胰腺疾病教學(xué)

1、第四十四章 胰 腺 疾 病,1、胰腺炎：急性胰腺炎 慢性胰腺炎 2、胰腺假性囊腫 3、胰腺癌, 壺腹部癌 4、胰腺內(nèi)分泌腫瘤,第一節(jié) 胰 腺 的 解 剖 和 生 理,胰腺的大體解剖:1、 橫臥位于1－2腰椎前方的腹膜后。2、長(zhǎng)約15－20cm、寬約3－4cm、 厚1.5－2.5cm。3、分頭頸體尾四部，頭部右則被 十二指腸

2、包繞，其向后內(nèi)延伸 形 成 鉤 狀 突 起 即 鉤突。,膽 胰 管 的 解 剖 關(guān) 系,1、主胰管Wirsung管與胰腺并行，長(zhǎng)約 2- 3cm。與膽總管的解剖關(guān)系有三種: a、膽胰管匯合后開(kāi)口于十二指腸 乳 頭85%）。 b、膽胰管亦共同開(kāi)口于十二指腸乳 頭，但在共同開(kāi)口前兩間有分隔。 c、膽胰管分

3、別開(kāi)口于十二指腸。 2、少部份人有細(xì)而長(zhǎng)的副胰膽管單獨(dú)開(kāi) 口于十二指腸。,胰 腺 的 動(dòng) 脈 血 供,1、胰十二指腸上動(dòng)脈（胃十二 指腸動(dòng)脈）和胰十二指腸下 動(dòng)脈（腸系膜上動(dòng)脈）。 2、胰背動(dòng)脈和和其分支胰橫動(dòng) 脈（腹腔動(dòng)脈）。 3、胰大動(dòng)脈和胰尾動(dòng)脈（脾動(dòng) 脈）。,胰 腺 的 靜 脈 回 流,脾靜脈胰腺靜脈

4、 門(mén)靜脈 胰十二指腸上下靜脈 腸系膜上靜脈,,,,,,,胰 腺 的 淋 巴 回 流,胰頭： 胰十二指腸上、下淋巴結(jié) 胰體 ：胰上、下淋巴結(jié)

5、 胰尾、脾門(mén)淋巴結(jié) 腸系膜上淋巴結(jié)和腹腔淋巴結(jié)。,,,,,胰 腺 的 神 經(jīng) 支 配,交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)胰腺分泌和血管舒縮,,胰 腺 的 生 理,1、內(nèi)分泌功能：胰島內(nèi)有A（胰高 血糖素）、B（胰島素）、G （胃泌素）、D (血管活性腸肽） 等細(xì)胞。 2、外分泌功能（ 750-1500ml含

6、碳 酸鹽和消化酶的液體）。 1525375（口腔、胃腸、膽胰）,第二節(jié)、急性胰腺炎,概 述：急性胰腺炎是常見(jiàn)的急腹征之一。它不僅是胰腺的局部炎癥，而常是以胰腺為始發(fā)點(diǎn)的全身性炎癥反應(yīng)綜和征（SIRS）。 System inflammatory response syndrom.,急性胰腺炎的病因,發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，一般認(rèn)為與膽胰液逆流和胰酶損害 胰腺組織有關(guān)。病因復(fù)雜，尚

7、未完全清楚，多數(shù)人認(rèn)為與以下因素有關(guān)。,1、膽胰管開(kāi)口梗阻：結(jié)石、狹 窄、腫瘤等,① 膽汁返流入胰管，激活胰酶。② 胰管內(nèi)壓升高，胰小管及腺 泡破裂、胰液（激活胰酶） 外溢損害胰腺組織（胰腺的 化學(xué)炎癥）。,2、酒 精 中 毒,①直接損害胰腺組織。② 刺激胃酸分泌增加，其可致 CCK和促胰液素增多，若有 Oddi括約肌痙攣、水腫， 胰管不暢，胰管內(nèi)壓則升

8、 高及破裂。,3、暴 飲 暴 食,胰腺過(guò)量分泌，若伴有胰管梗阻，則有胰腺炎發(fā)生的可能。,4、感 染,病毒、細(xì)菌可直接引 起胰腺炎。,5、外傷和手術(shù),① 嚴(yán)重感染。② 直接損害胰管及血運(yùn)。③ EPCP并發(fā)癥。,6、其 它 因 素,高鈣血癥。精神因素。藥物。易感基因。無(wú)明顯誘因（目前未發(fā)現(xiàn)）。,急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理,1、胰酶自身消化學(xué)說(shuō)(1886年） （基本的學(xué)說(shuō)）。2、共同通道學(xué)說(shuō)（1901年）。3、微循環(huán)障礙。4

9、、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子。,2、胰酶自身消化學(xué)說(shuō),胰腺受損致胰液外溢，大量胰酶被激活，其又激活彈力蛋白酶、磷脂酶、脂肪酶引起胰腺組織水腫、出血、壞死。大量胰酶入血后可激活體內(nèi)許多活性物質(zhì)和它本身的作用，易引起多個(gè)器官功能不全，這就是所謂的自身消化學(xué)說(shuō)。,2、共 同 通 道 學(xué) 說(shuō),膽胰管共同開(kāi)口于十二指腸乳頭時(shí)，若其受阻，胰管內(nèi)壓升高，膽汁返流入胰管，激活胰酶；胰小管及腺泡破裂，胰液（激活胰酶）外溢損害胰腺組織（胰腺的化學(xué)炎癥）。,1、兩種

10、學(xué)說(shuō)與微循環(huán)障礙、炎癥介質(zhì)及 細(xì)胞因子之間的關(guān)系：,某種因素（誘因如共同通道受阻和病因如 易感基因）胰酶激活（彈力蛋白酶、磷脂酶、脂肪酶） 胰腺微循環(huán)障礙胰腺的化學(xué)性炎癥和炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的產(chǎn)生胰腺損害（出血、壞死、感染、休克等） 腸屏障功能受損、細(xì)菌易位重型急性胰腺炎,,,,,,,,,,,,急性胰腺炎的病理變化,基本病理變化 水

11、腫 出 血 壞 死,急 性 胰 腺 炎 的 分 類,根據(jù)病因分類：①膽源性胰腺炎（膽管結(jié)石、蛔 蟲(chóng)、狹窄和Oddi肌約痙攣等引起）②非膽源性胰腺炎（酒精、飲食、 感染、 外傷等引起）③特發(fā)性胰腺炎：目前未發(fā)現(xiàn)原因。,急 性 胰 腺 炎 的 分 類,根據(jù)病理分類：①急性水腫型胰腺炎②急性出血壞死性腺炎,急性胰腺炎的并發(fā)癥,1、休克。 2、 DIC。 3、ARDS。

12、 4、胰性腦病。 5、腎功能衰竭。 6、化膿性感染 7、胰腺假性囊舯。 8、慢性胰腺炎。,急性胰腺炎的分型（根據(jù)病變的程度）,輕型急性胰腺炎：僅引起輕微的臟器功能紊亂，臨床恢復(fù)順利，沒(méi)有嚴(yán)重的腹膜炎體征及代謝功能紊亂；及時(shí)治療后恢復(fù)良好，癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查均能迅速恢 復(fù)正常。,急性胰腺炎的分型（根據(jù)病變的程度）,重型急性胰腺炎：伴有臟器功能障礙如ARDS，或胰腺出血壞死，膿腫或假性囊腫等嚴(yán)重并發(fā)癥

13、，或兩者兼有。APACHEII 評(píng)分在8分或8分以上。Balthazar CT分級(jí)在II級(jí)或II級(jí)以上。,臨 床 表 現(xiàn),1、腹痛：持續(xù)性的右或左中上 腹劇痛。2、惡心嘔吐：特點(diǎn)是嘔吐后腹 痛不緩解。3、腹膜炎體征：輕重不一。,臨 床 表 現(xiàn),4、腹脹：腸麻痹和腹腔積液。5、其它： ①并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)如休克。 ②伴隨疾病的表現(xiàn)如膽石癥的 三聯(lián)征。 ③黃疸、抽搐 、嘔血、便血、

14、 Gullen、Grey-Turner等.,診斷依據(jù),1、臨床表現(xiàn)。2、輔助檢查。,輔 助 檢 查,1、胰酶測(cè)定①血淀粉酶＞128溫氏單位（3-12h 后升高，2-5d正常）②尿淀粉酶 ＞256溫氏單位或＞ 500索氏單位（12-24h后升高）。 注意：血尿淀粉酶值的高低與病變的 輕重不一定成正比！,輔 助 檢 查,2、腹腔穿刺： ① 外觀?；鞚嵫?。 ② 淀粉酶升高有確診 價(jià)值

15、。,輔 助 檢 查,3、B超和CT檢查： ① 胰腺腫大變形邊界不清。 ② 回聲不均勻。 ③ 胰周積液。 ④ 胰管擴(kuò)張。 ⑤ 腹腔積液。,鑒 別 診 斷,1、膽道疾?。簝H有三聯(lián)征，無(wú)血、 尿淀粉酶及胰腺形態(tài)學(xué)的變化。2、胃十二指腸潰瘍急性穿孔： ①長(zhǎng)期胃病史。 ②膈下游離氣體。 ③穿刺液檢查。,鑒 別 診 斷,3、急性胃腸炎。 ①無(wú)腹膜炎體征。 ②嘔吐胃內(nèi)容物后腹痛緩解。 ③飲

16、食不潔史。4、冠心?。盒碾妶D異常。,鑒 別 診 斷,5、急性腸梗阻： ①腸鳴音亢進(jìn)。 ②腹部X線變化異常。6、急性腎絞痛：泌尿系統(tǒng)的 癥狀。,治 療 原 則,膽原性胰腺炎：若有膽道梗阻應(yīng)早期手術(shù)，解除梗阻，保持膽汁胰液暢通。若無(wú)梗阻則先非手術(shù)治療，待臨床癥狀緩解后，擇期手術(shù)。,治 療 原 則,非膽源性胰腺炎先全面了解胰腺的情況，判斷有無(wú)感染，若僅有水腫或壞死而無(wú)感染，則 先行非手術(shù)治療。若有壞死及感染，在

17、加強(qiáng)非手術(shù)治療及監(jiān)測(cè)的同時(shí)，若伴體持續(xù)溫升高等 惡化傾向則立即手術(shù)治療。,如何判斷胰腺壞死,增強(qiáng)CT檢查時(shí)，胰腺密度增強(qiáng)＜50Hu，Houncefield) （正常值為50-150Hu）。,如何判斷胰腺感染,1、體溫≥38℃， WBC≥20×109/L。2、腹膜炎體征≥2個(gè)象限。3、CT上出現(xiàn)氣泡征。4、細(xì)針穿刺抽吸物涂片找到細(xì)菌。,非 手 術(shù) 療 法,1、禁食和胃腸減壓： 減少胰液分泌；減輕腹脹（拔管時(shí)間：胃腸功能

18、恢復(fù)；血尿淀粉酶基本正常）。 2、補(bǔ)充血容量、糾正酸鹼平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：根據(jù)中心靜脈壓、尿量、尿比重及血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢查決定輸液量及成分。,非 手 術(shù) 療 法,3、抑制胰腺分泌 ①抗膽堿藥物的使用：如654-2等。 ②抑制胃酸的分泌：Ranitidine、 Losec等。 ③抑制胰酶的分泌及活性：5-Fu （5－7天）、Somatostatin、 (sandostatin、stilami

19、n)、 Uinastatin(烏司他丁）,非 手 術(shù) 療 法,營(yíng)養(yǎng)支持 ①TPN（糖脂比例為4：6）；TEN。 ②35-40kcal/kg.d（2－3天后開(kāi)始）、 待腸功能恢復(fù)后（2－3周），輔以 TEN，逐步減少TPN而過(guò)渡到TEN（一 般在3－4周后），途徑是經(jīng)空腸造瘺 或鼻胃營(yíng)養(yǎng)管。,非 手 術(shù) 療 法,5、控制和預(yù)防感染 首選針對(duì)革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌的抗生素和有良好血胰屏障穿透作用

20、藥物如氧氟 沙星等。,非 手 術(shù) 療 法,6、改善胰腺微循環(huán)： ①補(bǔ)充血容量。 ②低右，VitanimC等。 ③中藥如丹參等。 ④低劑量多巴胺。,非 手 術(shù) 療 法,7、對(duì)癥治療 ①解痙、止痛、鎮(zhèn)靜，勿用嗎啡。 ②減輕腹脹： a、大量腹腔積液者，可行腹腔 灌洗引流。 b、中藥瀉劑。,手 術(shù) 治 療 原 則,①清除胰腺壞死組織。②小網(wǎng)膜囊腔引流及灌洗。③解除膽道梗阻。④必要時(shí)行

21、三造口。,慢 性 胰 腺 炎,概述：多種因素所致的胰腺持續(xù)性炎癥及部分胰腺壞死；臨床上出現(xiàn)腹痛、內(nèi)分泌功能減退、甚至喪失的胰腺疾病。,病 因,①膽胰管開(kāi)口梗阻（結(jié)石、炎 癥、狹窄等）。②周?chē)鞴俚难装Y。如膽總管 炎癥。③慢性酒精中毒。,病 理 變 化,胰腺縮小，變硬，急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)水腫，脂肪壞死 和出血。,臨床表現(xiàn)：差異很大,1、腹痛： ①炎癥刺激胰腺神經(jīng)或腹腔神經(jīng)。 ②胰管壓力升高或Oddi括約肌痙

22、 攣。 2、消化道功能障礙：①腹脹。 ②消化不良。 ③腹瀉等。,臨床表現(xiàn)：差異很大,3、糖尿?。洪L(zhǎng)期炎癥破壞胰島細(xì) 胞。 4、其它：①伴有疾病的癥狀，如 膽石癥的癥狀。 ②硬化的胰頭壓迫門(mén)靜 脈致門(mén)脈高壓癥。,診 斷,1、臨床表現(xiàn)。2、實(shí)驗(yàn)室檢查。3、影

23、像學(xué)檢查。4、穿刺檢查：有助于與胰腺 癌鑒別。,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,①部分淀粉酶升高。②糞便中多見(jiàn)脂肪滴。③糖耐量實(shí)驗(yàn)可為陽(yáng)性。④其它實(shí)驗(yàn)如脂平衡實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性 等。,3、影 像 學(xué) 檢 查,① B超顯示胰腺縮小或腫大變 形、胰管結(jié)石及擴(kuò)張、囊腫 等。② 內(nèi)鏡EPCP檢查：胰管形態(tài)不 規(guī)則。,治 療 的 原 則,1、解除病因：如手術(shù)取石解除梗 阻等。2、調(diào)整飲食習(xí)慣及口服助消化藥 物。3、

24、解痙、止痛等對(duì)癥治療。4、治療并發(fā)癥。,第三節(jié)：假性胰腺囊腫,概 念 胰腺真性囊腫：多為先天性或因胰液潴留至胰管擴(kuò)張形成。特點(diǎn) 是有完整的上皮被膜。胰腺腫瘤性囊腫：腺瘤（良性）和 癌。,概 念,胰腺假性囊腫 多為炎癥或其它原因如外傷致胰管破裂后胰液外溢積于網(wǎng)膜囊引起。特點(diǎn)是沒(méi)有上皮被膜，僅為纖維 包膜。,臨 床 表 現(xiàn) 和 診 斷,1、多有胰腺炎或外傷史。2、囊腫引起的壓迫癥狀： ① 消化道癥狀。 ② 膽道

25、癥狀。3、腹部腫塊。,臨 床 表 現(xiàn) 和 診 斷,4、實(shí)驗(yàn)室檢查的異常：① 血尿淀粉酶可升高② 血糖可升高 。③ 脂肪便。,臨 床 表 現(xiàn) 和 診 斷,5、特殊檢查異常：① X線鋇餐：胃腸受壓移位。② CT有助于鑒別診斷。,胰腺囊腫治療原則,手術(shù)治療（3-6月）。①內(nèi)引流 囊腫與空腸(Roux- en- Y)或十二指腸吻合。②外引流 用于囊腫伴感染，缺點(diǎn)是丟失大量的體液。,胰腺囊腫治療原則,③囊腫切除 僅用于假性囊腫與

26、周?chē)尺B不明顯者及真性囊腫。④胰體尾切除 僅用于胰體尾囊腫。 注意：胰腺真性囊腫宜手術(shù)切除，因其有癌變發(fā)生的可能，腫瘤性胰腺囊腫也應(yīng)力爭(zhēng)切除。,第四節(jié): 胰腺癌和壺腹部癌,一、胰 腺 癌概 述1、常發(fā)于40歲以上的男性。2、早期診斷困難，切除率低，愈后差。,一、胰 腺 癌,概 述3、多發(fā)生于胰頭（2/3）。4、組織類型多為胰管上皮細(xì)胞， 其次 為胰泡細(xì)胞癌、胰島細(xì) 胞；未分化癌少見(jiàn)。5、轉(zhuǎn)移途徑以淋巴轉(zhuǎn)移和

27、局部 浸潤(rùn)為主。,臨 床 表 現(xiàn),無(wú)特異性癥狀—早期診斷困難 的主要原因。非特異性癥狀如下：1、上腹脹方面不適。 ①膽胰管梗阻。 ②腹膜后神經(jīng)浸潤(rùn),臨 床 表 現(xiàn),2、進(jìn)行性加重的黃疸。3、膽囊腫大：庫(kù)瓦氏癥。4、消化道癥狀。,臨 床 表 現(xiàn),5、體重下降和乏力。6、其它：如膽道感染癥 狀、門(mén)脈高壓癥等。,診 斷,高危人群的篩選和監(jiān)測(cè)， 是獲得早期胰腺癌診斷 的重要途徑

28、之一,高 危 人 群,1、年齡40歲以上有腹部非特 異性癥狀者。2、胰腺家族史者，遺傳因素 在胰腺癌發(fā)病中占5- 10%。,高 危 人 群,3、突發(fā)糖尿病者（無(wú)家族史， 無(wú)肥胖）。4、慢性胰腺炎（家族性和鈣化 性）。5、胰腺癌高危因素者如吸煙、 大量飲酒及職業(yè)暴露等。,監(jiān) 測(cè) 手 段,血清生化檢查 如血尿淀粉酶、血糖、轉(zhuǎn)氨酶 等。缺點(diǎn)是無(wú)特異性。免疫學(xué)檢查 CEA，CA19

29、－9等。缺點(diǎn)是無(wú)特 異性。,監(jiān) 測(cè) 手 段,無(wú)創(chuàng)傷性影像檢查 B超、CT是影像學(xué)中最為有用的診斷手段。CT可發(fā)現(xiàn)2cm以上的 小胰腺。 MRCP 是一種新發(fā)展的無(wú)創(chuàng)傷性膽胰管檢查方式，診斷準(zhǔn)確率可 達(dá)90-100%。,監(jiān) 測(cè) 手 段,創(chuàng)傷性檢查： ERCP：診斷準(zhǔn)確率可達(dá)89-95%。 其它：PTC或PTCD適用于有黃疸的膽管擴(kuò)張者；X線鋇餐可觀察胰頭癌對(duì)十二指腸的受壓情況，B超CT引導(dǎo)下FNA有助于確診。,鑒 別

30、 診 斷,1、慢性胃十二指腸疾病。2、肝膽疾病。3、慢性胰腺炎。,治 療 原 則,1、根治性手術(shù)治療： Whipple： 切除遠(yuǎn)端胃、膽囊、 膽總管、十二指腸、胰頭及空 腸上段，同時(shí)清除所屬的淋巴 結(jié)。,治 療 原 則,根治性手術(shù)治療 ②胰體尾部腫瘤可行胰體尾切除。 ③胰腺癌的擴(kuò)大手術(shù)： 除經(jīng)典的Whipple手術(shù)切除范圍外，還包括 被腫瘤侵犯的血管如門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈的處理以及后腹膜間隙的

31、淋巴結(jié)清掃和全胰切除。,治 療 原 則,姑息手術(shù)治療： 目的是解除黃疸。 方法： ①膽總管或膽囊與空腸或十二 指腸吻合。 ②外引流：如PTCD，膽囊造瘺。,治 療 原 則,輔助治療：效果不肯定。①化療。②放療。③免疫治療。④其它如局部酒精注射等。,二、壺 腹 部 癌,概念 壺腹部癌：膽總管末端壺腹部和十二指腸乳頭的腫瘤。 壺腹部周?chē)簤馗共堪┡c胰頭部癌統(tǒng)稱為壺腹部周?chē)?壺 腹 部 癌,1、男

32、性多見(jiàn)。2、切除率及5年生存率均高于胰 頭癌。3、大體病理形態(tài)分為腫塊型和潰 瘍型。組織類型分為腺癌、乳 頭狀癌和粘液癌。,臨 床 表 現(xiàn),1、早期出現(xiàn)無(wú)痛性、進(jìn)行性 和波動(dòng)性的阻塞性黃疸。2、膽囊腫大（庫(kù)瓦氏癥）。3、消化道癥狀。,診 斷,1、方法與胰頭癌相似。2、ERCP：病理活檢確診。3、十二指腸低張?jiān)煊埃喝轭^ 部粘膜紊亂和充盈缺損。,治 療 原 則,1、根治性胰十二指腸切除。2、姑息手

33、術(shù)治療如膽腸吻合、 胃空腸吻合。3、其它治療：化療、放療、免 疫治療等。,第五節(jié)：胰腺內(nèi)分泌瘤,概念胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞功能性分泌增多形成的綜合征或癥候群即為胰腺內(nèi)分泌瘤，少見(jiàn)病，其中較為常見(jiàn)的是胰島素瘤、胃泌素瘤、胰多肽瘤，胰島素瘤為內(nèi)分泌腫瘤 的70%。,胰 島 素 瘤,特點(diǎn)：發(fā)生于胰島細(xì)胞，男性較多。 單發(fā)多見(jiàn)，胰體尾各占1/3。 腫瘤光滑，圓形邊清，略硬于 正常組織。 直徑一般為1.0-2.5cm。,臨

34、床 表 現(xiàn),1、低血糖癥狀：神志不清昏迷 等。2、精神癥狀：記憶力減退、幻 想、狂躁等。3、兒茶 酚胺 癥狀：冷汗、 心慌、脈快等。,診 斷,1、Whipple三聯(lián)癥： ①周期性低血糖。 ②血糖低于2.8mmol/L。 ③口服或靜推葡萄糖后緩解。,診 斷,2、實(shí)驗(yàn)室檢查： ①血糖測(cè)定低于2.2mmol/L。 ②糖耐量試驗(yàn)陽(yáng)性、饑餓試 驗(yàn)陽(yáng)性、D860耐量試驗(yàn)陽(yáng) 性