接作用于Lisfranc’s關節(jié)處 ，暴力施加于足背緣 跖側移位更常見，但亦也可發(fā)生背側移位 開放性骨折、骨筋膜室綜合癥的軟組織損傷更嚴

6、重,損傷機制---間接暴力,較直接暴力更常見，由于軸向負荷或扭傷所致。 跖骨基底背側移位更常見,典型的運動損傷 跖屈足的軸向負荷導致過度跖屈和韌帶斷裂少見開放性損傷和血管損傷,伴隨骨折,第2跖骨基骨折足舟骨撕脫骨折內側楔骨骨折骰骨骨折,,Quenu and Kuss 分 型,1909年提出： Homolateral, Isolated, and Divergent1982年 Hardcastle Modified

7、1986年 Myerson Further modified 未包括所有損傷分型，尤其是擠壓傷 指導治療但未提示預后,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,Myerson MS,Foot Ankle, 1986 未包括所有損傷分型，尤其是擠壓傷 指導治療但未提示預后,,Chiodo and Myerson ( 2001 ),三柱損傷理論：內側柱：第一跖骨、內側

8、楔骨、舟狀骨及相應關節(jié)中間柱：第二、三跖骨，中間、外側楔骨，舟狀骨及相應關節(jié)外側柱：第四、五跖骨、骰骨及相應關節(jié),內側柱損傷,中間柱損傷,內側、中間柱損傷,中間、外側柱損傷,三柱損傷,臨床表現(xiàn),中足疼痛、負重困難足背腫脹由于可能的自行復位可致畸形多變,臨床表現(xiàn),跖側瘀青可出現(xiàn)較晚跖跗關節(jié)局部壓痛輕度跖、背屈和旋轉應力可顯示不穩(wěn),臨床表現(xiàn),血管神經(jīng)檢查：足背動脈腓深神經(jīng) 預防筋膜間室高壓,放射學評估,X線攝片：前后正

9、位片、30°斜位片和側位片正位：第二跖骨基底內側緣應與中間楔骨的內側緣應彼此連接,,放射學評估,斜位片： 第四跖骨基底內側緣和骰骨內側緣應相互連接,,放射學評估,側位片：第一、第二跖骨背側表面應該與相應楔骨齊平,,放射學評估,站立位攝片：提供應力情況下的真實狀態(tài)，能反映輕度損傷健側對照攝片：非常有幫助伴發(fā)骨折：第二跖骨基舟狀骨撕脫骨折內側楔骨骨折骰骨骨折,非負重位,負重位,,站立負重位攝片,放射學評估,其他

10、：1. 應力位攝片或透視檢查2. CT 掃描3. 骨掃描：放射學無異常， 但持續(xù)疼痛者4. 懷疑病例：重復攝片， 保持隨訪,應力試驗,治 療,早期診斷、早期治療，防止晚期并發(fā)癥解剖復位是功能恢復的基礎： 移位 >1mm或跖跗關節(jié)、楔骨間關節(jié)及舟楔關節(jié)的不穩(wěn)定是不能接受的目的： 獲得及維持解剖復位,保 守 治 療,非手術治療指征無移位損傷負重位或應力位攝片,短腿石膏4-6

11、 周不負重腫脹消退后復查攝片、排除再移位治療周期需2-3月,切開復位內固定,急診手術指征：開放性骨折血管神經(jīng)損傷（足背動脈） 筋膜間室高壓癥,內固定選擇,克氏針：？？可吸收螺釘： ？小螺釘系統(tǒng)：經(jīng)典 --- 3.0mm、3.5mm、4.0mm空心螺釘： 3.0mm、4.0mm、4.3mm 、4.5mm微型鋼板：跨關節(jié)固定騎縫釘,手術切口選擇,單一切口雙切口,雙 切 口,1 – 2 足背切口：內側切口位于跗跖關節(jié)中

12、心，沿著第二跖骨軸線，位于拇長伸肌腱外側辨別和保護血管神經(jīng)束,手術技巧,首先復位內側柱并臨時固定 再復位固定中間柱如外側柱移位可能需雙切口,第2跖骨基脫位,,復位后,,,手術技巧,若獲得解剖復位，可持久固定 對于內側柱，更傾向于采用螺釘固定 埋頭技術避免背側皮質斷裂,手術技巧,螺釘用于維持位置而非拉力作用 從內側楔骨沿Lisfranc韌帶方向至第二跖骨基底部打入一枚螺釘,手術技巧,若楔間

13、關節(jié)仍不穩(wěn)，可使用楔骨間螺釘外側柱隨內側及中間柱的復位而在位，克氏針彈性固定是可接受的,切開復位內固定,閉合復位螺釘內固定,,,,,,術后攝片,,術后處理,石膏托固定10-14天，避免負重 短腿管型石膏，避免負重4-6周短腿負重石膏或支具另行固定4-6周足弓墊支持3-6個月,內固定取出時機,外側柱固定的克氏針6-12周后可取出內側及中間柱的內固定建議術后4-6個月取出有些人主

14、張若無癥狀出現(xiàn)，可無限期地留置螺釘于體內,并 發(fā) 癥,創(chuàng)傷性關節(jié)炎：最常見，但可以無臨床表現(xiàn)與初始創(chuàng)傷和復位充分程度有關內側柱行關節(jié)融合術治療外側柱可行關節(jié)成形術治療,并發(fā)癥,筋膜間室高壓癥感染血管神經(jīng)損傷內固定失敗疼痛綜合癥,預 后,功能恢復需一年以上。復位不完全導致畸形和慢性足痛發(fā)病率增加 創(chuàng)傷性