章胰腺疾病

1、第四十六章　胰腺疾病,第一節(jié)　解剖生理概要解剖結(jié)構(gòu)：頭、頸、體、尾胰管、膽管共同通道：胰腺和膽道疾病互相關(guān)聯(lián)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。功能：外分泌750-1500ml/日消化酶、水、碳酸氫鹽內(nèi)分泌：胰島B細(xì)胞（胰島素）、A細(xì)胞（胰高糖素）G細(xì)胞（胃泌素）、D1細(xì)胞（VIP）,,,,,第二節(jié)　胰腺炎,一、急性胰腺炎　　急性胰腺炎是最常見的急腹癥之一。,病因,１．膽道疾?。何覈畛Ｒ姡玻^量飲酒３．十二指腸液返流４．高脂血癥

2、、５．高鈣血癥：甲旁亢６．創(chuàng)傷７．胰腺血循環(huán)障礙 8 . 妊娠 9 . 藥物10. 內(nèi)分泌11 . 遺傳12.特發(fā)性胰腺炎,發(fā)病機(jī)制和病理生理皂化斑病理１．急性水腫性胰腺炎２．急性出血壞死性胰腺炎,臨床表現(xiàn),１．腹痛２．惡心、嘔吐３．腹脹４．腹膜炎體征５．其他：高熱(膽管炎、胰腺壞死）。黃疸(膽源性胰腺炎)。休克急性肺損害胰性腦病Grey-TurnerCullen,診斷,１．實(shí)驗(yàn)室檢查

3、(1)胰酶測定：血清淀粉酶：發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)尿淀粉酶：升高稍遲但持續(xù)時(shí)間長。淀粉酶愈高診斷正確率愈大。淀粉酶值升高幅度與病變程度不成正比。（2）其他項(xiàng)目包括白細(xì)胞增高、高血糖，肝功能異常。2.放射影像學(xué)B超CT,３．臨床分型,輕型急性胰腺炎：水腫性胰腺炎重癥急性胰腺炎：出血壞死性胰腺炎體征：腹膜炎范圍大，擴(kuò)及全腹，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，可有黃疸，意識模糊或譫妄，腹水呈血性或膿性，可有胃出血、休克。血

4、性腹水實(shí)驗(yàn)室檢查休克、MODS,急性胰腺炎的局部并發(fā)癥,胰腺及胰周組織壞死胰腺及胰周膿腫急性胰腺假性囊腫胃腸道瘺,治療,１．非手術(shù)治療　　輕型胰腺炎及尚無感染者均應(yīng)采用非手術(shù)治療。2 . 手術(shù)治療,１．非手術(shù)治療(1)禁食、鼻胃管減壓(2)補(bǔ)充體液，防止休克(3)解痙止痛(4)抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑：胃腸減壓、H2受體阻滯劑、生長抑素。(5)營養(yǎng)支持(6)抗生素應(yīng)用(7)中藥治療(8)腹腔滲出

5、液的處理：腹腔灌洗,２．手術(shù)治療,急性胰腺炎的手術(shù)指征包括：①診斷不確定。②繼發(fā)性胰腺感染。③合并膽道疾病。④雖經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化。⑤后期：急性胰腺假性囊腫、胃腸道瘺,二、慢性胰腺炎,病因又稱慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎。病理胰腺縮小變硬表面呈結(jié)節(jié)樣胰管狹窄、節(jié)段性擴(kuò)張、囊腫形成。,臨床表現(xiàn)四聯(lián)征：腹痛、消瘦、糖尿病、脂肪瀉診斷典型的臨床表現(xiàn)糞便檢查：脂肪滴胰腺功能檢查：低下B超CT掃描具有診斷價(jià)值

6、ERCP可見胰管擴(kuò)張,治療,１．非手術(shù)療法：①鎮(zhèn)痛②飲食療法：戒酒③糖尿病者，飲食控制④營養(yǎng)支持,2 . 手術(shù)：(1)壺腹部處理(2)胰管引流(3)胰腺切除術(shù),第三節(jié)　胰腺囊腫,(一)胰腺假性囊腫治療：囊腫形成的早期(<6周)，其壁較薄或較小，一般不做手術(shù)治療。常用手術(shù)方法：①內(nèi)引流術(shù)②外引流術(shù)③胰體尾切除術(shù),（二）先天性胰腺囊腫,根據(jù)病變部位和范圍選擇手術(shù)治療。,第四節(jié)　胰腺癌和壺腹周圍癌,一、胰腺癌男

7、＞女90%病人診斷后1年內(nèi)死亡胰頭癌,診斷,１．臨床表現(xiàn)：腹痛、黃疸和消瘦。(1)上腹痛和上腹飽脹不適。(2)黃疸：進(jìn)行性加重（最主要的癥狀）。(3)消瘦和乏力(4)消化道癥狀(5)其他,２．實(shí)驗(yàn)室檢查,免疫學(xué)檢查CEA、胰胚抗原(POA)、胰腺癌特異抗原(PaA)、CA19-9３．影像學(xué)檢查,B超CT內(nèi)鏡超聲ERCPMRI選擇性動(dòng)脈造影,３．影像學(xué)檢查,B超CT內(nèi)鏡超聲ERCP、PTCMRI、MRC

8、P胃腸鋇餐造影：十二指腸曲擴(kuò)大、反3字選擇性動(dòng)脈造影,治療,治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早手術(shù)。①Whipple：胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。②保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)。③姑息性手術(shù)④輔助治療,,,二、壺腹周圍癌,壺腹周圍癌是指膽總管末段、壺腹部及十二指腸乳頭附近的癌腫，主要包括壺腹癌、十二指腸癌和膽總管下段癌三種。,病理診斷：壺腹周圍癌與胰頭癌的臨床表現(xiàn)很相似，難于鑒別。壺腹癌：黃疸出現(xiàn)早、波動(dòng)性、便潛血陽性、ERCP可見十

9、二指腸乳頭隆出的菜花樣腫物。十二指腸癌：黃疸出現(xiàn)晚、便潛血陽性、貧血、十二指腸鏡檢。膽總管下段癌：黃疸進(jìn)行性加重、ERCP、MRCP,治療,行胰十二指腸切除術(shù)或PPPD，遠(yuǎn)期效果較好，５年生存率可達(dá)40%-60%。,第五節(jié)　胰腺內(nèi)分泌瘤,一、胰島素瘤１．概述來源于B細(xì)胞最常見男：女=2：1,2.臨床癥狀：Whipple三聯(lián)癥。①禁食后發(fā)生低血糖癥狀②血糖水平低于2.8mmol/L③給予口服或靜脈注射葡萄糖后癥狀緩解。

10、,3．實(shí)驗(yàn)室檢查,①反復(fù)測定空腹血糖可低至2.2mmol/L以下。②葡萄糖耐量試驗(yàn)可呈低平曲線③禁食后發(fā)生的癥狀性低血糖常伴有血清胰島素水平升高>25μU/ml④病人經(jīng)一夜禁食胰島素(μU)/血糖（mg/dl)比值(胰島素釋放指數(shù))大于0.4。,4．影像學(xué)檢查,術(shù)前定位診斷包括B超，增強(qiáng)CT掃描，MRI及腹腔動(dòng)脈造影等?！　〗?jīng)皮經(jīng)肝門靜脈插管(PTPC)分段取脾靜脈血測定胰島素水平進(jìn)行腫瘤定位診斷，準(zhǔn)確率可達(dá)90%。,治療

11、,胰島素瘤一經(jīng)確診應(yīng)行手術(shù)切除腫瘤。,二、胃泌素瘤,胃泌素瘤，又稱卓－艾氏綜合征，來源于G細(xì)胞。診斷１．臨床表現(xiàn)消化道潰瘍的癥狀和腹瀉潰瘍病術(shù)后復(fù)發(fā)多發(fā)潰瘍遠(yuǎn)端十二指腸潰瘍近段空腸潰瘍多發(fā)內(nèi)分泌瘤家族史,２．實(shí)驗(yàn)室檢查空腹血清胃泌素超過1000pg/ml可確定診斷。大多數(shù)病人血清胃泌素為200-1000pg/ml。３．定位診斷術(shù)前用內(nèi)鏡超聲可發(fā)現(xiàn)十二指腸粘膜下腫瘤。,治療,原則：控制胃酸的高分泌