膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的mr診斷

1、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MR診斷,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 放射科 丁曉毅,主要內(nèi)容,正常解剖、功能正常MR表現(xiàn)前后交叉韌帶撕裂內(nèi)外側(cè)副韌帶撕裂內(nèi)側(cè)支持帶撕裂髂脛束撕裂髕韌帶撕裂,正常解剖,前交叉韌帶自脛骨髁間前窩斜向外后上方，呈散開(kāi)狀止于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面后部。后交叉韌帶自脛骨髁間后窩斜向內(nèi)前上方，止于股骨內(nèi)髁的外側(cè)面。前、后交叉韌帶之間相互交叉。膝關(guān)節(jié)的滑膜在交叉韌帶處，自后向前繞經(jīng)交叉韌帶下形成反折，將膝關(guān)節(jié)后方隔

2、開(kāi)，因此膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)、外側(cè)僅在前方相交通。,內(nèi)側(cè)的內(nèi)側(cè)副韌帶上起自股骨內(nèi)上髁的內(nèi)后方深層，形態(tài)扁而寬，下至脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)的關(guān)節(jié)線下緣。其又可分為深、淺兩層，深層即為上述的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的中部，而一般意義上的內(nèi)側(cè)副韌帶是指淺層。外側(cè)副韌帶起于股骨的外上髁，止于腓骨小頭，在其位于關(guān)節(jié)間隙的水平有腘肌腱將其與外側(cè)半月板隔開(kāi)。后外方有弓型韌帶，起至腓骨頭，上行分為二束，外束與腘肌腱融合止于股骨外側(cè)髁，內(nèi)束覆蓋于腘肌之后上部，止于脛骨后面。,膝關(guān)節(jié)主要

3、韌帶,功能解剖,前交叉韌帶可以分為二個(gè)功能不同的纖維束：前內(nèi)側(cè)股和后外側(cè)股。在大體的解剖上難以區(qū)分，因?yàn)樗鼈儾⒉蛔鳛楠?dú)立的結(jié)構(gòu)存在。在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，較長(zhǎng)且強(qiáng)的前內(nèi)側(cè)股繃緊，而在膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，較短和弱的后外側(cè)股繃緊。前交叉韌帶的功能是防止脛骨向前移動(dòng)，并與側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊后方增厚部一起限制膝部過(guò)伸。在小腿固定的情況下，防止股骨內(nèi)旋。前交叉韌帶在膝關(guān)節(jié)任何位置都保持緊張狀態(tài)，以維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。,,后交叉韌帶由前外側(cè)股和后內(nèi)側(cè)股所組

4、成。前外側(cè)股較大，在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)繃緊，伸直時(shí)松弛。后內(nèi)側(cè)股較細(xì)，在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)松弛，而在伸直時(shí)繃緊。后交叉韌帶的功能是防止脛骨向后移位。,內(nèi)側(cè)副韌帶又稱(chēng)為脛側(cè)副韌帶，由深淺兩層組成。淺層是通常所稱(chēng)的內(nèi)側(cè)副韌帶，由平行的和斜行的纖維所組成，長(zhǎng)度約11cm，寬度約1.5cm，起自股骨內(nèi)側(cè)收肌結(jié)節(jié)之下，止于脛骨的內(nèi)側(cè)，相當(dāng)于脛骨結(jié)節(jié)水平；深層為淺層下方的關(guān)節(jié)囊增厚所致。內(nèi)側(cè)副韌帶的功能主要是防止膝關(guān)節(jié)外翻。當(dāng)前交叉韌帶功能有缺陷時(shí)，

5、內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和內(nèi)側(cè)半月板具有阻止脛骨前移的作用。,,外側(cè)副韌帶又稱(chēng)為腓側(cè)副韌帶，起自股骨外上髁上方，止于腓骨小頭下方，呈一個(gè)圓索狀結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)約5-7cm。在經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)間隙時(shí)有腘肌腱將其與外側(cè)半月板隔開(kāi)。外側(cè)副韌帶的后部纖維與其深面的關(guān)節(jié)囊相混合，參與形成弓形韌帶。外側(cè)副韌帶在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)呈松弛狀態(tài)，其余位置均保持緊張。功能是防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，并于膝后外側(cè)結(jié)構(gòu)一起防止膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻和外旋。,交叉韌帶撕裂的MR檢 查 方 法,MRI檢查的

6、體位或掃描方向,采用仰臥并使脛骨（小腿）外旋10-15°。采用斜矢狀面掃描，將掃描方向和前交叉韌帶纖維走向平行。,序 列 的 選 擇,矢狀面是診斷前交叉韌帶撕裂的主要掃描層面，而橫斷面和冠狀面對(duì)于顯示前交叉韌帶近端附著點(diǎn)（股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面）是十分有用的。斜矢狀面：T1WI、T2WI或T2脂肪抑制序列　冠狀面和橫斷面：T2WI,正常韌帶的MR解剖,知道各個(gè)韌帶的走向。正常韌帶在各個(gè)序列中均為低信號(hào)。,,,正常ACL,正常

7、ACL,Blumensaat angle (-13°),Posterior cruciate ligament angle(135°),前 交 叉 韌 帶 撕 裂,生物力學(xué)基礎(chǔ)ACL撕裂的機(jī)制較復(fù)雜，主要是突然減速、過(guò)伸、脛骨前移、外旋和外展、相對(duì)于股骨內(nèi)旋?？赏瑫r(shí)合并關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的損傷：內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂、 內(nèi)側(cè)半月板撕裂、脛骨 后外側(cè)平臺(tái)骨折、脛骨 后內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折、股骨外側(cè)髁挫傷。,MRI檢查的目的,雖然臨床

8、體檢對(duì)ACL完全撕裂的診斷準(zhǔn)確率很高，但手術(shù)前的MR檢查是必需的。,進(jìn)一步證實(shí)臨床的診斷確定撕裂的程度發(fā)現(xiàn)其他合并的損傷,撕裂的程度,完全撕裂部分撕裂,前交叉韌帶完全撕裂,最好的觀察層面是：斜矢狀面，同時(shí)需要結(jié)合橫斷面和冠狀面。最常見(jiàn)的撕裂部位是中部、其次是股骨髁附著點(diǎn)，最少見(jiàn)部位是脛骨附著點(diǎn)。,前交叉韌帶完全撕裂,MRI直接征象1.前交叉韌帶信號(hào)增高2.前交叉韌帶走向異常（扭曲），和脛骨的交角變小3.前交叉韌帶連續(xù)性中斷

9、4.出現(xiàn)假瘤征、空虛征,,,,,,冠狀面圖像的重要性,,假瘤,假瘤,扭曲和空虛,交角變小,正常,,,T2WI的重要性（正常）,前交叉韌帶完全撕裂,MRI間接征象接征象膝關(guān)節(jié)外側(cè)部骨挫傷或骨軟骨骨折，即外側(cè)脛骨平臺(tái)和股骨外側(cè)髁的挫傷或骨、軟骨骨折。后交叉韌帶角度異常。脛骨前移（大于7mm）。半月板和其他韌帶的撕裂。,,,,,前交叉韌帶撕裂的間接征象,脛骨后內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折并半膜肌附著點(diǎn)撕脫。是一種比較少見(jiàn)的間接征象，約占ACL

10、撕裂的5-40％。,軸向移動(dòng)損傷,非接觸性，多見(jiàn)于滑雪和足球運(yùn)動(dòng)。在膝關(guān)節(jié)不同程度的屈曲和脛骨外旋或股骨內(nèi)旋狀態(tài)下，受到外翻力的作用。通常在快速減速并改變方向的時(shí)侯發(fā)生。 這種力量作用與前交叉韌帶并可導(dǎo)致前交叉韌帶撕裂。 一旦前交叉韌帶撕裂，脛骨就相對(duì)于骨前移，使股骨外側(cè)髁和脛骨外后方撞擊。屈曲的程度決定股骨髁挫傷的部位。,,,中等度屈曲,輕微度屈曲,在緩沖外翻的對(duì)沖力時(shí)可引起內(nèi)側(cè)平臺(tái)后唇的挫傷,剪切傷,剪切傷是一個(gè)直接接觸傷

11、，是當(dāng)膝關(guān)節(jié)中度屈曲(10°–30°)時(shí)受到一個(gè)純粹的外翻力作用。多見(jiàn)于美式橄榔球運(yùn)動(dòng)。水腫以股骨外側(cè)髁最明顯，其次是股骨內(nèi)側(cè)髁的內(nèi)側(cè)副韌帶附著點(diǎn)，是由于受到外翻力作用而使內(nèi)側(cè)副韌帶的撕脫所致?？珊喜?nèi)側(cè)副韌帶的不同程度撕裂、前交叉韌帶撕裂、內(nèi)側(cè)半月板撕裂（O'Donoghue triad ）。,O'Donoghue三聯(lián)征,前交叉韌帶撕裂后的殘端,膝關(guān)節(jié)的交鎖可以由于半月板撕裂、游離體；急性撕

12、裂時(shí)可以由于疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)積血、肌肉痙攣而影響膝關(guān)節(jié)的伸直，前交叉韌帶撕裂以后的殘端卡壓在股骨外側(cè)髁和外側(cè)脛骨平臺(tái)之間也可以影響膝關(guān)節(jié)的伸直。ACL殘端分為兩種類(lèi)型：1. 殘端較短、卡壓于股骨外側(cè)髁和外側(cè)脛骨平臺(tái)之間；2.殘端較長(zhǎng)、游離于前關(guān)節(jié)囊，呈舌樣伸出。關(guān)節(jié)伸直受限達(dá)到5°左右，患者就不能忍受，需要尋求治療。,,I型,II型,,,ACL撕裂后合并骨關(guān)節(jié)炎改變,,ACL撕裂后合并骨關(guān)節(jié)炎改變,前交叉韌帶部分撕裂,MR

13、I表現(xiàn)韌帶內(nèi)的信號(hào)增高但仍然見(jiàn)到有連續(xù)性是完整的纖維束前交叉韌帶變細(xì)在某個(gè)序列中見(jiàn)前交叉韌帶撕裂的間接征象而在另一個(gè)序列中見(jiàn)完整的前交叉韌帶。,MRI前交叉韌帶的部分撕裂診斷的敏感性和特異性要低于完全性撕裂通過(guò)MRI來(lái)區(qū)分部分性或完全性前交叉韌帶撕裂有時(shí)是比較困難的。,前交叉韌帶部分撕裂,前交叉韌帶部分撕裂,后 交 叉 韌 帶 撕 裂,生物力學(xué)基礎(chǔ)脛骨相對(duì)于股骨的過(guò)伸、外旋和后移。,MRI 序 列 的 選 擇,矢狀面是檢查后

14、交叉韌帶的主要層面 T1加權(quán) T2加權(quán)掃描，STIR或FS序列一般無(wú)須行脛骨外旋10-15度,撕裂的程度,完全撕裂部分撕裂,后交叉韌帶完全撕裂,MRI 表現(xiàn)后交叉韌帶連續(xù)性中斷，殘余的交叉韌帶退縮、扭曲。后交叉韌帶缺如，多見(jiàn)于慢性損傷后吸收。。,后交叉韌帶完全撕裂,后交叉韌帶完全撕裂,后交叉韌帶完全撕裂,,冠狀面的意義,冠狀面的意義,冠狀面的意義,后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)的撕脫較常見(jiàn)，表現(xiàn)為脛骨

15、平臺(tái)后部有線形的T1加權(quán)低信號(hào)，T2加權(quán)，STIR高信號(hào)的骨折線，撕脫的碎片和后交叉韌帶相連而韌帶的連續(xù)性未見(jiàn)中斷,后交叉韌帶部分撕裂的,MRI表現(xiàn)有外傷史，而無(wú)完全撕裂的MRI表現(xiàn)后交叉韌帶內(nèi)有信號(hào)異常改變MRI示后交叉韌帶部分纖維連續(xù)性中斷而其余部分纖維完整在MRI上區(qū)別部分或完全性撕裂是比較困難的,后交叉韌帶部分撕裂,,,雙交叉韌帶撕裂,后交叉韌帶撕裂間接征象,內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)的撕脫骨折，作為后交叉韌帶撕裂及內(nèi)側(cè)半月板邊緣撕裂

16、的間接征象。,儀表盤(pán)損傷,膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，外力作用于脛骨近端前方，多見(jiàn)于車(chē)禍時(shí)膝關(guān)節(jié)撞擊前方的儀表盤(pán)，也見(jiàn)于跌倒以后膝關(guān)節(jié)撞擊地面。水腫出現(xiàn)在脛骨的前方，偶爾出現(xiàn)在髕骨的后方?？珊喜⒑蠼徊骓g帶撕裂，也是PCL最常見(jiàn)的損傷機(jī)制，因?yàn)榍鷷r(shí)后交叉韌帶被拉直，受脛骨后移的外力后，PCL最易撕裂。PCL撕裂最多見(jiàn)于中部，其次為上下端附著點(diǎn)?？珊喜⒑箨P(guān)節(jié)囊的撕裂。,,,伸展過(guò)度性損傷,當(dāng)膝關(guān)節(jié)直立時(shí),脛骨前方受力使膝關(guān)節(jié)過(guò)伸,或踢腿過(guò)猛是膝

17、關(guān)節(jié)被動(dòng)過(guò)伸時(shí).最常見(jiàn)是脛骨受到直接外力,如汽車(chē)撞行人. 在過(guò)伸時(shí),脛骨前部撞擊股骨髁前部,形成對(duì)稱(chēng)性骨挫傷, 如果同時(shí)有一外翻力的話,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)可出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性挫傷.還可合并ACL、PCL和半月板的損傷；腘窩的血管神經(jīng)干損傷、腓腸肌損傷等。,,,,,內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂,,生物力學(xué)基礎(chǔ)脛骨相對(duì)于股骨的外翻，通常有脛骨外側(cè)平臺(tái)和股骨外側(cè)髁的損傷。,序 列 的 選 擇,以冠狀面和橫斷面掃描為主。序列多采用SE（或FSE）T1加權(quán)，

18、T2加權(quán)掃描。如果采用STIR或FST2加權(quán)掃描可以更好地顯示水腫和出血,正常內(nèi)側(cè)副韌帶,內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂臨床分級(jí),Ⅰ級(jí)：很小的撕裂，無(wú)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。Ⅱ級(jí)：部分撕裂，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。Ⅲ級(jí)：完全斷裂，出現(xiàn)顯著的不穩(wěn)定。,內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂應(yīng)力片上分級(jí)根據(jù)膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的寬度分級(jí),Ⅰ級(jí)：0-5mmⅡ級(jí)：6-10mmⅢ級(jí)：11-15mmⅣ級(jí)：16-20mm,內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂MRI分級(jí),Ⅰ級(jí)：皮下水腫（韌帶挫傷）Ⅱ級(jí)：韌

19、帶部分撕裂，表現(xiàn)為韌帶的信號(hào)增高，鄰近的見(jiàn)水腫。Ⅲ級(jí)：韌帶的連續(xù)性中斷，鄰近可見(jiàn)彌漫性水腫。,內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂MRI表現(xiàn),內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂的發(fā)生部位：近端多見(jiàn)，尤其以其股骨附著點(diǎn)處撕裂最多見(jiàn)，韌帶的中部次之，而遠(yuǎn)端最少見(jiàn),內(nèi)側(cè)副韌帶的Ⅰ級(jí)撕裂 MRI表現(xiàn),T1加權(quán)表現(xiàn)為皮下的低信號(hào)。T2加權(quán)、STIR、FS呈高信號(hào)。內(nèi)側(cè)副韌帶的形態(tài)未見(jiàn)改變，為平行于骨皮質(zhì)的帶狀低信號(hào)影。,內(nèi)側(cè)副韌帶的Ⅱ 級(jí)撕裂 MRI表現(xiàn),部分纖維斷裂，在

20、T2加權(quán)（或STIR、FS）呈高信號(hào)。水腫和出血使韌帶和周?chē)痉纸绮磺屙g帶可有移位，不再平行于骨皮質(zhì)。,Ⅱ級(jí),Ⅱ 級(jí)撕裂,Ⅱ 級(jí)撕裂,Ⅱ 級(jí)撕裂,內(nèi)側(cè)副韌帶的Ⅲ 級(jí)撕裂 MRI表現(xiàn),韌帶的連續(xù)性中斷，在T2加權(quán)（或STIR、FS）上呈彌漫性高信號(hào)。伴有內(nèi)側(cè)副韌帶附著點(diǎn)的撕脫骨折時(shí)，可見(jiàn)局部骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，有大小不一的T1加權(quán)、T2加權(quán)均為高信號(hào)的骨片和韌帶相連，內(nèi)側(cè)副韌帶遠(yuǎn)端的撕裂或撕脫可顯示為波浪狀改變。,內(nèi)側(cè)副韌帶的Ⅲ

21、 級(jí)撕裂,,,內(nèi)側(cè)副韌帶的Ⅲ 級(jí)撕裂,波浪狀改變,內(nèi)側(cè)副韌帶的Ⅲ 級(jí)撕裂,內(nèi)側(cè)副韌帶的Ⅲ 級(jí)撕裂,內(nèi)側(cè)副韌帶的Ⅲ 級(jí)撕裂,內(nèi)側(cè)副韌帶的Ⅲ 級(jí)撕裂,損傷機(jī)制－剪切傷,剪切傷是一個(gè)直接接觸傷，是當(dāng)膝關(guān)節(jié)中度屈曲(10°–30°)時(shí)受到一個(gè)純粹的外翻力作用。多見(jiàn)于美式橄榔球運(yùn)動(dòng)。水腫以股骨外側(cè)髁最明顯，其次是股骨內(nèi)側(cè)髁的內(nèi)側(cè)副韌帶附著點(diǎn)，是由于受到外翻力作用而使內(nèi)側(cè)副韌帶的撕脫所致?？珊喜?nèi)側(cè)副韌帶的不同程度撕裂、前

22、交叉韌帶撕裂、內(nèi)側(cè)半月板撕裂（O'Donoghue triad ）。,,,O'Donoghue三聯(lián)征,外側(cè)副 韌 帶 撕 裂,正常外側(cè)副韌帶的MR表現(xiàn),由于外側(cè)副韌帶較細(xì)小，不是每個(gè)膝關(guān)節(jié)掃描圖像上都能清晰顯示外側(cè)副韌帶。,,,,外側(cè)副韌帶I度撕裂,外側(cè)副韌帶II度撕裂,外側(cè)副韌帶III度撕裂,,正常,髂脛束的損傷,正常髂脛束:髂脛束為股部闊筋膜的一部分，其上端借臀肌筋膜連于髂嵴,經(jīng)股外側(cè)肌表面向下止

23、于脛骨外側(cè)。,部分撕裂,,完全撕裂,,內(nèi)側(cè)支持帶撕裂Medial Retinacular Tears,主要原因－髕骨脫位,髕骨脫位是一種常見(jiàn)的損傷，其損傷是短暫性的，病人不一定意識(shí)到，二而在體檢時(shí)由于腫脹和疼痛而影響檢查，因此有50％-70％的患者在初次就診時(shí)不能獲得診斷。MR檢查有助于髕骨脫位所引起的所有改變的發(fā)現(xiàn)。防止髕骨外脫位的支持結(jié)構(gòu)有：內(nèi)側(cè)支持帶、髕股韌帶、股內(nèi)斜肌，其中髕股韌帶是主要的防止髕骨外脫位的韌帶。,內(nèi)側(cè)髕股韌

24、帶起于股內(nèi)側(cè)髁的收肌結(jié)節(jié)，向前止于髕骨內(nèi)側(cè)緣的上２／３。,收肌結(jié)節(jié)和髕股韌帶起點(diǎn),淺層為髕股韌帶，深層為內(nèi)側(cè)支持帶,淺層股內(nèi)斜肌，深層為髕股韌帶,,,,,,內(nèi)側(cè)支持帶的撕裂以髕骨附著點(diǎn)的撕裂最多見(jiàn)，約占80%左右，約30％左右是其中間部分。同時(shí)可以合并有髕股韌帶的損傷，損傷的比例約為50％。可合并有股內(nèi)側(cè)肌的腫脹、出血和撕裂。約有50左右是上述多個(gè)部位的韌帶和肌腱撕裂。,內(nèi)側(cè)支持帶撕裂,內(nèi)側(cè)支持帶撕裂,髕韌帶撕裂,正常髕韌帶,跳躍