膝關(guān)節(jié)后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)損傷ppt課件

1、膝關(guān)節(jié)后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)損傷,1,膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu) 的解剖和生物力學(xué),2,應(yīng)用解剖,3,股二頭肌腱,股二頭肌長(zhǎng)頭在膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角有2處腱性附著，4處膜性附著直頭止于腓骨莖突后外側(cè)面的中部前頭止于腓骨莖突前外側(cè)面,4,股二頭肌短頭在膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角有2處腱性附著，3處膜性附著直頭止于腓骨莖突后面尖部的遠(yuǎn)外側(cè)前頭經(jīng)過(guò)外側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)，止于脛骨近端外側(cè)緣，Gerdy氏結(jié)節(jié)后側(cè),股二頭肌腱,5,外側(cè)副韌帶,起自股骨外上髁的近、后側(cè)

2、至于腓骨頭中點(diǎn)前側(cè)的凹陷內(nèi)防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的首要結(jié)構(gòu),,,,6,弓狀韌帶？,,,豆腓韌帶？腘腓韌帶？膝關(guān)節(jié)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊增厚部分？,,Forget it!,7,腘肌復(fù)合體,防止脛骨外旋的首要結(jié)構(gòu) (Stäubli, 1990) 腘肌股骨附著部腘肌半月板肌腱束腘腓韌帶腘肌外側(cè)半月板腱膜束,腘腓韌帶,豆腓韌帶,,腘肌,股二頭肌腱,,,8,腘肌復(fù)合體,,腘肌腱附著于股骨外上髁前遠(yuǎn)側(cè)距外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)約2cm（平均18

3、.5cm , LaPrade, 2000 ）在腘肌腱溝的前1/5,9,腘腓韌帶,起自腘肌肌肉肌腱交界處分前、后兩束防止脛骨外旋的靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)發(fā)生作用的前提是腘肌腱與股骨外髁連接完整,,,10,腘肌半月板束,,,,腘肌半月板束前下束后上束后下束穩(wěn)定外側(cè)半月板 (Stäubli, 1990; Simonian, 1997),11,外側(cè)關(guān)節(jié)囊中1/3,防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的輔助結(jié)構(gòu)半月板股骨韌帶半月板脛骨韌帶軟

4、組織損傷或者撕脫骨折( Segond 損傷),,,12,豆腓韌帶,起自小豆骨(腓腸肌外側(cè)頭肌腱內(nèi)的籽骨)止于腓骨莖突尖部(股二頭肌短頭附著點(diǎn)內(nèi)側(cè))為股二頭肌腱短頭關(guān)節(jié)囊附著部的遠(yuǎn)側(cè)界線,腘腓韌帶,豆腓韌帶,,腘肌,股二頭肌腱,,13,髂脛束,,輔助防止關(guān)節(jié)內(nèi)翻表層深層骨關(guān)節(jié)囊層 (前外束),14,應(yīng)用生物力學(xué),,15,內(nèi)翻不穩(wěn),外側(cè)副韌帶是防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的主要結(jié)構(gòu)腘肌腱和其他PLC結(jié)構(gòu)是防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的輔助結(jié)構(gòu)(Ni

5、elsen, 1984 & 1986; Gollehan, 1987; Grood, 1988; Veltri, 1995),,16,外旋 撥電話試驗(yàn)（Dial Test）,切斷后外側(cè)角明顯增加外旋 (Gollehon, 1987; Grood, 1988; Lipke, 1981; Nielsen,1984)屈膝30° 平均增加 13° 屈膝90° 平均增加 5.3°同時(shí)切

6、斷PLC 和 PCL 屈膝 90° 外旋幅度增加更大(Grood, 1988),17,脛骨前移,單獨(dú)切斷 PLC 不增加脛骨前移(Gollehon 1987;Grood, 1988)如果已經(jīng)有ACL功能不全，切斷PLC增加脛骨前移 (0°-30°) ( Nielsen 1986; Wroble 1993),,18,脛骨后墜,同時(shí)切斷PCL/PLC較各自單

7、獨(dú)切斷，脛骨后移增加均大 (Gollehon, 1987; Grood, 1988)各自單獨(dú)切斷時(shí)屈膝 0°－30°脛骨后移無(wú)差別 (Gollehon, 1987),,19,拉斷13個(gè)新西蘭大白兔的外側(cè)副韌帶和腘肌腱3個(gè)月后觀察愈合情況測(cè)試發(fā)現(xiàn)不能抵抗內(nèi)翻應(yīng)力,PLC斷裂后能否愈合 ?,,PLC 斷裂后不能愈合,20,PLC 損傷對(duì)ACL 重建的影響,III度PLC 損傷對(duì)ACL 移植物的影響(LaPrade

8、, 1999)內(nèi)翻或者屈膝0°－30°內(nèi)翻、內(nèi)旋時(shí)移植物承受應(yīng)力明顯增加建議在重建ACL時(shí)，同時(shí)修補(bǔ)或者重建 PLC 以降低ACL重建失敗的風(fēng)險(xiǎn),,21,PLC 防止脛骨外旋的作用對(duì)重建ACL的影響,PLC損傷時(shí)脛骨外旋增加， ACL 移植物承受應(yīng)力明顯增加建議在ACL移植物固定之前，先重建或者修補(bǔ)PLC，以降低脛骨外旋帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn),,22,PLC 損傷對(duì) PCL 重建的影響(LaPrade, 2002),,施

9、加內(nèi)翻應(yīng)力時(shí)PCL移植物承受的應(yīng)力明顯增加30 ° (p < 0.02)60 ° (p < 0.02)90 ° (p < 0.02) w/ All cut,23,PLC 損傷對(duì) PCL 重建的影響(LaPrade, 2002),,施加后向和外旋應(yīng)力時(shí)PCL移植物承受的應(yīng)力明顯增加30 ° (p < 0.05)60 ° (p < 0.01)

10、90 ° (p < 0.002) w/ All cut,24,腘肌對(duì)脛骨后移的影響 (Harner, 1998),仿腘肌收縮能夠減少屈膝30° 和 90° PCL承受的應(yīng)力在PCL功能不全時(shí)能減小脛骨后移,,25,PLC生物力學(xué)總結(jié),FCL 阻止膝關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)翻FCL 和腘肌復(fù)合體阻止脛骨過(guò)度外旋PLC 損傷后不會(huì)愈合在交叉韌帶重建之前必須認(rèn)識(shí)到合并的PLC 損傷對(duì)重建韌帶的影響,,

11、26,膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角損傷的診斷,27,診斷,掌握膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角的解剖和生物力學(xué)是進(jìn)行正確診斷的基礎(chǔ),,,28,病史,運(yùn)動(dòng)傷，車禍傷，工作時(shí)受傷...低能量損傷／高能量損傷急性損傷／陳舊性損傷單純損傷／合并損傷,,運(yùn)動(dòng)傷一般為低能量損傷車禍傷一般為高能量損傷儀表板損傷常造成復(fù)合損傷,29,病史,PLC 損傷是一種不常見(jiàn)的損傷Veltri & Warren 1995La Prade 1997,？,30,受傷機(jī)制,,,

12、,扭傷非接觸性過(guò)伸傷接觸性過(guò)伸傷脛骨前方直接撞擊傷屈膝位內(nèi)翻損傷La Prade - Terry,31,臨床表現(xiàn)急性損傷,后外側(cè)疼痛皮下淤血小腿和足部感覺(jué)肌力下降（合并腓神經(jīng)損傷時(shí)）合并韌帶損傷表現(xiàn),,32,疼痛（內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線、后外側(cè)、外側(cè)關(guān)節(jié)線）過(guò)伸不穩(wěn)定感（直立、行走、下樓梯）腓神經(jīng)癥狀膝關(guān)節(jié)內(nèi)甩,臨床表現(xiàn)陳舊性損傷,,33,單獨(dú)損傷,屈膝30 °膝內(nèi)翻增加屈膝30 °脛骨后墜增加屈

13、膝90 ° 后墜正常脛骨外旋增加,合并PCL損傷,屈膝30 °膝內(nèi)翻增加屈膝30 °脛骨后墜增加 10mm以上屈膝90 °脛骨后墜增加 10mm以上脛骨外旋增加10 °以上后外側(cè)抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性,34,分類（2002，F(xiàn)anelli GC）,35,特殊體檢,外旋反屈試驗(yàn)如果有后外側(cè)不穩(wěn)，會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸、內(nèi)翻，脛骨外旋,36,,特殊體檢—反向軸移試驗(yàn),37,特殊體檢,

14、步態(tài)分析內(nèi)甩內(nèi)甩 + 反屈,,38,手術(shù)治療,39,手術(shù)原則,查明并治療所有損傷韌帶，和其他結(jié)構(gòu)損傷恢復(fù)力線糾正異常活動(dòng)盡可能一期修復(fù)所有損傷結(jié)構(gòu)在后外側(cè)角建立一個(gè)自體或者異體組織柱，以加強(qiáng)一期修復(fù)，或者作為重建基礎(chǔ)若上脛腓關(guān)節(jié)完整，組織柱從股骨走向腓骨頭，若不完整，則走向脛骨,40,手術(shù)顯露—外側(cè)L形切口,,,41,急性損傷治療,股骨附著部撕脫腘肌腱 – 埋入技術(shù) 外側(cè)副韌帶 – 埋入技術(shù)腓腸肌外側(cè)頭腱 –

15、直接修補(bǔ) (帶線錨釘),42,急性損傷治療,從腓骨頭／腓骨莖突撕脫腘腓韌帶 股二頭肌腱外側(cè)副韌帶一期修補(bǔ)（帶線錨釘固定）,,43,腓骨頭／腓骨莖突撕脫骨折鋼絲固定,急性損傷治療,44,急性損傷治療,脛骨平臺(tái)外側(cè)緣撕脫骨折(Segond 骨折)外側(cè)關(guān)節(jié)囊連接部股二頭肌短頭前束連接部 直接修復(fù),45,急性損傷治療,實(shí)質(zhì)部撕裂半月板后角冠狀韌帶 – 直接修補(bǔ)腘肌半月板束 – 如果外側(cè)半月板不穩(wěn)，直接修補(bǔ)

16、,,46,急性損傷治療,外側(cè)副韌帶或腘肌腱實(shí)質(zhì)部斷裂加強(qiáng)手術(shù) (股二頭肌腱, 髂脛束, 腘繩肌)一期解剖重建,,47,急性損傷治療,急性 III 度 PLC 損傷外傷后2周進(jìn)行修復(fù)/重建在疤痕組織形成之前進(jìn)行解剖學(xué)修復(fù)急性修復(fù)效果優(yōu)于晚期重建 (Baker; DeLee; Hughston; etc),,48,,術(shù)后進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查準(zhǔn)確了解：腘肌腱腘肌半月板束冠狀韌帶外側(cè)關(guān)節(jié)囊中1/3,,急性損傷治療,49,

17、外側(cè)副韌帶／腘肌腱/ 腘腓韌帶“解剖重建”,Minnesota 大學(xué)和 Oslo 大學(xué)聯(lián)合研究項(xiàng)目,,50,急性損傷修復(fù)重建后的康復(fù),6 周非負(fù)重活動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練完全伸膝術(shù)后6周時(shí)屈曲達(dá)到 120º,,51,急性損傷修復(fù)重建后的康復(fù),股四頭肌訓(xùn)練 / 直腿抬高只能在支具控制下進(jìn)行結(jié)合其它韌帶損傷制定詳細(xì)康復(fù)計(jì)劃,,52,總結(jié) – 急性 PLC 損傷治療,關(guān)注外側(cè)副韌帶、腘肌腱、腘腓韌帶等主要靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的完整性在

18、外傷后2周內(nèi)進(jìn)行修復(fù)對(duì)實(shí)質(zhì)部損傷考慮重建,,53,陳舊性III 度PLC 損傷,首先測(cè)定力線，判斷是否有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻站立位下肢X線片,,有內(nèi)翻異常則必須進(jìn)行力線校正，否則重建組織將受到過(guò)度牽伸,54,截骨愈合后,截骨后6個(gè)月重新進(jìn)行評(píng)估如果仍有不穩(wěn)定，考慮二期 PLC 重建,,55,截骨目的,把膝關(guān)節(jié)力線從內(nèi)側(cè)間室移到外側(cè)間室,56,截骨方法,外側(cè)合攏式楔形截骨,57,截骨方法,內(nèi)側(cè)張開(kāi)式楔形截骨,58,截骨方法,Zhao氏截骨,

19、59,截骨方法,拱形截骨,60,膝關(guān)節(jié)后外側(cè)功能重建,股骨附著點(diǎn)移位,61,脛骨近端截骨＋髂脛束止點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)移位,62,膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角結(jié)構(gòu)陳舊性松弛,,腓骨頭截骨遠(yuǎn)側(cè)移位,63,膝關(guān)節(jié)后外側(cè)功能重建,股二頭肌腱懸吊技術(shù) (非解剖性)ACL/PCL 重建經(jīng)驗(yàn)表明，解剖學(xué)重建能獲得最好功能股二頭肌屈膝功能喪失,,64,膝關(guān)節(jié)后外側(cè)功能重建,異體韌帶重建＋后外側(cè)關(guān)節(jié)囊疊加縫合,65,骨－髕韌帶－骨重建外側(cè)副韌帶,66,膝關(guān)節(jié)后外側(cè)功能