胰腺癌疾病查房

1、胰腺癌的護(hù)理,,概 述,1.胰腺癌是一種惡性程度很高，診斷和治療都很困難的消化道惡性腫瘤。2.約90%為起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌。3.其發(fā)病率和死亡率近年來明顯上升。5年生存率<1%，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一。4.胰腺癌早期的確診率不高，手術(shù)死亡率較高，而治愈率很低。5.本病發(fā)病率男性高于女性，男女之比為1.5～2:1，男性患者遠(yuǎn)較絕經(jīng)前的婦女多見，絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率與男性相仿。,,,,病因1：吸煙,病因:4：糖尿病,

2、病因5：慢性胰腺炎,病因2：飲酒,病因3：咖啡,病因6：幽門螺旋桿菌,,胰腺癌的病因,胰腺癌的三大特點,位置隱蔽，缺少早起典型癥狀,發(fā)現(xiàn)是已是晚期，轉(zhuǎn)移擴(kuò)散快,存活期極短，死亡率極高,食欲不振,脂肪瀉,自發(fā)性胰腺炎發(fā)作,血糖突然升高,消化不良,局部肢體浮腫,胰腺癌的臨床表現(xiàn),淋巴結(jié)腫大,不能解釋的腹痛,梗阻性黃疸,體重突然明顯下降,胰腺癌的治療,1.手術(shù)治療：手術(shù)是惟一可能根治的方法。但因胰腺癌的早期診斷困難，手術(shù)切除率低，術(shù)后五年生存

3、率也低。 2.放化療治療：以吉西他濱為主的各種聯(lián)合化療是目前被醫(yī)療界唯一推薦的一線方案 3.內(nèi)分泌治療4.免疫治療,,國際疼痛學(xué)會（IASP）1994年定義：疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗。與普通疼痛相比，癌癥疼痛有以下幾個特點：癌癥疼痛比較劇烈。持續(xù)時間比較長。常伴有心理變化，如非常緊張，焦慮，失眼，抑郁， 情緒低落，絕望，自殺等。癌痛具有社會性。癌痛非常

4、復(fù)雜。,量化評估應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。癌痛量化評估通常使用有：數(shù)字分級法(NRS)、面部表情評估量表法、主訴疼痛程度分級法(VRS)三種方法。,病史匯報,溫荷香 女，80歲。因“腹疼痛3周，加重3天”入院。3周前無明顯誘因下出現(xiàn)腹部疼痛不適，以上腹部為主，陣發(fā)性絞痛，不劇，伴腰背部放射痛，無皮膚鞏膜黃染等不適，自行予中藥治療，療效欠佳，3天前感腹痛加劇，呈持續(xù)性緩?fù)?，較劇，伴腰背部放射痛明顯，伴惡心、反酸，伴納

5、差消瘦，伴排便不暢，昨至我院急診就診，予止痛等治療后稍好轉(zhuǎn)，今為求進(jìn)一步診治，門診擬"腹痛待查：胰腺占位病變"收住入院。既往有高血壓、慢性胃炎史十余年，糖尿病史3月余，自訴血壓、血糖控制尚可。,病史匯報,查體：T 36.9℃，P 78次/分，R 22次/分，BP 180/54mmHg，神清，精神可，慢性痛苦面容，鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，心律齊，腹軟，肌軟，肝脾肋下未及，中上腹部壓痛明顯，伴反跳痛，腸鳴音活躍，移濁

6、（-），腎區(qū)叩擊痛陰性，臍部及腰部皮膚未見青紫，四肢活動自如。入院后予臥床休息，二級護(hù)理，低脂低鹽飲食。予“胰酶腸溶膠囊、莫沙比利”促胃腸消化，“奧美拉唑”制酸、護(hù)胃及通便、止痛、補(bǔ)液等對癥處理。完善檢查.輔助檢查：（2016-12-18）本院 全腹+盆腔平掃：肝臟胰腺多發(fā)占位，考慮惡性可能，后腹膜多發(fā)占位。,病史匯報,12.19患者入院時訴腰背部疼痛明顯，予奧施康定片10mg口服止痛治療。12.20患者既往有高血壓、糖尿病病史，醫(yī)

7、囑予非洛地平片、西格列汀控制血壓、血糖，繼續(xù)予促胃腸消化、制酸護(hù)胃及通便、止痛、補(bǔ)液等對癥支持治療。12.23患者胰腺惡性腫瘤診斷基本明確，予替吉奧膠囊抗腫瘤治療。12.24患者腹痛癥狀好轉(zhuǎn)，但腰背部疼痛存在，予奧施康定片20mg止痛治療。12.27患者訴腹痛、腹脹，伴惡心、嘔吐，予托烷司瓊針止吐治療。,病史匯報,12.28現(xiàn)患者腹痛癥狀存在，于今日加強(qiáng)止痛治療，改用奧施康定（40mg，q12h）止痛治療。 12.30今晨患者血

8、壓偏高，血壓示199/86mmHg，予拜新同 口服降壓治療，血壓為162/68mmHg。患者在B超引導(dǎo)下在 局麻下行介入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、右下肢制動、壓迫止血、補(bǔ)液處理。 12.31患者神情，精神軟，慢性痛苦面容，心肺無殊，腹平軟，中上腹部稍壓痛，無明顯反跳痛，腸鳴音活躍，右下肢穿刺處敷料包扎干潔在位，無明顯滲血。,個人史,既往史：否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“慢性腎病、甲狀腺功能亢進(jìn)”等重大疾病史，否則手

9、術(shù)史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。個人史：生長于原籍，文盲，農(nóng)民，否認(rèn)外地長期居留史，否認(rèn)疫區(qū)、疫源、疫水接觸史，否認(rèn)放射線、毒物接觸史，性格開朗，否認(rèn)煙酒嗜好史，否認(rèn)性病及冶游史，生活起居規(guī)律。,個人史,月經(jīng)史：4～6天/20～30天/13歲/51歲。月經(jīng)周期規(guī)則,月經(jīng)量中等，顏色正常；無血塊、痛經(jīng)，停經(jīng)后陰道無異常流血流液。婚育史：18歲結(jié)婚，配偶十余年前行“腸癌切除術(shù)”，現(xiàn)體健，育有1子3女，體健，家庭關(guān)

10、系和睦。家族史：父母已故（再三追問，無法提供具體死因），否認(rèn)家族性遺傳病、神經(jīng)病、精神病、傳染病或類似的病史。,根據(jù)的戈登11項功能性健康形態(tài)對收集的資 料進(jìn)行整理,營養(yǎng)代謝形態(tài)——現(xiàn)患者進(jìn)食，電解質(zhì)正常健康感知－健康管理形態(tài)：能配合治療和護(hù)理。排泄形態(tài)——大小便無殊?；顒樱\動形態(tài)——床上活動自如認(rèn)知－感知形態(tài)——對各項治療有正確的認(rèn)識，患者入院時NRS評分5分，予奧施康定10mg口服后NRS評分2分。,,睡眠－休息形態(tài)：

11、睡眠良好，每晚約7-8小時自我感知－自我概念形態(tài)：對疾病稍有認(rèn)識，能復(fù)述護(hù)士宣教的藥物知識禁食目的等相關(guān)知識角色－關(guān)系形態(tài)：患者有家屬陪護(hù)應(yīng)對－應(yīng)激耐受形態(tài)：能準(zhǔn)確表達(dá)感受。價值－信念形態(tài)：術(shù)后身體恢復(fù)的不影響日常生活性與生殖：已婚已育,根據(jù)整理的資料進(jìn)行分析，該患者存在的護(hù)理問題有,知識缺乏營養(yǎng)失調(diào)舒適的改變疼痛潛在并發(fā)癥：膽道梗阻、發(fā)熱、血糖異常,知識缺乏,相關(guān)因素：與患者患病時間的長短，自身文化教育水平有關(guān)。

12、護(hù)理措施：1.及時向患者做疾病知識宣教。 2.做好化療知識指導(dǎo)，如何保護(hù)靜脈，減輕化療副反應(yīng)。 3.鼓勵病人表達(dá)自己的感受，對病人的感受表示理解。 4.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，遵醫(yī)囑正確用藥，做好各種用藥指導(dǎo)。效果評價：患者了解疾病的發(fā)展進(jìn)程，不再恐懼疾病。,營養(yǎng)失調(diào),相關(guān)因素：低于機(jī)體需要量，體質(zhì)較差，癌癥消耗有關(guān) 護(hù)理措施：1、觀察病人營養(yǎng)的狀況，如皮膚的彈性，體重等2、

13、定時抽血查血生化，維持水、電解質(zhì)平衡。 效果評價：1、病人的營養(yǎng)等到適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充 2、患者住院期間體重穩(wěn)定或增加。,舒適的改變,相關(guān)因素：與疼痛有關(guān)。護(hù)理措施：1、協(xié)助患者處舒適臥位，轉(zhuǎn)移注意力。采取適當(dāng)?shù)?，無創(chuàng)傷性的解除疼痛措施如：松弛法（按摩疼痛部位、溫水濕敷）、皮膚刺激法（熱療、冷療），理療。 2.去除和減少使疼痛加重的因素：如理解、同情病人對疼痛的反應(yīng)，講解疼痛的有關(guān)知識，為病人提供舒適休息的條件

14、 3.應(yīng)用三級階梯法合理使用止痛藥物，如羥考酮、嗎啡（針劑）、強(qiáng)痛定等效果評價：患者度增舒適加?；颊咛弁礈p輕。,疼痛,相關(guān)因素：與癌癥有關(guān)護(hù)理措施：1.教會患者疼痛評分的方法。2.嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)和持續(xù)時間。3.協(xié)助采取舒適體位，指導(dǎo)有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛。4.遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀察作用、副作用5.給予腹部、腰背部按摩，分散病人對疼痛的注意力。效果評價：患者自訴NRS評分約1分,潛在并發(fā)癥：

15、膽道梗阻,相關(guān)因素：與胰腺癌的疾病發(fā)展有關(guān)護(hù)理措施：1.觀察患者的皮膚、鞏膜情況2.觀察患者的生命體征變化，大小便變化3.定期復(fù)查血、肝功能等效果評價：患者未出現(xiàn)明顯黃疸，生命體征平穩(wěn)。,潛在并發(fā)癥：發(fā)熱,相關(guān)因素：與肝動脈栓塞后壞死組織吸收以及術(shù)后應(yīng)激，可能繼發(fā)感染有關(guān)。護(hù)理措施：監(jiān)測生命體征，觀察患者面色、生命體征變化。臥床休息，室內(nèi)通風(fēng)，保持室內(nèi)合適的溫濕度鼓勵患者增加熱卡予水分的攝入衣著合適，保持口腔、

16、皮膚清潔效果評價：患者生命體征正常?；颊呶窗l(fā)生并發(fā)癥。,潛在并發(fā)癥：血糖異常,相關(guān)因素：與胰腺癌的疾病有關(guān)護(hù)理措施：1.定期監(jiān)測血糖變化2.觀察有無高血糖、低血糖的反應(yīng)3.指導(dǎo)家屬及患者有關(guān)血糖異常的預(yù)防、監(jiān)測、判斷、處理等效果評價：患者熟知血糖異常的預(yù)防、監(jiān)測、判斷、處理，血糖控制穩(wěn)定,患者目前仍存在的問題,營養(yǎng)失調(diào)疼痛,進(jìn)一步加強(qiáng)的措施有,1、告知患者每日活動的重要性，鼓勵患者參加社交活動，做一些力所能及的家務(wù)，

17、生活規(guī)律，保持心情舒暢。2、每天評估患者的營養(yǎng)狀況、疼痛變化,健康教育,1.遵醫(yī)囑定期復(fù)查血象，肝腎功能，了解各種營養(yǎng)指標(biāo)，每周測量體重。2.制定符合治療需要又為患者接受的飲食計劃。原則是：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，根據(jù)病情及時調(diào)整3.培養(yǎng)定時排便的習(xí)慣。4.講解疾病有關(guān)知識，告知出現(xiàn)疼痛的原因，介紹疼痛評分方法及幫助緩解疼痛的方法。5.講解情緒與健康的關(guān)系，囑保持情緒穩(wěn)定，適當(dāng)休息與鍛煉。6.講解黃疸出現(xiàn)的原

18、因及其對皮膚的影響，每日用溫水擦浴1-2次，擦浴后涂止癢劑，出現(xiàn)瘙癢時，可用手拍打，切忌用手抓，瘙癢部位盡量不用肥皂等清潔劑清潔。瘙癢難忍影響睡眠者，按醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜催眠藥物。7.監(jiān)測肝功能、電解質(zhì)、凝血圖等。8.鼓勵堅持治療，定期隨訪，發(fā)現(xiàn)異常征象及時就診。,,擬題問題,1.奧施康定的副作用及護(hù)理2.疼痛評分的方法3.介入治療的術(shù)后護(hù)理4.胰腺癌的健康教育,奧施康定的副作用及護(hù)理,常見不良反應(yīng)：便秘、惡心、嘔吐、頭暈、瘙癢、頭

19、痛、口干、多汗、思睡和乏力。護(hù)理：1.便秘可以用緩瀉藥可預(yù)防。2.如果出現(xiàn)惡心和嘔吐反應(yīng)，可用止吐藥治療。3.藥物持續(xù)作用1 2小時，必須做到定時服藥4.長期大劑量用藥者，突然停藥應(yīng)警惕出現(xiàn)“戒斷綜合征”。 解救用藥：納洛酮0.4mg-0.8mg，靜脈注射。必要時，間隔2-3分鐘重復(fù)給藥，或?qū)⒓{洛酮2mg溶于500ml生理鹽水或5%葡萄糖(0.004mg/ml)，靜脈滴注。,癌痛治療注意事項,須及時就診的情況1．疼痛

20、不緩解或出現(xiàn)新的疼痛。2．惡心嘔吐不能進(jìn)食持續(xù)1天。3．3天未排大便。4．嗜睡，白天難喚醒。5．神志不清及神經(jīng)精神異常。,介入術(shù)后護(hù)理,. 1.病人返室后測量血壓，持續(xù)心電監(jiān)測6小時，密切觀察心率、心律的變化。2.觀察穿刺部位有無滲血，觀察足背動脈搏動及皮膚溫度情況，若出現(xiàn)足背動脈搏動減弱或消失，或皮溫異常，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理，以免造成下肢供血不足引起壞死。3.行動脈穿刺者臥床24小時，臥床期間應(yīng)做好生活護(hù)理。

21、4.應(yīng)用造影劑的病人術(shù)后4小時排尿應(yīng)>800ml，以減少造影劑對腎臟的損害。 5. 傷口局部沙袋壓迫，動脈穿刺傷口壓迫24小時，靜脈穿刺傷口壓迫2小時，定時檢查穿刺部位傷口情況。 6.根據(jù)需要遵醫(yī)囑予抗生素預(yù)防感染。 7.記好護(hù)理記錄,新進(jìn)展：新型治療,基因治療靶向治療免疫治療熱物理治療中醫(yī)中藥治療,,分子靶向性藥物治療,Tarceva聯(lián)合健擇治療中位生存期較單藥健擇組明顯延長（6

22、.37個月vs5.91個月，P=0.034） 目前FDA已批準(zhǔn)Tarceva聯(lián)合GEM作為晚期和轉(zhuǎn)移性胰腺癌的一線治療 Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, et al: Erlotinib plus gemcitabine compared to gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer: A phase III

23、 trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (NCIC-CTG). J Clin Oncol 23:1s, 2005 (abstr 1),基因治療,miRs基因：胰腺組織的特點是存在miR一216和miR一217，缺乏miR一133a，并且發(fā)現(xiàn)有26種miRs在胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)中異常表達(dá)。這些研究結(jié)果顯示，miRs作為靶點的靶

24、向治療可開辟新的治療胰腺癌分子生物學(xué)途徑。,免疫治療,抗腫瘤免疫療法旨在誘導(dǎo)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞對胰腺癌細(xì)胞有效的反應(yīng)。胰腺癌細(xì)胞表達(dá)TAAs如Wilms腫瘤基因一1(WT1)、黏蛋白1(MUC1)、人端粒末端轉(zhuǎn)移酶逆轉(zhuǎn)錄酶(hTERT)、突變的K—ras、存活素、CEA或p53等，這些都可以作為免疫治療的靶點。免疫治療的目的在于激活T細(xì)胞識別TAAs特異抗原，尤其是胰腺癌細(xì)胞自身通過產(chǎn)生免疫抑制細(xì)胞因子(例如TGF—B、IL—l0及I

25、L一6)積極地促進(jìn)免疫抑制，并且通過表達(dá)細(xì)胞表面分子調(diào)節(jié)免疫抑制如血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、Fas配體(Fas—L)、程序死亡配體一1(PD—L1)、吲哚胺一2、環(huán)氧化酶一3。另外，胰腺癌的環(huán)境不僅由胰腺癌細(xì)胞組成，而且包含免疫抑制細(xì)胞，如癌相關(guān)成纖維細(xì)胞(CAFs)、髓樣抑制細(xì)胞(MDSCs)、癌相關(guān)的免疫抑制巨噬細(xì)胞(TAMs)¨ 。免疫抑制細(xì)胞通過各種機(jī)制抗腫瘤免疫，包括脫精氨酸、釋放活性氧和一氧化氮；最后，被胰腺癌