胰腺癌護(hù)理

1、,,蘋果“教父”史蒂夫·喬布斯,沈殿霞,第四節(jié) 胰腺癌病人護(hù)理,,,,內(nèi)分泌：胰島素、胰高血糖素等胰腺 外分泌：胰淀粉酶、胰蛋白 酶、胰脂肪酶等各種消化酶 （750-1500ml/d）,,,,,胰腺癌高危人群,(1)年齡大于40歲，有上腹部非特異性不適；(2)有胰腺癌家族

2、史；(3)突發(fā)糖尿病，特別是不典型糖尿病，年齡在60歲以上，缺乏家族史，無肥胖，很快形成胰島素抵抗者。40％的胰腺癌病人在確診時伴有糖尿?。?(4)慢性胰腺炎病人，目前認(rèn)為慢性胰腺炎在小部分病人中是一個重要的癌前病變，特別是慢性家族性胰腺炎和慢性鈣化性胰腺炎；(5)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤亦屬癌前病變；(6)患有家族性腺瘤息肉病者；(7)良性病變行遠(yuǎn)端胃大部切除者，特別是術(shù)后20年以上的人群；(8)胰腺癌的高危因素有長期吸煙、大量飲

3、酒，以及長期接觸有害化學(xué)物質(zhì)等,病理,病理類型：導(dǎo)管細(xì)胞腺癌多見胰腺癌多發(fā)于胰腺頭部，其次為體尾部，全胰癌較少見。轉(zhuǎn)移途徑：主要為淋巴轉(zhuǎn)移和局部浸潤，也可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺及椎骨等處。,,,【護(hù)理評估】,（一）健康史,（二）身體狀況1．上腹飽脹不適和上腹痛　是最常見的首發(fā)癥狀。病人出現(xiàn)上腹飽脹不適或上腹痛，并向肩背部放射。胰體、尾部癌出現(xiàn)腹痛癥狀往往已屬晚期。晚期病人呈持續(xù)性腹痛，并出現(xiàn)腰背痛，腹痛多劇烈，影響睡眠和飲食。 胰

4、體部癌以腹痛為主要癥狀,2．消化道癥狀　早期上腹飽脹、食欲不振、消化不良，可出現(xiàn)腹瀉。腹瀉后上腹飽脹不適并不消失。后期無食欲，并出現(xiàn)惡心、嘔吐、嘔血或黑便，常系腫瘤壓迫或浸潤胃和十二指腸所致。,,3．黃疸　是胰頭癌最主要癥狀和體征胰頭癌造成梗阻性黃疸（因其接近膽總管，使之浸潤或受壓迫）一般呈進(jìn)行性加重，尿呈紅茶色，大便呈陶土色，出現(xiàn)皮膚瘙癢。肝和膽囊因膽汁淤積而腫大，膽囊常可觸及。,,,4．腹部腫塊　屬晚期體征。腫塊位于上腹部，形態(tài)不

5、規(guī)則，大小不一，質(zhì)硬、固定，可伴有壓痛。,5．消瘦和乏力　病人在短時期內(nèi)即可出現(xiàn)明顯的消瘦和乏力，同時可伴有貧血、低蛋白血癥及營養(yǎng)不良癥狀。,（三）心理-社會狀況病人常有疼痛，特別在夜間為重，嚴(yán)重影響病人的睡眠，易產(chǎn)生焦慮、悲觀等情緒；很難接受診斷，常會出現(xiàn)否認(rèn)、畏懼或憤怒情緒，甚至拒絕接受治療。,（四）輔助檢查1．實驗室檢查　可有血清堿性磷酸酶增高；血清膽紅素（直接膽紅素）進(jìn)行性增高。免疫學(xué)檢查可有癌胚抗原及胰胚抗原增高。2．

6、B超（首選檢查）胰腺有增大腫塊，膽管、胰管擴張，膽囊腫大等，可檢出直徑在2cm以上的癌腫。,3．CT：是檢查胰腺疾病的可靠方法，能較清晰地顯示胰腺的形態(tài)、腫瘤的位置、腫瘤與鄰近血管的關(guān)系，以及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。4．磁共振膽胰管成像（MRCP）：能顯示胰、膽管梗阻的部位和胰膽管擴張的程度。5．ERCP：可了解十二指腸乳頭部及胰管、膽管情況，了解阻塞部位和性質(zhì)。,,,（五）處理原則,手術(shù)治療為首選。胰頭癌的根治性手術(shù)為胰頭十二指腸

7、切除術(shù)（Wipple手術(shù)），切除范圍包括胰頭、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管。晚期病人無法行根治性手術(shù)時，可行姑息性手術(shù)，對黃疸者行膽-腸內(nèi)引流術(shù)，也可經(jīng)內(nèi)鏡下放置支架以解除黃疸。,,,對同時伴有十二指腸梗阻者，同時施行胃-空腸吻合術(shù)。還可進(jìn)行化療和放療。胰腺癌多數(shù)病人在發(fā)現(xiàn)時病程已屬晚期，手術(shù)切除率低，預(yù)后差。,,,病例討論,病人，女性，56歲，上腹部痛和飽脹不適2個月，伴消瘦。近5天出現(xiàn)全身皮膚發(fā)黃，皮膚瘙癢，病后自覺食

8、欲減退，惡心，食后消化不良，1.考慮最可能的是? 2.針對上述的癥狀寫出相關(guān)的護(hù)理診斷及護(hù)理措施?,【護(hù)理診斷/問題】,1.急性疼痛　與癌腫侵犯周圍組織、臟器等有關(guān)。2.焦慮　與胰腺癌預(yù)后惡劣有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量　與食欲下降、腫瘤消耗等有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥 術(shù)后出血、胰瘺、膽瘺、繼發(fā)性糖尿病、切口感染等。,【護(hù)理措施】,（一）一般護(hù)理1．營養(yǎng)支持　術(shù)前給予病人高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時采取腸外營

9、養(yǎng)支持。術(shù)后給予靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；根據(jù)需要適當(dāng)補給全血、血漿或清蛋白等。,2．對癥護(hù)理　黃疸致皮膚瘙癢者，可用止癢藥物涂抹，避免指甲抓傷皮膚。疼痛者給予有效止痛護(hù)理。3．其他　手術(shù)前安置胃管，做好其他常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備的護(hù)理。,（二）病情觀察術(shù)后密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓2~3天，監(jiān)測尿量、血常規(guī)、肝腎功能，注意意識和黃疸的變化，注意監(jiān)測血糖、尿糖和酮體變化。,（三）治療配合1．積極采取保肝措施　至少在術(shù)前1周執(zhí)

10、行保肝治療措施，手術(shù)前要使凝血酶原時間正常。注意補充維生素K。2．控制糖尿病　部分胰腺癌病人手術(shù)前合并糖尿病。遵醫(yī)囑用胰島素控制血糖在7.2~8.9mmol/L，尿糖為（－）~（＋），無酮癥酸中毒時考慮安排手術(shù)。,,正?？崭寡牵?.89-6.11mmol/L >7.22mmol/L 高血糖 <3.89mmol/L

11、低血糖3．預(yù)防感染　遵醫(yī)囑手術(shù)前1天開始使用抗生素。有經(jīng)皮肝穿刺膽管引流( PTC)者，手術(shù)前2~3日即要用藥。必要時手術(shù)前3天口服腸道抗生素，手術(shù)前1天清潔灌腸。術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。,4．做好引流護(hù)理　了解各種引流管的部位和作用，如胃腸減壓管、膽道引流管、胰管引流管、腹腔引流管等。注意妥善固定，觀察與記錄各種引流管每日引流量和引流液的色澤、形狀，警惕膽瘺和胰瘺的發(fā)生。腹腔引流管一般放置5~7天，胃腸減壓管一般留至胃腸

12、蠕動恢復(fù)，膽管引流管約需2周左右；胰管引流在2~3周后可拔除。,5．并發(fā)癥的觀察與護(hù)理　術(shù)后可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥發(fā)生，如消化道出血、腹腔內(nèi)出血、胰瘺、膽瘺、繼發(fā)性糖尿病、切口感染等，注意做好觀察和護(hù)理。,,（四）心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)多與病人溝通，了解病人真實感受，有針對性地做好心理護(hù)理，使病人能配合治療和護(hù)理，取得最好效果。,（五）健康指導(dǎo)40歲以上病人，出現(xiàn)持續(xù)性上腹痛、悶脹、食欲減退、消瘦，應(yīng)及時到醫(yī)院就診；病人出院后如出現(xiàn)消化不良、

13、腹瀉等，多是由于胰腺切除后，剩余胰腺功能不足，適當(dāng)應(yīng)用胰酶可減輕癥狀；出院后按時復(fù)診。,胰腺癌的預(yù)防,1、由于吸煙是胰腺癌的主要危險因素，所以提倡戒煙和不吸煙。2、養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，少吃高脂肪、高熱量、熏烤煎炸食品及腌制食品，適當(dāng)多吃些粗糧、蔬菜和水果，忌暴飲暴食、過量飲酒。3、堅持體育鍛煉。4、積極治療糖尿病、急慢性胰腺炎和膽道疾病等。5、提倡定期全身健康體檢。,病例討論,病人，女性，56歲，上腹部痛和飽脹不適2個月，伴消瘦

14、。近5天出現(xiàn)全身皮膚發(fā)黃，皮膚瘙癢，病后自覺食欲減退，惡心，食后消化不良，考慮最可能的是（ ）A.總膽管結(jié)石B.胰頭癌C.急性肝炎D.膽道蛔蟲E.肝癌,B,,某男,67歲,有長期吸煙史,現(xiàn)目前有進(jìn)行性無痛性黃疸1月余，近期明顯消瘦,上腹部CT檢查,顯示:胰頭部占位性包塊,PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽管造影)顯示膽總管下段狹窄,1.應(yīng)考慮為:A.總膽管結(jié)石B.胰頭癌C.急性肝炎D.膽道蛔蟲E.肝癌,B,,2.胰腺癌最常

15、見的首發(fā)癥狀是( )A.上腹部痛和上腹部飽脹不適B.黃疸C.消化道癥狀D.消瘦和乏力E.發(fā)熱,A,,3.胰頭癌的典型表現(xiàn)是( )A.腹部絞痛B.腹部脹痛C.嘔血D.進(jìn)行性黃疸E.便血,D,,4.為排除此病,應(yīng)做首選哪項檢查方法?A.B超B.CTC.心電圖D.胸片E.血尿淀粉酶,A,,5.為進(jìn)一步明確診斷,應(yīng)選擇什么檢查方法? A.B超B.CTC.心電圖D.胸片E.血尿淀粉酶,B,,

16、6.患者最主要的治療手段是?A.胰頭癌根治術(shù)B.化學(xué)治療C.放射治療D.免疫治療E.中藥治療,A,,7.此患者黃疸明顯術(shù)前應(yīng)補充? A.維生素A B.維生素B C.維生素K D.維生素C E.維生素D,C,,8.術(shù)后1周引流管周邊流出清亮液體應(yīng)考慮發(fā)生了什么情況? A.膽道感染 B.腸瘺 C.內(nèi)出血 D