如何匯報(bào)病情

1、如何匯報(bào)病情,,,護(hù)士在有限的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行全面交接, 是保證護(hù)理工作連續(xù)性的重要環(huán)節(jié)。一般應(yīng)用口頭交接, 但易造成交接漏項(xiàng)和信息傳遞不清如何使病情匯報(bào)更具真實(shí)性與客觀性，既突出重點(diǎn), 又有條不紊......,如何觀察病情,病情觀察是臨床工作的重要基本功病情變化的及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可給診斷提供有力依據(jù)；為搶救生命贏得時(shí)機(jī)。,病情觀察時(shí)護(hù)士的素質(zhì)要求,高度的責(zé)任心廣博扎實(shí)的理論知識(shí)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)敏銳的觀察能力,病情觀察方法,通過(guò)望觸叩聽(tīng)來(lái)

2、觀察，這也是最基本的觀察方法。結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察經(jīng)常巡視病房主動(dòng)觀察重點(diǎn)對(duì)象重點(diǎn)觀察聽(tīng)：帶著問(wèn)題去觀察病情，留意多一些，問(wèn)題多一些問(wèn)：帶著問(wèn)題去巡視視觸：帶著責(zé)任心去觀察病人,病情觀察方法,通過(guò)儀器設(shè)備等輔助工具觀察：如監(jiān)護(hù)儀血糖儀通過(guò)交接班、閱讀病例、各種檢驗(yàn)報(bào)告、會(huì)診記錄、手術(shù)記錄等獲取有關(guān)病情變化的信息。通過(guò)與患者及家屬交流溝通等全面了解病情發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)及心理變化。,觀察內(nèi)容,生命體征意識(shí)狀態(tài)瞳孔一般情

3、況治療后反應(yīng)的觀察心理反應(yīng),培養(yǎng)護(hù)士觀察病情的技巧,五勤：勤巡視、勤視察、勤詢問(wèn)、勤思考、勤記錄、普通觀察與重點(diǎn)觀察有機(jī)結(jié)合指導(dǎo)護(hù)士學(xué)會(huì)眼觀六路、耳聽(tīng)八方重點(diǎn)時(shí)間重點(diǎn)觀察觀察后及時(shí)記錄,夜間護(hù)理觀察要點(diǎn),提高警覺(jué)性：提高判斷和處理能力：聽(tīng)聲音、看體位、查呼吸注意病情變化或好轉(zhuǎn)，并做出量或質(zhì)的比較例：心衰患者從半臥位到平臥位，說(shuō)明什么？注意有無(wú)新的病情變化，并判斷其危重度重點(diǎn)病人重點(diǎn)觀察：新病人、診斷不明者、危重病

4、人、術(shù)后病人、心血管疾患者......,如何匯報(bào)病情--SBAR 交流模式,目的：醫(yī)護(hù)人員之間準(zhǔn)確、快速地傳遞患者信息，減少錯(cuò)誤的發(fā)生。是醫(yī)護(hù)人員之間關(guān)于患者病情交流一種標(biāo)準(zhǔn)的信息傳遞方式確保傳遞的信息完整和準(zhǔn)確使交流簡(jiǎn)單且具針對(duì)性,SBAR 交流模式,SBAR 交流模式是4個(gè)單詞首字母縮寫(xiě)而成S- Situation 患者狀態(tài)B-Background 背景A- Assessment 評(píng)估 R-Recom

5、mendation 建議,S- Situation 患者狀態(tài),發(fā)生了什么？準(zhǔn)確地描述問(wèn)題。“我是**號(hào)樓**病區(qū)的 **向您匯報(bào)*床患者**的病情他發(fā)生了 。我剛回顧過(guò)患者的信息，其中發(fā)生變化的是 。在聯(lián)系醫(yī)生前獲得以下患者信息：姓名、住院號(hào)、年齡、診斷、現(xiàn)用藥、過(guò)敏史、生命體征、化驗(yàn)結(jié)果、緊急情況、主管醫(yī)生,B-Backgrou

6、nd 背景,與患者病情變化相關(guān)的信息1、神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)狀態(tài)、鎮(zhèn)靜評(píng)分、瞳孔、顱內(nèi)壓2、循環(huán)系統(tǒng)：血壓、心率、心律、胸痛、體溫、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、可見(jiàn)出血或潛在出血、靜脈通路3、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率SPO2、氧合指數(shù)、呼吸音,B-Background 背景,4、胃腸系統(tǒng)：惡心與嘔吐、引流量、營(yíng)養(yǎng)狀況、高殘留量、腹部癥狀和體征（如腹痛、反跳痛等）、腹內(nèi)壓等5、泌尿系統(tǒng)：出入量、尿量、液體平衡6、化驗(yàn)：最近的化驗(yàn)、最近一次培養(yǎng)結(jié)果、

7、血糖值7、藥物：正在輸入的液體和滴速、血管活性藥物劑量有增加、給藥錯(cuò)誤,A- Assessment 評(píng)估,綜合你的判斷，指出患者存在的問(wèn)題是普通的、嚴(yán)重的或是致命的。我考慮此患者的問(wèn)題是 。此問(wèn)題與神經(jīng)/循環(huán)/呼吸/胃腸/泌尿系統(tǒng)有關(guān)。我還不清楚此患者的問(wèn)題在哪里，但他的情況正在變?cè)?，我們需要采取一些措施?R-Recommendation 建議,我建議你能：將患者轉(zhuǎn)到ICU/立

8、刻來(lái)看患者/立刻與家屬溝通病情/指派低年資醫(yī)生來(lái)看患者/向上一級(jí)醫(yī)生匯報(bào)。你希望我立刻做哪些化驗(yàn)或檢查？你希望我多久測(cè)量一次患者的生命體征？你認(rèn)為此狀況可能會(huì)持續(xù)多久？你希望什么情況下我再聯(lián)系你？如果有緊急的醫(yī)囑下達(dá)，須ReadBack后執(zhí)行，并詢問(wèn)：在你到達(dá)前你還希望我做什么？,以某病例為例匯報(bào)病情,先匯報(bào)S 部分: 您好, 我是某病區(qū)的值班護(hù)士**, 本病區(qū)某床某患者血壓為88/ 45 mmH g、脈搏120 次/ min、呼

9、吸26 次/ min; 再匯報(bào)B 部分: 患者某月某日入院, 今天小腸部分切除術(shù)后2 d, 入院以來(lái)生命體征平穩(wěn), 基礎(chǔ)血壓135/ 70 mmHg, 以往沒(méi)有類似病史; 接著是A 部分: 腹部切口敷料干潔, 腹軟, 1 根腹腔引流管, 引出淡血性液體, 目前3 L/ min 鼻導(dǎo)管吸氧后脈搏氧飽和度( SpO2 ) 由93%上升到98% , 肢端偏冷, 過(guò)去3 h 內(nèi)尿量分別為35 ml、2 0 ml、10 ml, 已開(kāi)通雙路靜脈