胰腺癌診治指南

1、胰腺癌診治指南的有關(guān)說明,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組 苗 毅,胰腺癌診治指南,1. 前 言,2. 診斷與鑒別診斷,3. 治 療,4. 診 治 流 程,前言,近20年來胰腺癌預(yù)后沒有根本的改善國內(nèi)尚無統(tǒng)一的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)“胰腺癌診治指南” －規(guī)范胰腺癌診斷和治療方式，提高胰腺癌病人的療效，便于交流和總結(jié),制定依據(jù),Medline及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBMDisc）中檢索與胰腺癌相關(guān)文獻(xiàn)按照Sa

2、ckett 循證醫(yī)學(xué)研究方法分級(jí)：A級(jí)：大型隨機(jī)試驗(yàn)；B級(jí)：小型隨機(jī)試驗(yàn)；C級(jí)：前瞻性試驗(yàn) 進(jìn)行分析和采信參考NCCN,AJCC,ESMO等胰腺癌診治指南，“Surgical Decision Making” ；“Guide for guideline”,制定過程,2004年威海會(huì)議2006年西寧會(huì)議2007年上海會(huì)議2007年9月鎮(zhèn)江會(huì)議網(wǎng)上評(píng)議、反饋、修改,胰腺癌的診斷與鑒別診斷,高危人群,年齡＞40歲，有上腹部非特異性不

3、適胰腺癌家族史＞ 60歲突發(fā)糖尿病，特別是不典型糖尿病。40％的胰腺癌患者在確診時(shí)伴有糖尿病慢性胰腺炎：慢性家族性胰腺炎和慢性鈣化性胰腺炎；,Semin Oncol. 1996;23:251-75. J Clin Gastroenterol. 1989;11:211-5.N Engl J Med. 1993;328:1433-7.,高危人群,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤亦屬癌前病變家族性腺瘤息肉病良性病變行遠(yuǎn)端胃大部切除＞20年高

4、危因素：長期吸煙、大量飲酒，接觸有害化學(xué)物質(zhì)等,J Natl Cancer Inst. 1994;86:1510-6Curr Treat Options Gastroenterol. 2003;6:349-358Lancet. 2004;363:1049-57,現(xiàn)有診斷方法的選擇,癥狀：消化不良、惡心、體重減輕、黃疸、脂肪瀉、疼痛和抑郁無創(chuàng)性檢查篩查：B超、SCT、MRCP和血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物等,Cancer 2002;94:2

5、344-2349.NIH Consens State Sci Statements. 2002;19:1-26.Radiol Clin North Am 1989;27:121-128.Am J Gastroenterol 2004;99:844-850.,腫瘤相關(guān)抗原,CA19-9>100U/ml 診斷準(zhǔn)確性大于90%。CA19-9的上升有助于胰腺癌與胰腺炎性疾病的鑒別CA19-9判斷預(yù)后及治療過程監(jiān)測:CA19-9水

6、平的持續(xù)下降與手術(shù)或化療后的胰腺癌患者的生存期有關(guān),Pancreas. 1987;2:398-403. J Clin Oncol. 1988;6:462-8. Hepatogastroenterology. 1997;44:279-83. Br J Cancer. 2000;82:1013-6.,病理診斷,術(shù)前行ERCP胰管細(xì)胞刷片或活檢超聲內(nèi)鏡（首選）或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢術(shù)中切割針(core biopsy)穿刺活檢

7、不強(qiáng)求施行手術(shù)切除前必須獲得惡性（陽性）的活檢證據(jù);但是新輔助化療前應(yīng)有組織學(xué)診斷,Gastrointest Endosc. 2003;58:690-5Am J Gastroenterol. 2004;99:844-50JOP. 2004;5:266-72.,腹腔鏡檢查,腫瘤癌診斷和分期發(fā)現(xiàn)CT遺漏的腹膜種植轉(zhuǎn)移與肝臟轉(zhuǎn)移情況（10－15％）建議勉強(qiáng)可切除的病變或預(yù)后因素較差者（CA19-9顯著升高、原發(fā)病灶大及胰體尾部癌等），

8、行腹腔鏡檢查并附加分期,Arch Surg 1990;125:230-233.,胰腺癌臨床分期,American Joint Committee on Cancer (AJCC)TNM Staging of Pancreatic Cancer (2002),,治 療,術(shù)前膽汁引流,圍手術(shù)期減黃手術(shù)存在爭議,不強(qiáng)調(diào)常規(guī)進(jìn)行術(shù)前膽汁引流但對(duì)由于營養(yǎng)不良，膿毒血癥，合并癥以及新輔助化療必須延期外科手術(shù)的病人可行內(nèi)、外引流,Arch S

9、urg. 1998;133:149-54Br J Surg. 1994;81:1195-8.Br J Surg. 1984;71:371-5Ann Surg. 1985;201:545-53.Am J Surg. 1984;148:727-31.Lancet. 1982;2:896-9.J Gastrointest Surg. 1999;3:496,Arch Surg. 1984;119:703-8. Ann Surg.

10、2001;234:47-55.,術(shù)前可切除性的評(píng)估,可以切除（頭/體/尾部）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈周圍脂肪清晰光整腸系膜上靜脈/門靜脈通暢無侵潤,NCCN Practice Guidelines in Oncology – v.1.2007,術(shù)前可切除性的評(píng)估,可能切除（頭/體部）單純的腸系膜上靜脈/門靜脈侵犯腫瘤鄰近腸系膜上動(dòng)脈腫瘤包繞胃十二指腸動(dòng)脈腫瘤單純地侵犯下腔靜脈腸系膜上靜脈閉塞，但近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)的靜脈

11、通暢結(jié)腸和結(jié)腸系膜侵犯,NCCN Practice Guidelines in Oncology – v.1.2007,術(shù)前可切除性的評(píng)估,可能切除（尾部）腎上腺，結(jié)腸或結(jié)腸系膜，或腎臟侵犯手術(shù)前胰周淋巴結(jié)活檢陽性,NCCN Practice Guidelines in Oncology – v.1.2007,術(shù)前可切除性的評(píng)估,不可切除（頭部）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括腹腔干和/或主動(dòng)脈旁）腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干的包繞腸系膜上靜

12、脈/門靜脈閉塞主動(dòng)脈、下腔靜脈的侵犯或包繞橫結(jié)腸系膜以下的腸系膜上靜脈侵犯,NCCN Practice Guidelines in Oncology – v.1.2007,術(shù)前可切除性的評(píng)估,不可切除（體部）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括腹腔干和/或主動(dòng)脈旁）腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干、肝動(dòng)脈的包繞腸系膜上靜脈/門靜脈閉塞腹主動(dòng)脈侵犯,NCCN Practice Guidelines in Oncology – v.1.2007,術(shù)前可切

13、除性的評(píng)估,不可切除（尾部）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括腹腔干和/或主動(dòng)脈旁）腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干的包繞肋骨、椎骨的侵犯,NCCN Practice Guidelines in Oncology – v.1.2007,影像學(xué)血管受侵分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),A型:腫瘤和(或)正常胰腺與鄰近血管之間有脂肪分隔 B型:腫瘤與血管之間有正常胰腺組織 C型:腫瘤與血管之間有凸面點(diǎn)狀接觸 D型:腫瘤與血管有凹面接觸,或者部分包繞 E型:腫瘤完全包繞鄰近血管,

14、但尚未造成管腔變化 F型:腫瘤阻塞血管或侵潤血管致使管腔狹窄 (A-B型為可切除型;C-D型為有可能切除;E-F型為不可切除型),根治性手術(shù)中合理的切除范圍,完全切除腫瘤避免任何肉眼可見的腫瘤殘留聯(lián)合切除受侵的腸系膜上－門靜脈和累及的鄰近臟器肉眼可見的腫瘤組織殘留，應(yīng)視為姑息性切除伴有腹膜后淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移是全身疾病的標(biāo)志,胰頭癌切除術(shù)①清除下腔靜脈和腹主動(dòng)脈之間的淋巴、結(jié)締組織②清除肝門部軟組織③門靜脈左側(cè)斷胰頸④

15、切除胰鉤⑤腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)軟組織、十二指腸系膜一并切除⑥局部侵犯門靜脈，保證切緣陰性的情況下，將門靜脈切除一段，進(jìn)行血管重建,胰體尾癌切除術(shù)切除胰體尾（約占80％左右的胰腺）、脾臟、腹腔動(dòng)脈周圍和腸系膜根部的淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈前的淋巴、結(jié)締組織,廣泛的腹膜后淋巴結(jié)清掃作為胰十二指腸切除術(shù)一部分仍然存在爭議目前沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除附加廣泛的腹膜后淋巴結(jié)清掃能夠改善生存期區(qū)域性淋巴結(jié)清掃不作為胰十二指腸切除術(shù)

16、的常規(guī)部分,Ann Surg. 1988;208:215-20.Cancer. 1989 ;64:1132-7.World J Surg. 2000;24:595-602.Ann Surg. 1998;228:508-17.Ann Surg. 1999;229:613-24.,聯(lián)合靜脈切除的胰十二指腸切除術(shù)較姑息 治療生存期延長能夠獲得陰性切緣效果的病例，可有選擇的進(jìn)行聯(lián)合靜脈切除血管重建：自身、外源性血管,Ann Sur

17、g. 1996;223:154-62.Br J Surg. 1998;85:611-7.Hepatogastroenterology. 1999;46:492-7.Surgery. 2001;129:158-63.J Gastrointest Surg. 2004;8:935-50.,腸系膜上－門靜脈切除和重建,姑息性治療方法的選擇,姑息性胰十二指腸切除術(shù)（肉眼下腫瘤切除干凈，鏡下切緣陽性）術(shù)后一年存活率高于姑息性雙旁路手術(shù)，

18、圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率并未增加，僅住院時(shí)間有所增加姑息性手術(shù)切除相對(duì)安全，但目前沒有足夠的證據(jù)表明應(yīng)常規(guī)使用,姑息性治療方法的選擇,膽管空腸吻合解除膽道梗阻，可附加胃空腸吻合，解除或預(yù)防十二指腸梗阻膽腸、胃腸吻合的同時(shí)，附加胰管空腸吻合，解決胰管高壓造成的疼痛，胰腺外分泌功能不足的狀況,姑息性治療方法的選擇,內(nèi)鏡放置膽道內(nèi)支架，胰管內(nèi)支架和腸道內(nèi)支架腹腔鏡膽腸吻合、胃腸吻合,化療和放療術(shù)前及術(shù)后化療、放療存在爭議與5-FU相比

19、，吉西他濱在提高生存質(zhì)量方面略顯優(yōu)勢分子靶向藥物的療效正在評(píng)估中放療：術(shù)前放療、術(shù)中放療、適形調(diào)強(qiáng)放療、放射性核素內(nèi)照射治療和放化療,綜合治療,J Clin Oncol 2007;25:1960-1966.JAMA 2007;297:267-277.Cancer 1981;48:1705-1710.N Engl J Med 2004;350:1200-1210.Ann Surg 1999;230:776-784.,綜合治療,