脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)韌帶傷ppt課件

1、脛骨高位（關(guān)節(jié)內(nèi)外）截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)韌帶傷廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東省中醫(yī)院許樹柴黃澤鑫1Cases1劉某，男，52歲，湖南人。因“車禍后致右膝疼痛，活動受限1月余”入院。2014年1月被貨車撞倒后致右膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹、活動受限，無昏迷，無氣促，遂至郴州市第一人民醫(yī)院血管外科就診，診斷為右腘動脈損傷、右膝關(guān)節(jié)脫位、右脛骨近端骨折、右腓腸肌斷裂、右脛骨平臺骨折、右交叉韌帶損傷。2外院手術(shù)于2014.1月25日行右腘窩動脈取栓自體大隱靜脈移植右小

2、腿骨筋膜室切開減壓右下肢石膏外固定術(shù)，術(shù)后予抗感染、抗凝、擴(kuò)管等支持對癥治療。2月10日再次行右小腿清創(chuàng)任意皮瓣成形石膏外固定術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)治療，骨科建議行關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者表示拒絕，遂至我院求診。3手術(shù)疤痕入院?？魄闆r：右膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，局部腫脹，右小腿外側(cè)15cm手術(shù)疤痕，內(nèi)側(cè)10cm手術(shù)疤痕，大腿外側(cè)10cm手術(shù)疤痕，局部膚溫略高，無滲液；膝關(guān)節(jié)活動度540，浮髕試驗（）；Lachman試驗（），側(cè)方擠壓試驗（），雙下肢肌力、肌

3、張力、感覺及反射未見明顯異常。4影像檢查入院膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片內(nèi)翻過伸畸形5膝關(guān)節(jié)CT三維重建6膝關(guān)節(jié)CT三維重建7膝關(guān)節(jié)CT三維重建8影像意見：1.右脛骨平臺骨折，內(nèi)側(cè)平臺塌陷；2.右膝關(guān)節(jié)脫位；3.關(guān)節(jié)軟骨損傷（Ⅲ—Ⅳ級）；4.右膝前后交叉韌帶斷裂.膝關(guān)節(jié)MR9膝關(guān)節(jié)MR5.右膝內(nèi)、外側(cè)副韌帶、髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶、髕韌帶損傷6.右膝關(guān)節(jié)積液10下肢彩超1、右下肢動脈彩超提示：右下肢動脈主干血流通暢、連貫。右足背動脈多發(fā)小斑塊聲像（動脈硬化

4、斑塊）。2、右下肢靜脈彩超提示：右下肢靜脈主干未見血栓，血流通暢。11入院診斷診斷：1.創(chuàng)傷后單側(cè)膝關(guān)節(jié)?。ㄓ遥?.膝關(guān)節(jié)脫位（右）3.右脛骨平臺陳舊性骨折4.前后十字韌帶損傷（右）5.膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷（右）6.膝外側(cè)副韌帶損傷（右）7.半月板損傷（右）治療方案治療：1.右膝關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位術(shù)2.脛骨平臺鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)3.髂骨取骨植骨術(shù)4.外固定支架外固定術(shù)5.后交叉韌帶重建術(shù)6.半月板縫合或修整術(shù)12手術(shù)經(jīng)過首先開放復(fù)位膝關(guān)節(jié)，松解

5、（手法及手術(shù)松解）1.同種異體脛前肌腱10cm8mm準(zhǔn)備；2.PCL隧道準(zhǔn)備。（脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨折，ACL不能做）3.髂骨取骨3cm2cm2cm備用。4.脛骨平臺內(nèi)側(cè)劈裂壓縮骨折，骨鑿抬高復(fù)位后，髂骨植骨，三塊鋼板螺釘內(nèi)固定，透視復(fù)位良好，半月板原位縫合，沖洗縫合術(shù)口。5.外固定支架適當(dāng)撐開內(nèi)側(cè)間隙。13后叉重建14脛骨平臺AO鋼板內(nèi)固定15術(shù)前術(shù)后對比術(shù)前術(shù)后16術(shù)后2天膝關(guān)節(jié)X片復(fù)查17術(shù)后CT三維重建18CT重建19術(shù)后康復(fù)20術(shù)后

6、1年隨訪21術(shù)后1年隨訪22病史簡介：Case2劉某，男，21歲。因“20150717凌晨因商場扶梯踩踏，致右下肢電梯絞傷”入院。1、右側(cè)脛骨平臺粉碎性骨折伴膝關(guān)節(jié)脫位2、右側(cè)內(nèi)外側(cè)副韌帶撕裂3、前后交叉韌帶斷裂（右膝）4、內(nèi)外側(cè)半月板撕裂（右膝）5、髕韌帶撕裂（右膝）6、距骨粉碎性骨折并骨脫失（右踝）7、右下肢開放性損傷23病史簡介于湖大學(xué)附屬醫(yī)院行：1、右膝關(guān)節(jié)鋼板螺釘內(nèi)固定單邊外固定支架固定術(shù)2、右踝關(guān)節(jié)外固定支架固定髂骨植骨距骨

7、重建融合術(shù)再轉(zhuǎn)院到省城大醫(yī)院!24病史簡介湖南醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（分科太細(xì)是否有利于復(fù)雜的病例？）后拆除外固定后，予以右膝關(guān)節(jié)復(fù)位加畸形矯正術(shù)：1、右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶重建術(shù)2、右脛骨平臺鋼板螺釘膝關(guān)節(jié)復(fù)位并克氏針固定術(shù)3、右踝關(guān)節(jié)融合術(shù)外固定支架固定克氏針固定術(shù)問題：醫(yī)生說，盡力了，復(fù)不上。復(fù)不上原因？內(nèi)側(cè)骨軟骨丟失？壓縮？第二次手術(shù)術(shù)后6周，膝關(guān)節(jié)脫位并僵硬，同側(cè)踝關(guān)節(jié)融合，怎么辦？25術(shù)前外觀照片：患者術(shù)前皮膚條件較差，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及前部

8、正中共有四處手術(shù)、創(chuàng)傷、釘?shù)腊毯郏ǚ謩e從內(nèi)到外：長約8cm、12cm、7cm、14cm），膝關(guān)節(jié)外后方的2.5cm3cm皮膚缺損，踝關(guān)節(jié)手術(shù)、創(chuàng)傷、釘?shù)腊毯?。右下肢較左下肢短縮約2.5cm，膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)融合，無活動度。26病史簡介于我科進(jìn)一步治療，取出膝關(guān)節(jié)克氏針后發(fā)現(xiàn)—膝關(guān)節(jié)沒有活動度！我們需要考慮諸多問題：僵硬膝關(guān)節(jié)（3個月18個月，甚至更長時間）陳舊性難復(fù)性膝關(guān)節(jié)脫位骨折（脛骨平臺等關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）ACLPCL……等聯(lián)合損傷（KDV

9、）年齡（20歲左右）皮膚條件較差，膝關(guān)節(jié)周圍4條術(shù)口。同側(cè)踝關(guān)節(jié)融合27脛骨平臺前內(nèi)側(cè)壓縮骨折脫位未見分型新的類型，新方式處理。28ArticulatedExternalFixatfTreatmentofComplexKneeDislocation29ArticulatedExternalFixatfTreatmentofComplexKneeDislocation30治療方案1.關(guān)節(jié)鏡下清除增生的滑膜及纖維疤痕，手法松解后，膝關(guān)節(jié)獲得

10、屈曲3050的活動度。半環(huán)形外固定支架固定術(shù)后X線圖，經(jīng)牽引2周后，膝關(guān)節(jié)間隙明顯增寬。間隙增寬為什么做膝關(guān)節(jié)牽引撐開？需不需要？31治療方案牽引2周后行2期修復(fù)：1.取除內(nèi)固定2.關(guān)節(jié)探查3.復(fù)位膝關(guān)節(jié)4.準(zhǔn)備及重建PCL5.截骨抬高植骨內(nèi)固定6.重建PCL及修復(fù)半月板7.復(fù)位、外固定牽引牽引約2周后，膝關(guān)節(jié)間隙增寬32治療方案PCL股骨隧道半月板破裂漂移陳舊脛骨平臺壓縮骨折ACLPCL已斷裂并瘢痕愈合，予以清除PCL脛骨隧道33沿骨

11、折線前方鑿開、翹撥抬高關(guān)節(jié)面，恢復(fù)平臺高度34異體骨植骨抬高平臺前內(nèi)側(cè)3.5MMT形鋼板內(nèi)固定35過線重建PCL，采用異體韌帶，7mm隧道，股骨endobutton，脛骨8mm擠壓釘。半月板原位縫合36重建PCL幫助后外側(cè)脫位的膝關(guān)節(jié)復(fù)位37術(shù)后影像帶有HingeJoint的ILIZALOV支架維持固定38本病例的下一步計劃反思：仍有輕度內(nèi)翻？原因？內(nèi)側(cè)平臺的骨軟骨碎骨片取出？外側(cè)平臺被過度抬高？PCL股骨端使用界面螺釘？（23MM蠕變

12、？減少蠕變）今后…..膝關(guān)節(jié)不均勻沉降？拆釘時腓骨截骨？其他治療可行？膝關(guān)節(jié)置換？膝關(guān)節(jié)融合？？再次關(guān)節(jié)外截骨力線矯形？39隨訪16月，站立位X片。力線能接受（平臺內(nèi)側(cè)原始片上有骨片被摘除，故少許缺損）40前內(nèi)側(cè)的開式抬高術(shù)，糾正了后外側(cè)推力。我的原創(chuàng)圖片！示意圖：部分關(guān)節(jié)內(nèi)截骨，前方抬高法NaudieD.Openingwedgehigntibialosteotomyfchronicposteriinstability.Proceedi

13、ngsofthemeetingoftheamerianassociationfthopaedicsptsmedicineJul2001Keystone.CO.41文獻(xiàn)支持：關(guān)節(jié)內(nèi)截骨4243總結(jié)1.采取“筋骨并重，以骨為主”的治療原則；修復(fù)膝關(guān)節(jié)力線是關(guān)鍵，修復(fù)韌帶是要點！2.需要結(jié)合創(chuàng)傷骨科、關(guān)節(jié)外科、運(yùn)動醫(yī)學(xué)和矯形外科等多學(xué)科的理念，同時考慮骨折、韌帶、畸形、軟組織等多個因素。3.同時考慮冠狀面（內(nèi)翻genuvarum）與矢狀面（脛