責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)

1、責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào),,一、培訓(xùn)目的,1.規(guī)范并統(tǒng)一“病情匯報(bào)”的模式及流程；2.使實(shí)習(xí)護(hù)士能夠熟悉匯報(bào)的方法和內(nèi)容。,二、匯報(bào)總體要求,1.時(shí)間：15-20分鐘2.人員：檢查老師1-2人，責(zé)任護(hù)士1人3.環(huán)境：安靜、光線充足4.場(chǎng)地：相對(duì)獨(dú)立，避免打擾5.用物：醫(yī)療病歷、護(hù)理記錄6.儀容儀表：站姿、目光自然、語(yǔ)言流暢，著裝按護(hù)理部要求,三、責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)的程序,1.病人的一般資料。2.醫(yī)學(xué)診斷（主要診斷、第一診斷）。3.

2、主要病情。4.陽(yáng)性體征及陽(yáng)性輔助檢查指標(biāo)。5.治療措施：主要用藥和目的、手術(shù)名稱和日期。6.護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施、病情變化的觀察要點(diǎn)。7.危險(xiǎn)性較大的并發(fā)癥的預(yù)防措施。8.有針對(duì)性的健康指導(dǎo)。,四、病例報(bào)告的內(nèi)容,1、病人的一般資料：包括病人的床號(hào)、姓名、年齡、入院時(shí)間、診斷、護(hù)理級(jí)別、主管醫(yī)師。 2、在介紹病人的醫(yī)學(xué)診斷時(shí)，應(yīng)介紹病人的主要的診斷、第一診斷，外科手術(shù)者的有具體的術(shù)式，可根據(jù)護(hù)理的需要界定是否全部報(bào)告。,,3、

3、主要病情：包括住院原因及身體情況、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動(dòng)情況、心理狀況等。 分三部分回答，入院時(shí)患者的病情——住院期間患者的病情變化觀察重點(diǎn)——目前患者的病情。,,4、主要輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果：包括入院時(shí)、住院期間和目前的。 對(duì)于病人的陽(yáng)性體征介紹，包括生命體征、機(jī)體的改變、化驗(yàn)室的改變、影像的改變以及正在接受的治療及應(yīng)用的儀器。,,5、治療措施：包括主要用藥和用藥目的、手術(shù)名稱和日期。

4、 主要用藥和用藥目的分三部分回答，入院時(shí)患者主要用藥和用藥目的——住院期間患者的主要用藥和用藥目的——目前患者的主要用藥和用藥目的。,,6、主要護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：包括病情變化的觀察重點(diǎn)、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、健康指導(dǎo)等，以及護(hù)理措施的實(shí)施效果。,五、匯報(bào)內(nèi)容舉例,1、患者的一般情況： 1床，姓名丁一，女，70歲，診斷：高鉀血癥糖尿病腎病、慢性腎功能不全、心源性休克、腎性貧血、代謝性酸中毒、呼吸道感染，主管醫(yī)生χ

5、χχ。 2、 入院時(shí)患者的病情：患者以口干多飲18年，胸悶頭暈1天為主訴于2017年11月1日急診輪椅入院，體溫36.0°C，呼吸22次/分，血壓89/54mmHg。患者神志清楚，慢性病容，貧血外觀，四肢末梢冰冷，自動(dòng)體位。訴口干，多飲、胸悶、頭暈、咳嗽、咳少許黏黃痰，發(fā)病以來(lái)，,,精神睡眠正常，食欲欠佳，大便正常，小便量減少，既往有2型糖尿，雙眼白內(nèi)障行雙眼人工晶體植入術(shù)。入院后急查生化匯報(bào)，尿素氮χχ，肌酐χ

6、χ，急查末梢血糖χχ，按醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，病重通知，流質(zhì)飲食，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，測(cè)血壓、脈搏每小時(shí)1次，記尿量，雙鼻塞氧氣吸入3L/min并給予糾正酸中毒、降糖、降鉀、升壓、抗血小板凝集、抗感染、保肝治療后，患者病,,情穩(wěn)定于χ月χ日，停病重通知，改測(cè)脈搏每天2次。3、住院期間患者的病情變化：患者于χ月χ日χ點(diǎn)，心電監(jiān)護(hù)示血氧飽和度降至χΧ，脈搏χ χ，血壓χ χ，訴頭暈，報(bào)告醫(yī)生，急查末梢血糖示χ χ，并請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診，急查血?dú)夥治觯?/p>

7、示二氧化碳分壓χ χ，氧分壓χ χ，按醫(yī)囑給予病重通知，面罩給予χ χ，氨茶堿改善氣道通氣，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，調(diào)節(jié)氧流量。,,4、目前患者的病情：患者神志清楚，貧血外觀，自動(dòng)體位，訴稍感胸悶，偶有咳嗽，血氧飽和度在χ χ之間，血壓平穩(wěn)，1周來(lái)24尿量波動(dòng)于χ χ，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，偶有房顫出現(xiàn)， χ χ月χ χ日復(fù)查生化匯報(bào)示：χ χ正常，尿酸χ χ，血紅蛋白χ χ， χ月 χ日復(fù)查末梢血糖為χ χ。目前的藥物治療：谷胱甘肽保

8、肝，前列腺素E1護(hù)腎，環(huán)磷腺苷葡甲胺營(yíng)養(yǎng)心肌，口服雙歧桿菌活菌制劑調(diào),,節(jié)腸道菌群，阿司匹林抗血小板凝集，單硝酸異山梨酯擴(kuò)冠，復(fù)方甘草劑止咳化痰，氨溴索霧化吸入化痰，混合重組人胰島素皮下注射降糖。5、護(hù)理措施:A、經(jīng)常與患者交談，消除患者焦慮恐懼的心里，情緒穩(wěn)定，積極配合醫(yī)生治療。B、密切觀察患者病情變化，如體溫、脈搏、血壓、血氧飽和度。C、患者皮膚瘙癢，協(xié)助家屬用溫水擦身，勤更換,,衣物，經(jīng)常修剪指甲，防止抓破皮膚。D、患者絕對(duì)臥床